142

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

О.А. Голубев, А.Е.Доросевич

ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Учебное пособие

Гомель 2003

УДК

ББК

Рецензенты: заведующий кафедрой патологической анатомии Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Е.Д.Черствой,

заведующий кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины Гродненского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук, доцент В.А.Басинский

О.А. Голубев, а.Е.Доросевич

Избранные вопросы клинической патологической анатомии:

Учебное пособие/О.А. Голубев, А.Е.Доросевич.- Гомель: ГоГМИ, 2003.- 142 с.

В пособии представлены современные сведения о клинической морфологии наиболее распространенных и социально значимых нозологических форм.

Учебное пособие предназначено для более глубокого усвоения клинического материала цикла внутренних болезней студентами 3 курса медицинского института, субординаторами и адаптировано к задачам прохождения целевой стажировки по терапии, педиатрии, хирургии, стоматологии.

О.А. Голубев, А.Е.Доросевич

Гомельский государственный медицинский университет, 2003

ПРЕДИСЛОВИЕ

Клиническая патология - настоящее и будущее патологической анатомии как науки и службы практического здравоохранения. Сегодня патолог в творческом сотрудничестве с клиницистами, принимая непосредственное участие в лечебно-диагностическом процессе, выступает уже не просто в качестве врача-патологоанатома, а именно клинического патолога. К помощи последнего врачи разных специальностей прибегают не только в случаях, когда необходимо объяснить механизмы танатогенеза или причину смерти больного, но, прежде всего для установ­ле­ния прижизненного (часто окончательного) клинического диагноза, прогноза заболевания, базирующихся на исследовании материальных субстратов патологического процесса, а также для контроля качества проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Таким образом, становится насущной необходимость изменения подходов в изложении ряда вопросов, касающихся усвоения особенностей течения патологических процессов не только клиническими патологами (пато­мор­фологами), но и врачами других специальностей.

Формирование клинического мышления - основы успеха в диагно­стическом процессе, невозможно без знаний патологической анатомии. С нашей точки зрения сформировать такое мышление возможно путем одно­временного изучения клиники и морфологии. В настоящем учебном пособии приведена клинико-морфологическая характеристика наиболее часто встречающихся забо­ле­ваний органов кровообращения, дыхания, ревматических болезней, болезней органов пищеварения и зубо-челюстной системы, а также сепсиса. Последовательное описание морфологических изменений с позиций их клинических проявлений сочетается с кратким изложением современных основ этиологии, патогенеза заболеваний, формирования диагноза и заполнения медицинских свидетельств о смерти.

1. Атеросклероз (болезнь Маршана - Аничкова)

С морфологических позиций атеросклероз - хронический патологи­ческий процесс, характеризующийся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения в их интиме липидов и белков с последующим реактивным перифокальным склерозом, возникающий в результате наруше­ния преиму­щественно жирового и белкового видов обмена.

Атеросклероз - основной источник развития многовариантной сосуди­стой патологии, являющейся ведущей причиной смертности и инвалидизации насе­ле­ния планеты.

Болезнь Маршана - Аничкова развивается у людей, часто попадающих в стрессовые и конфликтные ситуации, страдающих сахарным диабетом, гипоти­рео­зом и артериальной гипертензией, наследственно обусловленной или приобретенной дислипопротеидемией с преобладанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности и, таким образом, является полиэтиологическим заболеванием.

