09_10_25

тор роста кератиноцитов (фибробластов фактор рос та FGF7) и ТФРα , стимулирующие митозы керати ноцитов. Аналогичным действием обладает вещество Р, выделяющееся из терминалей чувствительных не рвных волокон. 1α ,25 Дигидроксихолекальциферол (кальцитриол) подавляет в кератиноцитах синтез ДНК

истимулирует терминальную дифференцировку. Применение кальцитриола при псориазе, когда на рушается процесс дифференцировки кератиноцитов

иусиливается их пролиферация, даёт положитель ный лечебный эффект.

Меланоциты — пигментобразующие клетки — распо ложены среди клеток базального слоя. Меланоциты происходят из нервного гребня и синтезируют мелани ны, заключённые в специальные пузырьки — мелано сомы.

Клетки Лангерханса — фагоцитирующие клетки. Рас полагаются случайным образом среди клеток всех сло ёв эпидермиса. Имеют костномозговое происхождение

иотносятся к системе мононуклеарных фагоцитов. Клет ки Лангерханса — Аг представляющие клетки, несут на клеточной мембране гликопротеины MHC классов I и II

иучаствуют в иммунном ответе. Кожа рассматривается как полноценный иммунный орган; известна, напри мер, концепция лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей, — SALT (Skin Associated Lymphoid Tissue) [74]. Кожа обладает антигенпредставляющими клетками, рециркулирующими лимфоцитами с набором рецепто ров, обеспечивающих аффинитет к коже, и эпители альным компонентом, продуцирующим каскад цитоки нов, благодаря которым происходят пролиферация и дифференцировка лимфоцитов нужного подтипа и хе мотаксис других иммунокомпетентных клеток. В сово купности это формирует иммунологическое обеспече ние основных патологических реакций.

Клетки Меркеля — нейроэндокринные клетки; их точ ная функция неизвестна. Как и меланоциты, распола гаются только среди клеток базального слоя эпидерми са. Клетка Меркеля соединяется с эпителиоцитами при помощи десмосом и формирует комплекс с нервными терминалями. Меланоциты, клетки Лангерханса и Мер келя имеют светлую цитоплазму и могут быть обнару жены только при помощи специальных методов окра шивания или ЭМ.

Дерма — соединительнотканная часть кожи — отделена от эпидермиса базальной мембраной. Содержит мно жество мелких кровеносных сосудов. Образована дву мя слоями: сосочковым и сетчатым. В дерму погру жены волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Потовые железы имеют собственные протоки, выводя щие пот на поверхность кожи. Выводные протоки саль ных желёз открываются в волосяную воронку. Дерма без резких границ переходит в подкожную жировую ткань.

Сосочковый слой дермы расположен под базальной мем браной эпидермиса и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. В сосочковом слое присутству ют макрофаги, фибробласты, тучные клетки; небольшие пучки ГМК, не связанные с корнем волоса. Соедини тельная ткань содержит ретикулиновые, коллагеновые и эластические волокна.

Сетчатый слой образован плотной соединительной тка нью. Условная граница между двумя слоями собствен но кожи проходит на уровне расположения концевых отделов сальных желёз.

Нормальный кожный покров в максимальной степени отражает те задачи, которые должен

702 ПАТОЛОГИЯ Глава 25

выполнять этот пограничный с внешней средой орган для поддержания гомеостаза организма.

Адаптационные возможности кожи в отношении мно гообразных экзо и эндогенных воздействий чрезвы чайно велики, что находит отражение в ряде её уни кальных свойств, таких как механические, теплообменные, бактерицидные, сенсорные и т.д.

Превышение порога адаптационных свойств кожи под воздействием факторов внешней и внутренней среды ведёт к развитию патологических процессов самого раз личного типа. В коже, как в специализированной тка ни, могут возникать и развиваться все известные сте реотипные патологические процессы — воспаление во всех его вариантах, дистрофии, генетические наруше ния, опухолевый рост и т.д.

Сложная морфо функциональная организация кожи (вероятно, самая сложная среди погранич ных органов) предопределяет чрезвычайное раз нообразие клинических проявлений различных патологических процессов (по разным источни кам, их насчитывают многие сотни), трудно под дающихся систематизации. В дерматологии ча сты ситуации, когда клинически схожие элементы имеют различную патогистологичес кую характеристику и наоборот, что делает гис тологический контроль особенно актуальным.

В дерматологии примат клинических характери стик традиционно ставят во главу угла при клас сификации нозологических форм. В частности, выделяют [155] генодерматозы и болезни с на следственной предрасположенностью, буллёз ные дерматозы, эритемато сквамозные и папу лёзные дерматозы, сосудистые заболевания кожи, инфекционные и неинфекционные пус тулёзные заболевания, заболевания соедини тельной ткани кожи, атрофии кожи, опухолевые процессы.

ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Чрезвычайное разнообразие клинических про явлений патологических процессов в коже дела ет актуальной чёткую идентификацию первич ного элемента, определение которого задаёт начало процессу диагностики в правильном на правлении.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Клинические первичные элементы: пятно (лат. macula) — очаг, не выступающий над уровнем кожи и отличающийся по окраске; папула (лат. papula — узелок) — очаг до 1 см, солидного или кистозного характера, выступающий над уров нем кожи; бляшка (фр. plaque) — элемент, выс тупающий над уровнем кожи более 1 см, часто

результат слияния папул; лихенификация (лат. lichenificatio) — очаг утолщённой кожи с подчёр кнутым кожным рисунком; пурпура (лат. purpura

— пурпурный цвет) — окрашенная в результате кровоизлияния в красный цвет кожа; волдырь (лат. urtica) — временная папула или бляшка ро зового цвета, часто с псевдоподиями по перифе рии, бледнеющая при диаскопии, возникает вследствие повышенной проницаемости капил лярной стенки и экстравазации серозного экс судата.

