Контрольные вопросы

1. Гипертензивная болезнь, определение. Понятие о симптома- тических гипертензиях.

2. Этиологические факторы и патогенетические механизмы гипертензивной болезни.

3. Клинико-морфологическая характеристика "субклинического" те­че­ния доброкачественной гипертензивной болезни.

4. Клинико-морфологическая характеристика стадии стойкого повы­ше­ния артериального давления при доброкачественной гипертензивной болезни. Причины смерти больных.

5. Причины возникновения геморрагического инсульта у больных гипер­то­нической болезнью, локализация изменений. Прединсультное состо­яние.

6. Клинико-морфологическая характеристика злокачественного ва­ри­анта течения гипертонической болезни.

7. Принципы формулирования диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти при гипертонической болезни.

4. Кардиомиопатии

Кардиомиопатии (от греч. kardia-сердце, myos-мышца, pathos-болезнь) - группа заболеваний, характеризующихся первичными дистрофиче­ски­ми изменениями миокарда.

Среди клинических проявлений кардиомиопатий (болевой синдром подобный грудной жабе, но практически не купирующийся нитроглицерином) доминирующее положение занимает недостаточность сократи­тельной функции миокарда в связи с дистрофическими изменениями в нем, ведущая к формированию хронической недостаточности кровообращения, веноз­ному застою в органах прежде всего большого круга кровообращения (мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки, отеки, накопление транссудата в полостях тела).

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Первичные (идиопатические) кардиомиопатии:

- гипертрофическая (констриктивная);

- дилатационная (конгестивная);

- рестриктивная (эндомиокардиальный фиброз);

2. Вторичные кардиомиопатии:

- интоксикационные (алкоголь, этиленгликоль, соли тяжелых метал­лов, уремия и др.);

- инфекционные (вирусные инфекции, тифы, трипаносомоз, трихи­неллез и др.);

- обменные (нарушения обмена: наследственные - гликогеноз, кардиопа­тический амилоидоз; приобретенные - подагра, гиперпаратиреоз, авитаминоз и др.);

- при болезнях органов пищеварения (синдром нарушенного всасы­вания, цирроз печени, панкреатит и др.).

Констриктивная кардиомиопатия имеет наследственный характер и может проявляться в виде двух разновидностей: идиопатической гипертрофии миокарда (диффузная кардиомипатия) и идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (локальная кардиомиопатия).

При диффузной гипертрофии миокарда выявляется утолщение стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Полости сердца не расширены или уменьшены. Локальная гипертрофия преимущественно верх­них отделов стенок левого желудочка ведет к субаортальному сужению полости левого желудочка сердца. В последнем случае клинические проявлениия могут симулировать стеноз устья аорты появлением систолического шума. При дилатационной кардиомиопатии сердце увеличивается в массе и размерах, в основном, за счет левого желудочка, приобретает шаровидную форму, полости его расширяются. В результате недостаточной сократительной функции сердца, застоя крови в полостях его могут образовываться тромбы. Кусочки тромба часто отрываются, вызывая тромбоэмболические осложнения (напри­мер: инфаркт головного мозга, гангрену конечности).

Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется главным образом нару­ше­нием процесса наполнения желудочков в результате утолщения эндо­карда до 3-5 см. Некоторые авторы рассматривают данную патологию как исход эндокардита Леффлера, однако для этого нет достаточных доказательств. Процесс начинается большей частью с верхушки сердца, распространяясь по всей внутренней поверхности с вовлечением сосочковых мышц и сухожильных нитей (иногда и задней створки митрального клапана). Фиброзная ткань врастает в глубь миокарда, что нарушает функции сердца. Нередко встре­чаются пристеночные тромбы, которые могут организовываться, уменьшая и без того маленькую полость желудочка.

Среди вторичных кардиомиопатий наибольшее клиническое значение имеет алкогольная. Альтеративное действие этилового спирта на ткани организ­ма хорошо известно. Сердце поражается в 80-90% случаев хронической алко­голь­ной интоксикации. Патогенез алкогольной миокардиопатии в значительной степени связан с изменениями гистогематического барьера миокарда (микрососуды, периваскулярная соединительная ткань, сарколемма кардиомиоцитов). Острые интоксикации, а соответственно острые изменения гисто­гематического барьера миокарда обусловливают в первую очередь прямое действие этанола на митохондрии кардиомиоцитов, влекущее за собой энерге­тический дефицит миокарда и резкое падение сократительной способности. Хро­ни­ческие изменения гистогематического барьера способствуют развитию дистрофических и гипоксических нарушений, а в финале алкогольной кардиомиопатии. Очаги некроза миокарда, которые могут стать причиной смерти больных, возникают как правило при абстинентном алкогольном синд­роме. В подобных случаях гистогематический барьер миокарда теряет барьер­ную функцию, в связи с чем катехоламины легко проникают в миокард и вызы­вают его повреждения. При этом полости сердца расширяются, миокард уме­рен­но гипертрофирован. Характерна гистологическая картина алкогольной кардиомиопатии: наряду с неизмененными участками миокарда имеются уча­стки гидропической и жировой дистрофии, атрофии и гипертрофии кардиомиоцитов, очаги лизиса и склероза. Указанные изменения вызывают электрическую нестабильность миокарда, которая может привести к фибрил­ля­ции желудочков и внезапной смерти пациента.

При первичных и вторичных кардиомиопатиях любого генеза клапаны сердца и коронарные артерии, как правило, остаются интактными. Основными причинами смерти больных при кардиомиопатиях являются хроническая прогрессирующая недостаточность кровообращения и тромбэмболические осложнения в связи с наличием тромбов в полостях сердца.

Формирование диагноза и заполнение врачебного свидетельства о смерти при кардиомиопатиях не вызывают затруднений. Первичные кардиомиопатии фигурируют в качестве основного заболевания, за исключением случаев цереброваскулярных страданий, обусловленных тромбоэмболией. А вторичные - как осложнения основного страдания (например алкоголизма).

Примеры:

1. ОСНОВНОЙ: Первичная идиопатическая диффузная гипертрофи­ческая кардиомиопатия.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Н IIБ-III ст. (мускатная печень, цианотическая инду­рация почек, селезенки, анасарка). Альвеолярный отек легких...

2. ОСНОВНОЙ: Ишемический инсульт в бассейне левой средней моз­го­вой артерии в результате тромбэмболии данной артерии.

ФОНОВОЕ: Первичная дилатационная кардиомиопатия с пристеночным тромбозом в полости левого желудочка сердца ...

ОСЛОЖНЕНИЕ: Н IIБ-III ст. ...

3. ОСНОВНОЙ: Хронический алкоголизм...

ОСЛОЖНЕНИЕ: Алкогольная кардиомиопатия. Фибрилляция желудоч-

ков сердца ...

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Туберкулема правого легкого

Порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти:

1. I. а). Хроническая недостаточность кровообращения

b).Диффузная первичная гипертрофическая кардиомиопатия – код

I42.1

c).

d).

II.

2. I. а). Ишемический инсульт – код I 63.3

b).

c).

d).

II. Первичная дилатационная кардиомиопатия

3. I. а). Фибрилляция желудочков сердца – код I49.0

b). Алкогольная кардиомиопатия

c). Хронический алкоголизм – код F10.2

d).

II. Туберкулема правого легкого