Патогенез атеросклероза по современным представлениям связан преж­де всего с атерогенной дислипопротеинемией, которая совместно с действием фа­к­то­ров, способствующих повышению уровня липопротеидов низкой плотно­сти (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), а также влияющими на проницаемость мембран стенок артерий, приводит к повреждению эндотелия, накоплению плазменных модифицированных ЛПНП и ЛПОНП в интиме сосудов. Нерегулируемый захват ЛПНП клетками интимы вместе с пролиферацией гладких мышечных клеток, макрофагов и трансформацией их в пенистые клетки, опосредует формирование липидных пятен, разрастание соединительной ткани и в конечном итоге формирование фиброзных бляшек. Только в последние годы показано, какую важную роль в формировании и прогрессировании атеросклероза играют моноциты крови, накапливающиеся в очагах поражения сосудистой стенки. Моноциты/макрофаги в сосудистой стенке при атеросклерозе захватывают и утилизируют липиды, поступающие из крови, стимулируют иммунологические и воспалительные реакции. После адгезии на эндотелии моноциты в процессе своей дифференциров­ки проходят несколько этапов. Сначала эти клетки, внедряясь в стенку сосуда и дифференцируясь в макрофаги, не содержат активных лизосомальных фермен­тов, в их цитоплазме отсутствуют липиды. В дальнейшем, с появлением актив­но­сти лизосомальных ферментов у этих клеток появляется возможность утилизировать липиды. И, наконец, перегружаясь липидами, они трансформируются в пенистые клетки. Именно с увеличением числа последних связано появление видимых глазом пятен и полос на интиме. Наконец, моноциты/макрофаги на всех стадиях липидоза находятся в активном с имунной точки зрения состоянии, что не исключает возможности включения макрофагов при атеросклерозе в реакции иммунного воспаления. Проблема иммунных механизмов атеросклероза до настоящего времени дискути­руется. Называют два механизма, которые могут играть значительную роль в развитии типичных изменений сосудов: гиперхолистеролемия, которая при содей­ствии тромбоцитов и моноцитов (освобождение факторов роста) приводит к образованию атеросклеротических бляшек, и непосредственное влияния эндотелия. В эксперименте показано, что атеросклеротические изменения могут формироваться на основе поражений сосудов, вызываемых иммунными комплексами. Атеросклероз, обусловленный холестерином, усиливается предсуществующими или сопутствующими реакциями иммунных комплексов, при этом изменения напоминают процесс атеросклероза у человека. Все это позволило предположить, что нарушение иммунной системы можно рассматривать как пусковой механизм клинически значимых форм атеросклероза. Особенно важны в данном плане циркулирующие иммунные комплексы. Последние появляются в течение всей жизни в процессе контакта и взаимодействия организма с эндогенными и экзогенными антигенами. Правда, невыяснен вопрос, почему иммунные реакции вызывают ранний атероск­ле­роз только у предрасположенных лиц. Высвобождающиеся в результате иммун­но-ком­п­лексных реакций медиаторы вызывают повышенную проницаемость интимы сосудов, а так же агрегацию тромбоцитов. В качестве антигенов при этом можно рассматривать инфекционные агенты, лекарства, продукты питания и так далее. Аутоиммунизация к компонентам эндотелиальной оболочки сосудов представляется маловероятной. В то же время такие известные факты как:

- частое обнаружение антител к пищевым аллергенам (яйца, молоко) у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС);

- частое развитие ИБС у лиц с аутоиммунными расстройствами;

- быстрое развитие атеросклеротических изменений в сосудах трансплан­та­тов сердца, свидетельствует об определенном влиянии иммунных механизмов на развитие атеросклероза.

До определенной стадии развития атеросклероз протекает скрыто, без выраженных клинических проявлений. Прижизненные инвазивные и неинвазив­ные методики выявления атеросклеротических изменений сосудов практически недо­ступны для большинства врачей и пациентов.

Клиническая манифестация болезни наступает лишь при наличии осложненных поражений, что хорошо документируется рассмотрением фаз морфогенеза атеросклероза:

1. Долипидная - часто обратимая стадия, характеризующаяся лишь по­вы­ше­ни­ем проницаемости с последующей деструкцией эндотелия и базальных мембран интимы, а также накоплением в последней кислых гликозаминоглика­нов.

2. Липоидоз - необратимый процесс очаговой инфильтрации интимы про­дуктами нарушенного обмена с формированием видимых глазом жировых пятен и полос.

3. Липосклероз - сопряженный с предыдущим процесс реактивного разра­с­тания соединительной ткани, заканчивающийся формированием бляшковид­ных утолщений белого и желтого цвета, выступающих над поверхностью инти­мы.

4. Атероматоз - распад липидных масс, составляющих центральную часть фиброзной бляшки, а также прилежащих коллагеновых и эластических воло­кон с образованием мелкозернистой аморфной массы. Атероматозная бляшка значительно выступает над поверхностью интимы и имеет белесоватый вид, на разрезе центр ее замещен коричневатой массой. От просвета сосуда эти массы отграничены так называемой покрышкой бляшки, представленной зрелой соединительной тканью. Покрышка бляшки может разрываться и наступает стадия изъязвления.

5. Изъязвление - образование атероматозной язвы с неровными подрытыми краями, дно ее образовано мышечным, а иногда наружным слоем стенки сосуда. При этом атероматозный детрит бляшек выкрашивается в просвет сосуда и уносится током крови или же при малом калибре сосуда закрывает его просвет. Поверхность атероматозной язвы часто закрыта тромботическими наложениями.

6. Атерокальциноз - дистрофическое обызвествление в виде осаждения фосфата кальция в патологически измененных структурах.