КЛИНИКО ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

К элементам, которые имеют и клиническую, и патогистологическую характеристику, относят ся: абсцесс (лат. abscessus — нарыв) — скопле ния нейтрофилов в любых структурах кожи в от вет на микробную инвазию или другие агенты; фолликулярный абсцесс — фурункул (лат. furunculus); слияние нескольких фурункулов —

карбункул (лат. carbunculus — уголёк); везикула

(лат. flare — пузырёк) — скопление жидкости в или под эпидермисом; пузырь (лат. bulla — по лость) — пузырный элемент размером 1 см и бо лее, расположенный внутри или под эпидерми сом; корка (лат. crusta) — выпот плазмы, содержащий различные форменные элементы крови, кератиноциты, паракератотические че шуйки, фибрин, бактерии; эрозия (лат. erosio — разъедание) — частичное или полное отсутствие эпидермиса; пустула (лат. pustula — прыщ) — отграниченное скопление нейтрофилов и некро тического детрита в эпидермисе, воронке фол ликулов, реже выводном протоке потовых желёз; чешуйка (греч. squama) — скопления ороговев ших клеток с явлениями орто и паракератоза.

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Элементы, которые можно характеризовать толь ко патогистологически: щель — пространство внутри или под эпидермисом, которое не содер жит жидкости; акантолиз — потеря межклеточ ных контактов и образование свободных керати ноцитов округлой формы — акантолитических клеток; акантоз — увеличение толщины шипо ватого слоя в результате гиперплазии и/или ги пертрофии кератиноцитов; баллонирующая ди строфия — внутриклеточный отёк эпидермиса и придатков; дискератоз — преждевременное ороговение кератиноцитов эпидермиса и придат ков; гипергранулёз — увеличение числа рядов клеток зернистого слоя эпидермиса, воронки фолликула и верхней части протока потовой же лезы; гиперкератоз — увеличение толщины ро гового слоя: не содержащий ядра — ортокера

тотический гиперкератоз, содержащий ядра — паракератотический гиперкератоз; спонгиоз — межклеточный отёк эпидермиса и придатков.

Наиболее распростран¸нные заболевания кожи

ПСОРИАЗ

Псориаз (лишай чешуйчатый; МКБ: L40 Псо риаз) — хронический рецидивирующий мульти факториальный наследственный дерматоз, ха рактеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток. Идентифицировано не менее 7 локусов, определяющих чувствитель ность к заболеванию. Популяционная частота в России — 1,5%. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Этот дерматоз характеризу ется гиперпролиферацией кератиноцитов и вос палением с инфильтрацией активированными Т хелперами, ПЯЛ, клетками Лангерханса и мак рофагами с выделением медиаторов воспаления. Связь псориаза с определёнными аллелями HLA подтверждает гипотезу об его аутоиммунном ге незе, 20 кратное увеличение риска возникнове ния псориаза установлено у носителей HLA Cw6; при псориазе усиливается экспрессия нескольких низкомолекулярных белков, один из которых назван псориазином (11 кД), белок со держит Ca2+ связывающую последовательность и близок белку S100.

Клиническая картина. Мелкие пятна последо вательно трансформируются в папулы, затем по крытые чешуйками бляшки, постепенно увели чивающиеся и сливающиеся в обширные по площади поражения. В зависимости от величи ны элементов различают точечный, каплевид ный, монетовидный псориаз; от очертаний — кольцевидный, фигурный, серпигинозный и гео графический. Клинические разновидности: псо риаз: ограниченный, распространённый, экссу дативный, экзематозный, себорейный, ладоней и подошв, пустулёзный, артропатический и псо риатическая эритродермия. При поскабливании элемента отмечают феномены «стеаринового пятна», терминальной плёнки и точечного кро вотечения. Характерен симптом Кебнера — по явление новых элементов на месте травмы, рас чёса. Заболевание протекает в 3 стадии: прогрессирующая (появление новых элементов), стационарная (рост старых элементов), регрес сирующая (разрешение в центре крупных бля шек или с периферии).

Заболевания кожи 703

Патоморфология (рис. 25 2 на вклейке)

Ранняя стадия. Незначительная периваскулярная, пре имущественно лимфоцитарная инфильтрация, невы раженный отёк и расширенные и извитые капилляры сосочковой дермы, умеренно выраженный акантоз, уве личение числа митозов в надбазальном слое эпидер миса, некоторая спонгиоформность с экзоцитозом еди ничных лимфоцитов в нижних отделах эпидермиса, в некоторых случаях спонгиоформные и подроговые пу стулы (микроабсцессы Мунро), очаговый гипогранулёз и паракератоз с нейтрофилами между чешуйками.