Согласно клинико-морфологической классификации выделяют 6 основных форм атеросклероза: атеросклероз аорты, атеросклероз коронарных артерий, атеросклероз церебральных артерий, атеросклероз ренальных артерий, атеро­скле­роз мезентериальных артерий, атеросклероз сосудов нижних конечностей. Врач, обследующий больного, как правило, очень ограничен в возможных методах выявления атеросклероза. Наиболее приемлемым следовало бы считать биохимическое исследование крови с изучением уровней и соотношений липопротеидов низкой и очень низкой плотности (диагностика на 1 – 2 стадиях морфогенеза), однако выявление идет, как правило, на

4-6 стадиях морфогенеза страдания при обнаружении кальцинатов на обзорных рентгенограммах полостей, расширений, смещений аорты при контрастиро­ва­нии соседних органов или симптоматической артериальной гипертензии (атеро­ск­лероз аорты); атеросклеротических бляшек при коронарографии (атероскле­роз коронарных сосудов) или признаков диффузного кардиоскле­ро­за на электрокардиограмме; изменений сосудов при краниографии (атеросклероз церебральных артерий) и т.д.

Однако, уже на стадии липосклероза при условии выраженного реакти­в­ного разрастания соединительной ткани с формированием даже небольших по диа­метру, но куполообразных бляшек почти полностью или полностью пере­кры­ваю­щих просвет сосуда (стенозирующий атеросклероз) данный патологи­ческий процесс представляет угрозу не только здоровью, но и жизни больного. Клинически важно, что одни осложнения развиваются как бы на фоне "полного здоровья", другие следуют за определенным симптомокомплексом предвест­ников катастрофы.

Так, атеросклероз одной из ренальных артерий ведет к ишемизации тка­­ней почки, склеротическим изменениям и, как следствие, к утрате полно­ценной функции. Тем не менее подобное страдание долгое время может проте­кать клинически скрыто вследствие того, что функция пораженного органа ком­пен­­сируется усиленной работой другой почки. Атеросклероз аорты чаще и быстрее всего развивается в брюшном ее отделе, что обусловлено в основном ге­модинами­ческими факторами. Постепенное образование фиб­розной бляшки, сте­нозиру­ющей устье (место отхождения) верхней брыже­ечной артерии кли­нически протекает, как правило, почти бессимптомно (воз­можны разлитые, без опреде­ленной локализации боли по всему животу во вре­мя преходящих ишемических приступов) до момента почти полного пере­кры­тия просвета сосуда, что вызывает вначале выраженную ишемию и затем гангрену тонкого кишечника (внезапный острый приступ схваткообразной, а затем постоянной боли в брюшной полости, сопровождающийся повторной рвотой и диареей с примесью темной крови) - тяжелое осложнение атеросклероза, часто заканчивающееся летальным исходом в результате паралитической кишечной непроходимости и развития острого разлитого перитонита.

Наибольшее клиническое значение имеет такое осложненное проявление атеросклероза аорты как ее аневризма, т.е. локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение просвета аорты на всем протяжении (более, чем в 2 раза по сравнению с нормой по А.В.Покровскому, 1979). Различают истинные аневризмы аорты, связанные с нарушением структуры стенки; ложные или периаортальные гематомы и расслаивающие. Обычно входное отверстие равно по диаметру самой аневризме или уже ее. Внутренняя поверхность аневризмы неровная, бугристая, многие бляшки изъязвлены, покрыты тромботическими наложениями. Клинические проявле­ния обусловлены прежде всего локализацией аневризмы со сдавлением при­ле­гающих органов, темпами ее роста и возможностью разрыва. Например, аневризма дуги аорты приводит к сужению отходящих от нее плечеголовного ствола, левой сонной и подключичной артерий. В результате ослабляется или даже исчезает пульсовая волна на стороне поражения. Сдавление левого возвратного нерва обусловливает паралич левой голосовой связки и хриплость голоса. Сокращение сердца в систоле может вызывать смещение гортани (симптом Оливера-Кардарелли). Сдавление бронха может привести к ателек­та­зу легкого с последующим развитием пневмонии, давление на левый шейный симпатический узел к возникновению триады Горнера: анизокория, энофтальм, сужение глазной щели (характерна так же в частности и для опухолевых поражений верхних сегментов легких). Столь же полиморфная клиника наблюдается при аневризматических расширениях восходящей, грудной и брюшной частей аорты. Грозным осложнением аневризм аорты является прорыв в просветы прилегающих органов и полости тела в результате прогрессирующего образования пролежней на фоне атрофии от давления: в верхнюю полую вену (аневризма восходящей части аорты); в трахею, пищевод (аневризма дуги); в брюшную полость, забрюшинную клетчатку, кишечник, нижнюю полую вену (аневризма брюшной аорты). Наиболее неблагоприяная в прогностическом плане форма - расслаивающая аневризма (гематома) аорты, характеризующаяся расслоением собственно стенки с отслойкой интимы на различном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. В большинстве случаев указанные изменения заканчиваются разрывом аневризмы и быстрой гибелью больного от геморрагического шока.