Полностью развитый элемент. Умеренные до выра женных периваскулярные и интерстициальные, пре имущественно лимфоцитарные инфильтраты с приме сью ПЯЛ и гистиоцитов, расширенные и извитые капилляры в дермальных сосочках, акантоз с удлине нием и расширением на концах межсосочковых выро стов, истончение эпидермиса над сосочками, незначи тельный спонгиоз в нижних отделах эпидермиса, возможны спонгиоформные пустулы (микроабсцессы), отсутствие зернистого слоя в межфолликулярных уча стках эпидермиса, паракератоз на протяжении.

Поздняя стадия. Незначительная периваскулярная и интерстициальная лимфогистиоцитарная инфильтра ция в дерме, расширенные извитые капилляры и лёг кая фиброплазия сосочковой дермы, неравномерный умеренно выраженный акантоз, надсосочковый эпи дермис несколько истончён, очаговый гипергранулёз, особенно в зоне волосяных фолликулов.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Красный плоский лишай (лишай Уилсона, истин ный лихен; МКБ: L43 Лишай красный плоский; OMIM 151620 Лишай красный семейный) — хро нический дерматоз неясной этиологии с папулёз ными высыпаниями на коже и слизистых оболоч ках. Наблюдается во всех возрастных группах, чаще у женщин, с частотой от 0,72 до 2,4% среди других дерматозов. В части случаев происходит развитие ГЗТ на неизвестные Аг (в том числе при опухоле вых процессах, билиарном циррозе, хронических гепатитах, язвенном колите, урологических инфек циях, СД).

Основной клинический элемент — полигональ ные, плоские, с гладкой поверхностью и централь ным вдавлением папулы разнообразной цветовой гаммы — от слабо розовых до фиолетовых. Пато гномоничный признак — на поверхности некото рых папул заметен своеобразный сетчатый рису нок — сетка Уиккема, обусловленная неравномерным утолщением зернистого слоя эпи дермиса, которая просматривается в глубине па пулы после смачивания водой или смазывания мас лом. Элементы могут группироваться в бляшки различного размера и формировать структуры раз личной конфигурации — линейной, кольцевид ной, зостериформной.

704 ПАТОЛОГИЯ Глава 25

Клинические варианты: классическая, или обычная, форма; гипертрофическая, или верру козная, форма; атрофическая форма; пузырная форма; фолликулярный, или остроконечный, лишай; пигментная форма; эритематозная фор ма. Часто вовлекаются в процесс слизистые обо лочки; их поражение может быть изолированным или сочетаться с поражениями кожи (у 17–57,7% больных). Частота поражения ногтевых пластинок: от 5% до 15%, обычно проявляется при генерализо ванных формах.

Патоморфология (рис. 25 3 на вклейке)

При типичной форме характерны гиперкератоз, от сутствие паракератоза, гиперплазия и гиперграну лёз зернистого слоя, акантоз «пилообразной» кон фигурации, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, диффузный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат, тесно контактирующий с зоной базаль ной мембраны, что делает нечёткой дермо эпидер мальную границу, наличие различного количества меланофагов в инфильтрате, экзоцитоз единичных лимфоцитов в эпидермис, периваскулярные лимфо гистиоцитарные инфильтраты с примесью мелано фагов.

Для гипертрофической (веррукозной) формы типичны выраженный гиперкератоз с формированием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов и углублениях папилломатозно изменённого эпидермиса, где могут иногда присутствовать паракератотические клетки; ги перплазия и гипергранулёз клеток зернистого слоя; акантоз межфолликулярного эпителия и выраженная гиперплазия фолликулярного эпителия в области во ронки; густой инфильтрат с преобладанием лимфоци тов (особенно вокруг резко расширенных воронок во лосяного фолликула).

Для атрофической формы характерна атрофия эпи дермиса, сглаженность межсосочковых эпителиальных выростов, гиперкератоз и гипергранулёз выражены слабее, чем при классической форме, в дерме сплош ной полосовидный инфильтрат отсутствует, имеются периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты (иног да с примесью меланофагов). Последних может быть очень много, что характерно для пигментной формы.

Пемфигоидная форма характеризуется атрофией эпи дермиса при наличии гиперкератоза и гипергранулёза, скудными (в основном, периваскулярными) лимфоци тарными с примесью гистиоцитов инфильтратами, оча гами гидропической дистрофии клеток базального слоя, сливающихся с формированием субэпидермальных ще лей или пузырей.

Фолликулярный (остроконечный) лишай характери зуется незначительным утолщением межфолликуляр ного эпидермиса, скоплением роговых масс и гипер плазией зернистых клеток воронки фолликула, наличием единичных некротизированных кератиноцитов в эпи телии фолликула, периваскулярными и перифоллику лярными лимфоцитарными инфильтратами, особенно вдоль инфундибулярного сегмента фолликула с гидро пической дистрофией кератиноцитов в зоне контакта.

БОЛЕЗНЬ ДЕВЕРЖИ

Красный отрубевидный волосяной лишай Девержи (красный остроконечный лишай, универсальный многоформный кератоз, Девержи (DeVergie) остро конечный красный лишай; МКБ: L44.0 Питириаз красный волосяной отрубевидный; OMIM *173200)

— гетерогенное заболевание с фолликулярным ги перкератозом, отрубевидным шелушением, эрите мой и кератодермией ладоней и подошв наслед ственного и приобретённого характера. Распространённость: 0,03% всех дерматозов. Болезнь возникает в любом возрасте, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. В патогенезе предполагается патогенетическая роль недостаточности витамина А, обусловленная, в частности, дефектом ретинолсвя зывающего белка; нарушение деятельности эндок ринной и нервной системы.