Длительное ишемическое (гипоксическое) воздействие на мышцу серд­ца, развивающееся на фоне атеросклероза коронарных артерий (морфологический субстрат ишемической болезни сердца), приводит к форми­ро­ва­нию мелкоочагового диффузного кардиосклероза, клинически проявляю­щегося стенокардией покоя или напряжения, или аритмией (при условии формирования очага склероза в области проводящей системы). Чем более выражены атеросклеротические изменения, тем больше ишемия сердечной мышцы, а следовательно, выше и так называемый "функциональный класс стенокардии" (последних всего четыре). Однако, возможны и другие варианты с клинически молниеносным развитием острого инфаркта миокарда на фоне "пол­но­го здоровья" (факторов влияния много, но основным является способ­ность к компенсаторно-приспособительным процессам и возможности коллатерального кровотока в мыщце сердца).

С момента начала атероматозных изменений, после повреждения целостности интимы, создаются условия для тромбообразования, а значит тромбоза и тромбоэмболии. Так, возможен тромбоз верхней брыжеечной артерии с развитием ишемии и затем инфаркта тонкого кишечника (клиника "острого живота"), причем, чем ближе к месту отхождения сосуда находится прикрытая тромбом бляшка, тем больше площадь поражения. Аналогичная по клинике кар­ти­на будет иметь место при тромбэмболии брыжеечной артерии. Источ­ни­ком эмболии может явиться тромб, образовавшийся на изъязвленной бляшке в аорте. Острое начало заболевания с внезапным появлением боли в одной из нижних конечностей, свидетельствует о тромбэмболии артерий последней. При этом отмечается бледность, а затем мраморность, сменяющаяся цианозом кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. Появляются парестезии, сменяющиеся полным исчезновением чувствительности, нарастает интоксикация. В итоге ткани конечности чернеют, что свидетельствует о развитии гангрены. Указанные примеры относятся к "изолированным" поражениям при тромбэмболии. Однако, при наличии пристеночного тромба на изъязвленной бляшке в области дуги или грудной части аорты возможно развитие массивного тромбэмболического синдрома в органах большого круга кровообращения и тогда характер клинической картины будет определяться локализацией и диаметром закупориваемых сосудов.

Выше приведена краткая клинико-морфологическая характеристика разных форм атеросклероза. Очень важным является умение врача правильно сформули­ро­вать клинический диагноз при различных атеросклеротических поражениях и правильно заполнить врачебное свидетельство о смерти.

Согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) последних пересмотров, предусматривающей помимо описанных нами 6 основных клинико-морфологических форм атеросклероза (атеросклероз аорты, атеросклероз коронарных артерий, атеросклероз церебральных артерий, атеросклероз ренальных артерий, атеросклероз мезентериальных артерий, атеросклероз сосудов нижних конечно­стей) некоторые другие разновидности атеросклероза, в качестве самостоятельных заболеваний (нозологий) могут фигурировать только следую­щие: атеросклероз аорты, атеросклероз почечной артерии, атеросклероз арте­рий конечностей и других установленных артерий (кроме мозговых, коронарных и легочных), а также так называемый генерализованный атеро­склероз.

Подобное уточнение не случайно, так как, например, атеросклероз венеч­ных артерий лежит в основе ИБС, а атеросклероз церебральных сосудов – церебровас­куляр­ных заболеваний. Указанные страдания в силу их особой социальной значимости (ведущие причины летальности и инвалидизации) рассматри­ваются всегда в качестве основных заболеваний. Атеросклероз коронарных артерий включен в само понятие ИБС как нозологической формы. В случаях ишемического инсульта и атеросклероза церебральных сосудов врач должен прибегнуть к формулировке так называемого основного комбинированного диагноза из двух основных заболеваний, одно из которых чисто формально называется "основным", а другое - фоновым. Ибо последнее подразумевает страдание, которое способствовало возникновению и развитию, утяжелению течения и возникновению осложнений основного заболевания.

Пример:

Основной комбинированный диагноз:

ОСНОВНОЕ: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.

ФОНОВОЕ: Атеросклероз церебральных артерий.

Что касается генерализованного атеросклероза, то подобный диагноз правомочен при наличии сочетания 3 и более клинико-морфологических форм атеросклероза.

Аневризма аорты (несифилитическая, на почве атеросклероза) так же может рассматриваться в качестве основного заболевания.

Пример:

Основной комбинированный диагноз:

ОСНОВНОЕ: Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.

ФОНОВОЕ: Атеросклероз аорты.

В случаях формулировки основного комбинированного диагноза врачебное свидетельство о смерти заполняется, например, следующим образом:

I. а). Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой

артерии – код I63.3

b).

с).

d).

II. Атеросклероз церебральных артерий.

В отличие от диагноза свидетельство о смерти является юридическим и чисто статистическим документом, который не предусматривает выделение двух нозологий в качестве основных.