Клиническая картина. Различают наследственную, возникающую в детском возрасте, и приобре тённую формы. Клинически и гистологически они сходны, но последняя протекает тяжелее. Первоначально эритемато сквамозные очаги воз никают на волосистой части головы. Спустя ме сяцы и годы возникают остроконечные фолли кулярные папулы желтовато красного цвета, с роговой верхушкой на эритематозном основании. В центре папулы извитой пушковый волос. Эле менты могут сливаться в бляшки, покрывающие обширные поверхности тела. В некоторых слу чаях развивается универсальная эритродермия. На ладонях и подошвах пластинчатый гиперке ратоз, изредка глубокие болезненные трещины, исчерченность, помутнение, ломкость ногтевых пластинок.

Патогистология. В эпидермисе неравномерный акантоз, гиперкератоз, очаговый паракератоз, формирование роговых пробок в устьях воло сяных фолликулов. Гиперплазия зернистого слоя с вакуолизацией кератиноцитов. В рого вых чешуйках высокое содержание липидов. В верхних отделах дермы отёк, сосуды дермы с расширенными просветами и периваскулярны ми лимфоцитарными инфильтратами.

ПОЧЕСУХА

Термин «почесуха» (МКБ: L28.1 Почесуха узло ватая; L28.2 Почесуха; L28.2 Другая почесуха) применяют для обозначения зудящей папулы, клинического синдрома и самостоятельных нозологических форм с зудящими высыпани ями. Синонимы и близкие понятия: пруриго, детская почесуха (строфулюс), почесуха взрос лых (простая, временная), узловатая почесуха.

Острая почесуха чаще возникает у молодых женщин. Этиология не выяснена.

Клиническая картина. Различают острую и хро ническую почесуху. Для острой формы харак терно появление сильно зудящих мелких узел ков цвета кожи или бледно розовой окраски с микровезикулами, в основном на коже разги бательных поверхностей предплечий, голеней, на коже живота и ягодиц. В результате расчё сов элементы покрываются корками. Процесс может переходить в хроническую форму с пе риодическими обострениями. При узловатой почесухе на коже нижних конечностей круп ные полушаровидные папулы, покрытые кор ками, нередко с гиперкератотическими насло ениями на поверхности. После разрешения элементов остаются гиперпигментация и руб цы.

Патогистология. При острой форме заболева ния: акантоз, гиперкератоз, спонгиоз, везику лы в верхних отделах эпидермиса. В сосочко вой и верхних отделах сетчатой дермы: периваскулярные лимфоцитарные (с приме сью нейтрофилов и эозинофилов) инфильтра ты. При хронической форме акантоз выражен умеренно, спонгиоз с формированием мелких везикул, в дерме умеренные периваскулярные, преимущественно лимфоцитарные инфильт раты. В элементах с расчёсами дефект эпидер миса может быть на всю его толщину, с при знаками частичной или полной репарации и выраженной воспалительной реакцией в дер ме. Корки, покрывающие места экскориации, содержат детрит из распавшихся клеток вос палительного инфильтрата. При узловатой по чесухе акантоз наиболее выражен и может со провождаться неравномерно выраженным папилломатозом и гиперкератозом. В дерме периваскулярные лимфогистиоцитарные ин фильтраты, явления интерстициального фиб роза и гиперплазии нервных волокон.

МАСТОЦИТОЗ

Мастоцитоз (пигментная крапивница, мастоци тоз пятнистый; МКБ: Q82.2 Мастоцитоз; OMIM 154800, 248910) — заболевание органного или системного характера с избыточным содержани ем тучных клеток. Встречается в 0,1–1,0 случае на 1000 дерматологических больных, одинаково часто у мужчин и женщин, кожная форма масто цитоза чаще возникает у детей. Для патогенеза важное значение имеет дегрануляция тучных клеток под воздействием иммунных (IgE) и не иммунных факторов — ЛС, микробных токсинов,

Заболевания кожи 705

физических, химических, психоэмоциональных воздействий.

Клиническая картина. Различают поражения кожных покровов (практически 90% больных ма стоцитозом), поражения кожи и костей, систем ный мастоцитоз с поражением кожи, системный мастоцитоз без поражения кожи, злокачествен ный лейкемический мастоцитоз (экспрессия протоонкогена с kit — OMIM 164920, 4q12 — фактора роста тучных клеток).

Крапивница пигментная — самая частая форма масто цитоза кожи. Первоначально возникают зудящие пятна розовато красного цвета, затем трансформи рующиеся в волдыри и разрешающиеся формирова нием стойких буро коричневых пятен и присоедине нием папулёзных элементов. Сыпь может распространиться на всю поверхность кожи (исклю чая ладони и подошвы), иногда с развитием эритро дермического состояния. Воздействие различных физических факторов могут сопровождаться отёком и зудом (феномен Дарье–Унны при механическом трении элемента).

Мастоцитоз узловатый возникает обычно у детей в пер вые 2 года жизни. Различают ксантелазмоидную, многоузловатую и узловато сливную разновиднос ти.

Мастоцитоз диффузный — крупные очаги в подмы шечной, паховой и ягодичной областях, плотной (де ревянистой) консистенции, желтовато коричневой окраски. Поверхностные трещины, изъязвления. Сильный зуд. Со временем могут трансформироваться в системный процесс.

Мастоцитома развивается в первые недели жизни ре бёнка. Бляшка диаметром 2–6 см, возвышающаяся над поверхностью кожи, упругой консистенции, с по ристой поверхностью.

Мастоцитоз эритродермический — кожные проявле ния системного мастоцитоза.

Телеангиэктазия пятнистая стойкая — различной ве личины пятна, состоящие из телеангиэктазий на пиг ментированном фоне.

Буллёзный мастоцитоз как самостоятельная форма не рассматривается. Может предшествовать или сопут ствовать элементам мастоцитоза у детей.

Патоморфология. Прослеживается определён ная корреляция между характером клиническо го элемента и особенностями распределения туч ных клеток в дерме. При пятнисто папулёзных и телеангиэктатических элементах тучные клет ки располагаются вокруг сосудов поверхностно го сосудистого сплетения, их количество неве лико. Для более чёткого их выявления необходима дополнительная окраска толуидино вым синим. В бляшечных и узелковых элемен тах массивные скопления тучных клеток могут располагаться не только во всей дерме, но и в подкожной жировой ткани. При диффузной

706 ПАТОЛОГИЯ Глава 25

форме мастоцитоза тучные клетки формируют густые полосовидные инфильтраты в верхних от делах дермы. Помимо тучных клеток, в инфильт ратах могут присутствовать в различных количе ствах лимфоциты и эозинофилы. Довольно выраженный отёк сосочковой дермы, который при пузырных формах мастоцитоза сопровождается возникновением везикул и пузырей, изначально расположенных под эпидермисом (по мере реге нерации эпителия превращаются во внутриэпи дермальные). В содержимом пузырей могут при сутствовать единичные тучные клетки и эозинофилы.

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Волчанка — собирательный термин для обозна чения ряда заболеваний различной этиологии, протекающих с поражением кожи. Термин «вол чанка» (lupus) ранее применяли для описания эрозий кожи (напоминают волчьи укусы). В оте чественной литературе различают волчанку обык новенную (l. vulgaris, волчанка туберкулёзная), волчанку красную (l. erythematosus) и волчанку озноблённую (l. pernio) с дальнейшими подраз делением.

Красная волчанка (МКБ: L93 Красная волчанка)

— системное заболевание соединительной ткани аутоиммунного характера с выраженной фоточув ствительностью и полиморфизмом клинических проявлений. Возникает в любом возрасте, чаще болеют женщины молодого возраста. В патогене зе — широкий спектр нарушений иммунного го меостаза. Хроническая красная волчанка вклю чает ограниченные (дискоидные — МКБ: L93.0 Дискоидная красная волчанка) и множественные (диссеминированные) формы; СКВ включает ос трую и подострую формы.

Клиническая картина

Дискоидная форма встречается наиболее часто. Стиму лирующими факторами являются инсоляция, обмо рожение, механические воздействия. Преимуществен ная локализация — открытые участки лица и тела. Характерные признаки: эритема, гиперкератоз, атро фия. Первоначально возникают 1–2 эритематозных, с чётким контуром пятна. На лице пятна могут фор мировать контуры «бабочки». Позднее наступает фаза инфильтрации и шелушения с формированием остро конечных чешуек в устьях расширенных пор. В ста дии атрофии поражённая кожа в центре очага истон чена, депигментирована с множественными телеангиэктазиями. По периферии очага сохраняются инфильтрация и гиперпигментация. На волосистой части головы остаются очаги стойкого облысения. Клинические варианты дискоидной волчанки: пигмен тная, гиперкератотическая (веррукозная), опухолевид ная (тумидная), себорейная, мутилирующая.

Для диссеминированной красной волчанки характер ны множественные очаги с характерной триадой при знаков (эритема, гиперкератоз, атрофия). Редким кли ническим вариантом является глубокая красная волчанка, при которой (наряду с типичными диско идными очагами или без них) в подкожной жировой ткани формируются плотные подвижные узловатые образования.

СКВ возникает изначально или как результат прогрес сии кожных форм. В зависимости от преобладающей клинической симптоматики различают кожно сустав ную, почечную, лёгочную, неврологическую, сердеч но сосудистую, гематологическую, печёночную фор мы.

Патогистология

Изменения при дискоидной форме соответствуют ста дийности процесса. Для ранних этапов острой стадии характерны отёк и сосудистые изменения в виде рас ширения просветов капиллярного русла, отёка эндо телия, очаговой экстравазации эритроцитов, нерезко выраженной периваскулярной инфильтрации с пре обладанием лимфоцитов и некоторого количества ней трофилов. Выражена гидропическая дистрофия кле ток базального слоя эпидермиса. Для хронической стадии характерны истончение эпидермиса, гиперке ратоз с формированием пробок в устьях волосяных фолликулов и потовых желёз, гидропическая дистро фия клеток базального слоя, периваскулярные и пе рифолликулярные инфильтраты, содержащие лимфо циты и плазматические клетки. Эпителиальный покров волосяных фолликулов может быть сильно повреж дён; стержни волос, как правило, отсутствуют. В оча гах скопления клеточного инфильтрата происходит отёк и деструкция коллагеновых волокон. Стенки со судов утолщены, структура их гомогенизирована, имеет ШИК положительную реакцию. Может наблюдаться ряд дополнительных гистологических признаков: при бородавчатых формах резко выраженный гиперкера тоз, иногда с папилломатозом; пигментация очагов обычно сопровождается выраженной гидропической дистрофией с недержанием пигмента. При опухоле вой (тумидной) разновидности (наряду с типичными изменениями в эпидермисе) имеются густые очаговые лимфоцитарные инфильтраты, местами формирующие фолликулярные структуры в дерме и подкожной жи ровой ткани. Базальная мембрана утолщена, при им мунофлюоресцентной микроскопии в ней определя ют IgG, IgM, C3 и C1q. При пемфигоидном варианте в результате выраженной гидропической дистрофии ба зальных клеток формируются субэпидермальные щели, везикулы, пузыри.

При диссеминированной форме гистологические изме нения сходны, но выражены гораздо интенсивнее. При глубокой форме эпидермис без особенностей, в нижних отделах дермы и подкожной жировой ткани изменения по типу панникулита с преобладанием лим фоцитов, плазматических клеток и примесью эозино филов, очагами некроза и гиалинизацией септ.

При системной форме на ранних этапах незначитель ные сосудистые изменения. В дальнейшем картина напоминает таковую при дискоидной форме, но с бо лее выраженными изменениями соединительной тка ни и сосудов по типу пролиферативно деструктивных васкулитов. В эритематозных очагах массивные отло

жения фибрина в виде эозинофильных масс вокруг сосудов и между пучками коллагеновых волокон. Му коидный отёк основного вещества вызывает утолще ние коллагеновых волокон и меняет их тинкториаль ные свойства — жёлтый цвет при окраске пикрофуксином, метахромазия при окраске толуиди новым синим. Следующим этапом является фибри ноидное набухание с резким повышением сосудистой проницаемости и деструкцией коллагеновых волокон и межуточного вещества. Волокна дают резко поло жительную ШИК реакцию. Изменения в подкожной жировой ткани сходны с таковыми при глубокой фор ме.

СКЛЕРОДЕРМИЯ

Склеродермия (МКБ: M34 Системный склероз; L94 Другие локализованные изменения соедини тельной ткани) — термин для описания ряда за болеваний кожи, характеризующихся её диффуз ным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофией по ражённых участков. Заболевание развивается в любом возрасте, чаще у женщин; частота: 32–45 случаев на 100 000 населения. В качестве пуско вого механизма рассматривается аутоиммунный процесс на Аг, предположительно содержащий компоненты базальной мембраны, коллагена типа IV. Избыточное накопление фибронектина явля ется хемоаттрактантом для фибробластов, что ве дёт к повышенному синтезу коллагена типов I и III. Различают ограниченные формы (бляшечная, линейная, болезнь белых пятен) и системную склеродермию (диффузная и CREST синдром).

Клиническая картина. Очаги склеродермии про ходят 3 этапа — эритемы, уплотнения кожи и ат рофии. Первоначально пятно или несколько пя тен имеют розовато красный оттенок с венчиком фиолетового цвета по периферии. Позже в цент ре очага появляется уплотнение с изменением цвета на желтовато сероватый. Уплотнение мо жет быть разной степени выраженности и сопро вождаться по мере разрешения процесса атрофи ей кожи, жировой и мышечной ткани. Редкой разновидностью ограниченной склеродермии являются буллёзная и эрозивно язвенная формы.

Патоморфология. На ранних (воспалительных) этапах заболевания характерны умеренные пери васкулярные и стромальные инфильтраты из лим фоцитов, гистиоцитов, некоторого количества плазматических клеток и эозинофилов. Инфиль траты преимущественно локализуются в нижних отделах дермы, в септах подкожной жировой тка ни, вокруг пило себацейных комплексов, пото вых желёз, периферических нервов. В подкожной жировой ткани встречаются очаги вновь синте зированных коллагеновых волокон. В сетчатой

Заболевания кожи 707

дерме пучки коллагеновых волокон увеличены в объёме и более интенсивно окрашиваются гема токсилин эозином. В стадии уплотнения призна ки воспаления сменяются процессами фибрози рования. При глубоком распространении процесса подкожная жировая ткань и жировая ткань, окружающая структуры потовых желёз, за мещаются волокнами коллагена. В результате ко личество придатков кожи резко снижается, а ос тавшиеся смещены выше обычного для них уровня. Пучки коллагена сетчатой дермы резко утолщены, плотно прилегают друг к другу, гиали низированы, структурный их рисунок стёрт, они плохо окрашиваются гематоксилин эозином. Коллагеновые волокна сосочковой дермы гомо генизированы. Нормальная структура эластики резко изменена из за выраженной фрагментации в нижних отделах дермы и полной атрофии в со сочковой дерме. Количество сосудов между пуч ками коллагеновых волокон резко уменьшено, стенки их утолщены, фиброзированы, просветы сужены. В редких случаях буллёзной формы скле родермии пузыри располагаются субэпидермаль но. При системной склеродермии гистологичес кие изменения сходны с таковыми при ограниченной форме, что делает дифференциаль ный диагноз практически невозможным. Однако сосудистые изменения (в частности, при фено мене Рейно) выражены гораздо значительнее.

КОЛЬЦЕВИДНАЯ ГРАНУЛЕМА

При кольцевидной гранулёме (МКБ: L92.0 Гра нулёма кольцевидная) предполагается важная роль инфекционно аллергического и токсикоал лергического механизмов у лиц, страдающих ту беркулёзом, ревматизмом, эндокринопатиями. Заболевание может возникнуть в любом возрас те, несколько чаще у мужчин среднего возраста. Основные элементы: кожные и подкожные узел ки.

Клиническая картина. Мономорфная сыпь из чётко отграниченных узелков различного уровня залегания, полушаровидной формы, розоватого оттенка или цвета нормальной кожи, плотнова той консистенции, диаметром до 5 мм. По мере периферического роста и инволюции в центре формируются очаги кольцевидной, овальной или полициклической конфигурации. Преобладаю щей локализацией являются тыльные поверхно сти кистей и стоп, реже область коленных и лок тевых суставов, шеи, предплечий, ягодиц. Помимо типичных высыпаний, отмечены эрите матозные, перфорирующие, подкожные, тубероз ные и лихеноидные формы.

708 ПАТОЛОГИЯ Глава 25

Патоморфология. На ранних этапах заболевания: редкие лимфогистиоцитарные инфильтраты вок руг поверхностных и глубоких сосудов; в сетчатой дерме мелкие, палисадной конфигурации скопле ния гистиоцитов, в этих очагах определяется му цин. В зрелых элементах: чётко отграниченные очаги деструкции соединительной ткани в окру жении гистиоцитов с палисадной ориентацией или располагающихся между волокнами коллагена и клетками гранулематозного воспаления. В цент ральных отделах очага могут наблюдаться скопле ния муцина, фибрина, разрушенного коллагена, нейтрофилов и ядерной «пыли». Степень деструк ции может быть различной — от полного некроза до различной степени дистрофии типа мукоидно го набухания. Эпидермис над очагами с признака ми небольшого спонгиоза и очагового паракерато за.

При подкожной форме: скопления гистиоцитов с пали садной ориентацией находятся либо в септах подкож ной жировой ткани, либо в самих жировых дольках. В центральной части гранулём много муцина, фибрина, разрушенного коллагена, ядерной «пыли». По перифе рии гранулём могут присутствовать грануляционная ткань с полиморфно клеточным инфильтратом или оча говые скопления лимфоцитов.

При перфорирующей форме материал из центральной части гранулёмы подвергается экструзии через эпидер мис на поверхность кожи. Эпидермис при этой форме подвергается изъязвлению.

ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ

Липоидный некробиоз (дислипоидоз кожи; МКБ: L92.1 Некробиоз липоидный, не классифициро ванный в других рубриках) — хроническое заболе вание кожи, связанное с обменными нарушения ми и сопровождающееся отложениями липидов в очагах некробиоза в дерме. Заболевание развива ется в любом возрасте, чаще болеют женщины (3:1) в возрасте 20–40 лет. Этиология неизвестна. В па тогенезе предполагают существенную роль нару шений углеводного (СД) и липидного обмена, ан гиопатий. Основные кожные элементы: пятна, узелки, бляшки, язвы.

Клиническая картина. Чаще всего поражаются кожа лодыжек, реже верхних конечностей, тулови ща. Пятнистые и узелковые элементы с признака ми периферического роста образуют выступающие над поверхностью кожи бляшки овальных или по лициклических очертаний диаметром 2–10 см. Центр бляшек буровато желтоватого оттенка с не которым западением и телеангиэктазиями. По мере эволюции возникают склеродермоподобные уплотнения, атрофия, иногда изъязвления. Липо идный некробиоз может напоминать кольцевид

ную гранулёму. Из редких форм отмечают па пулёзную, пятнистую, папуло некротическую и саркоидоподобную формы.

Патоморфология

На ранних этапах заболевания основные изменения отмечаются в сосудистом русле в виде тромбоза некоторых сосудов средних и глубоких отделов сет чатой дермы, дистрофических изменений колла геновых волокон и очагов некроза эпителиальной выстилки придатков кожи в зоне тромбоза, ин фильтрации нейтрофилами септ подкожной жи ровой ткани, периваскулярной лимфогистиоцитар ной инфильтрации с примесью нейтрофилов в поверхностных и глубоких отделах.

Вполностью сформированном элементе эпидермис истончён, со сглаженными межсосочковыми вы ростами. На всех уровнях сетчатой дермы и в сеп тах подкожной жировой ткани очаги некробиоза коллагеновых волокон. Вокруг некротических оча гов радиально расположенные гистиоциты с при месью различного числа гигантских многоядерных клеток и лимфоцитов в периферических отделах. Окраска суданом III выявляет в очагах некробиоза отложения липидов. Вокруг сосудов поверхност ного и глубокого сплетения лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток.

Встарых элементах эпидермис истончён, утолщён ные, плотно расположенные пучки коллагена, осо бенно в нижних отделах дермы и в септах подкож ной жировой ткани. Слабо выраженные лимфогистиоцитарные периваскулярные и внутри септальные инфильтраты. Нерезко выраженная инфильтрация гистиоцитами нижних отделов дер мы.

Дифференциальная диагностика. 1. Кольцевидная гранулёма характеризуется отложениями в очагах дистрофии коллагена гликозаминогликанов, ко торые при окраске толуидиновым синим дают ме тахроматическое окрашивание. 2. Ревматоидный узелок характеризуется массивными отложения ми фибрина, окружённого тонким ободком из ги стиоцитов, расположенных палисадно. 3. Некро биотическая ксантогранулёма характеризуется наличием большого числа эпителиоидных клеток и гистиоцитов с «пенистой» цитоплазмой, распо ложенных палисадно вокруг зоны дистрофии кол лагеновых волокон, и наличием большого коли чества внеклеточных липидов, массивным некрозом клеток воспалительного инфильтрата и адипоцитов.

ИСТИННАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Пузырчатка истинная (МКБ: L10 Пузырчат ка; L10.0 Пузырчатка обыкновенная; L10.1 Пу зырчатка вегетирующая; L10.2 Пузырчатка ли стовидная; L10.4 Пузырчатка эритематозная; OMIM 169610 Пузырчатка обыкновенная се мейная; OMIM #169600 Пузырчатка хроничес кая доброкачественная [болезнь Хейли–Хей ли]) — хроническое и в части случаев

аутоиммунное заболевание с образованием ауто антител к гликопротеину кератиноцитов (см. статью «Десмоглеины»). Распространённость: до 1% всех кожных заболеваний. Возникает в лю бом возрасте, но чаще страдают лица 40–60 лет, женщины чаще, чем мужчины.

Клиническая картина. Различают пузырчатку обычную, листовидную, себорейную (эритема тозная, синдром Сенира —Ашера), вегетирую щую. Заболевание начинается с появления на неизменённой коже или слизистой оболочке по лости рта пузырей, которые быстро увеличива ются в размерах, а их стенки становятся дряблы ми. У 60% больных процесс начинается и длительное время ограничивается слизистыми оболочками полости рта, имитируя стоматит. На месте повреждённых пузырей возникают болез ненные эрозии. Последние могут появляться при механическом трении неизменённой кожи (сим птом Никольского). В мазках–отпечатках с эро зированной поверхности обнаруживают аканто литические клетки. Эрозии быстро эпителизируются, оставляя после себя пигмен тированные пятна. Для себорейной пузырчатки характерно появление небольших пузырей на во лосистой части головы, лице, спине, груди. Пу зыри быстро ссыхаются в желтоватые корки, по крывающие эрозии, однако акантолитические клетки выявляются не всегда. При листовидной пузырчатке развивается эритематозно сквамоз ный крупнопластинчатый дерматоз. Симптом Никольского резко положительный. При веге тирующей пузырчатке на эрозированной повер хности возникают обильные, иногда кровоточа щие вегетации.

Патогистология. Процесс начинается с межкле точного отёка и деструкции десмосом в надба зальных слоях эпидермиса. Между кератиноци тами возникают микрощели и микровезикулы. Клетки базального слоя не теряют связи с ба зальной мембраной. Надбазальные щели и пу зыри формируются и в эпителии волосяных фол ликулов. В полости пузыря видны единичные и группы акантолитических клеток округлой фор мы с крупными пузырьковидными ядрами и бледной цитоплазмой. По мере эпителизации дно пузыря становится многослойным. Воспа лительные изменения в подлежащей дерме вы ражены слабо. При прямой иммунофлюоресцен тной микроскопии: чёткое свечение IgG и С3 компонента комплемента в межклеточных промежутках эпидермиса. При вегетирующей пузырчатке — выраженный акантоз, папиллома тоз и внутриэпидермальные микроабсцессы из эозинофилов. При листовидной пузырчатке

Заболевания кожи 709

акантолиз происходит в верхних слоях эпидер миса — зернистом и подроговом. Иногда рого вой слой отслаивается без формирования пузы ря. Щели могут формироваться и в средних отделах эпидермиса, следствием чего может быть надбазальная отслойка. При эритематозной пу зырчатке изменения сходны с таковыми при ли стовидной. В старых элементах выявляется фол ликулярный гиперкератоз с акантолизом и дискератозом в зернистом слое.

ПЕМФИГОИД БУЛЛЕЗНЫЙ

Буллёзный пемфигоид (неакантолитическая пу зырчатка, пузырчатка хроническая доброкаче ственная, пемфигоид, пузырчатка вульгарная доброкачественная; МКБ: L12.0 Буллёзный пемфигоид) — хронический доброкачественный аутоиммунный (?) неакантолитический пузыр ный дерматоз. Заболевание редкое, достоверной статистики нет; возникает в любом возрасте, чаще у лиц 60 лет и старше (дерматит герпети формный сенильный), женщины болеют чаще мужчин (пемфигоид беременных, герпес бере менных [МКБ: O26.4 Герпес беременных] — ред кое заболевание [1:4 000–50 000 беременных], характеризующееся образованием субэпидер мальных пузырьков, возникающее во время бе ременности и послеродовом периоде.

Клиническая картина. На коже с эритематозноотёчным фоном нижних конечностей, живота, реже слизистой оболочки полости рта возника ют пузыри с напряжённой стенкой и прозрач ным содержимым. После вскрытия пузырей об разуются эрозии без тенденции к периферическому росту. Выделяют 3 типа бул лёзного пемфигоида — локализованный, вези кулёзный и вегетирующий. При генерализации процесса клиническая картина полиморфная: очаги эритемы, свежие пузыри, эрозии с частич ной эпителизацией. Симптом Никольского от рицательный. В мазках отпечатках нет аканто литических клеток.

Патогистология: на начальном этапе резкий отёк дермы, под эпидермисом формируются много численные микровезикулы, которые — сливаясь

— формируют пузырь, его крышей является пол нослойный эпидермис. В более старых элемен тах пузырь оказывается внутриэпидермальным. В полости пузыря могут быть различные клеточ ные элементы — нейтрофилы, эозинофилы, лим фоциты, а также нити фибрина. В зависимости от видимых изменений кожи, на которой воз ник пузырь, клеточная инфильтрация в дерме может быть выражена слабо или достаточно ин