09_10_17

ГЛАВА

17

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Н.И. Кондриков, И.А. Казанцева

Женская половая система состоит из двух яичников, двух маточ ных труб, тела и шейки матки, влагалища, наружных половых органов (вульва), а также молочных желёз (МЖ).

ФОРМИРОВАНИЕ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Генетический пол определяется во время оплодотворения. Начи ная с 6–7 й недели эмбрионального развития формируются по ловые тяжи, корковый и мозговой слои индифферентных гонад и парамезонефральные (мюллеровские) протоки, располагающи еся латерально от мезонефральных (вольфовых) протоков. Диф ференцировка гонад по женскому типу при кариотипе 46ХХ про исходит при отсутствии определяющего развитие яичек фактора TDF, андрогенов и мюллеровского ингибирующего фактора.

Дистальные части парамезонефральных протоков на 9–14 й не деле внутриутробного развития плода сливаются и присоединя ются к урогенитальному синусу. Слияние протоков приводит к образованию двух складок брюшины, которые преобразуются в широкие связки. Мезонефральные протоки подвергаются деге неративным изменениям, их остатки можно обнаружить в мезо варии (epoophoron, paroophoron) и боковых стенках матки и влага лища (проток Гартнера). Зародышевые клетки в яичниках дифференцируются в овогонии, происходит первое мейотичес кое деление с образованием первичных овоцитов, и на этой ста дии развития они задерживаются до пубертатного периода.

Краниальная, не слившаяся часть перамезонефральных прото ков трансформируется в маточные трубы, открывающиеся в це ломическую (будущую брюшную) полость. Из слившейся части протоков образуется маточно влагалищный канал с последую щим формированием эпителиального компонента матки и верх него отдела влагалища. Миометрий, строма эндометрия, шейки матки и фиброзно мышечная стенка влагалища дифференциру ются из прилежащей мезенхимы. Эпителий влагалища является производным урогенитального синуса и по мере роста вытесняет мюллеров эпителий верхней части влагалища и части шейки матки.

Формирование наружных половых органов начинается с появле ния полового бугорка, половых складок и половых валиков. Между половыми складками, являющимися областью соединения экто и эндодермы, находится мочеполовое отверстие, выделившееся в связи с разделением клоаки урогенитальной перегородкой. По ловой бугорок трансформируется в клитор, половые складки — в малые половые губы, половые валики — в большие половые губы.

484 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

Дефекты формирования женской половой сис темы рассмотрены в статье «Нарушения поло вой дифференцировки».

ФУНКЦИИ

Функция женской половой системы — репро дуктивная. У женщин детородного возраста вне беременности структурно функциональные осо бенности органов половой системы связаны с овариально менструальным циклом (см. статьи «Цикл менструально овариальный», «Гормоны гонадотропные»).

Заболевания вульвы*

Вульва включает лоно, большие и малые поло вые губы, клитор, преддверие влагалища. За ис ключением преддверия влагалища, вульва по крыта ороговевающим многослойным плоским эпителием. Дерма и строма вульвы богаты кол лагеновыми волокнами, кровеносными сосуда ми и клетками типа миофибробластов, для ко торых характерна экспрессия десмина.

•Преддверие влагалища расположено между внутрен ними поверхностями малых половых губ. Сюда от крываются большие (бартолиновы) и малые железы преддверия, парауретральные железы, мочеиспуска тельный канал. Большие железы преддверия имеют трубчато альвеолярное строение с секретирующим слизь однорядным эпителием; выводной проток же лезы длиной 2,5 см выстлан в проксимальном отде ле секретирующим слизь эпителием, в дистальном — переходным эпителием, в области выхода — много слойным плоским эпителием. Малые железы пред дверия состоят из ацинусов с эпителием, выделяю щим слизь. Парауретральные железы также выстланы секретирующим слизь эпителием, вывод ной проток — переходным эпителием.

•Большие половые губы покрыты волосами, содер жат большое количество жировой ткани, а также сальные и потовые железы.

•Малые половые губы лишены волосяного покрова, жировой ткани и потовых желёз, но богаты эласти ческими волокнами и кровеносными сосудами.

•Клитор состоит из двух пещеристых тел.

Многие заболевания вульвы относятся к дерма тологическим (см. главы 21 и 25), хотя имеются и поражения, свойственные данной области женской половой системы. В этом разделе рас смотрены опухолеподобные процессы и добро качественные опухоли, внутриэпителиальная неоплазия вульвы, болезнь Педжета, злокаче ственные и вторичные опухоли.

* Автор раздела «Заболевания вульвы» — Н.И. Кондриков.

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

•Склеротический лишай (МКБ: L90.0 Лишай склеротический и атрофический) — депигмен тированное поражение вульвы. Сначала в эпи дермисе появляется гиперкератоз, в верхнем отделе дермы — отёк, в последующем — спон гиоз в базальном слое эпидермиса, его дезор ганизация с отделением клеток от базальной мембраны, исчезновение сосочкового слоя. Отёк в верхнем отделе дермы сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон, сосу ды подвергаются облитерации. В среднем от деле дермы воспалительные изменения. С про грессированием заболевания в эпидермисе снижается число меланоцитов и меланинсо держащих клеток, уменьшается высота эпите лия, усиливается гиперкератоз. Злокачествен ный потенциал низкий, но при сочетании с плоскоклеточной гиперплазией риск озлока чествления значительно повышается.

•Плоскоклеточная гиперплазия (МКБ: L91.8 Другие гипертрофические изменения кожи). Эпителий утолщён, с акантозом и часто с пара и гиперкератозом, могут наблюдаться митозы в базальном слое эпидермиса. Фиброзные из менения дермы и воспалительная инфильтра ция отсутствуют. Учитывая неспецифические изменения, диагностика поражения фактичес ки основана на исключении иных дерматозов, прежде всего простого хронического лишая, микотической и папилломавирусной инфек ции, внутриэпителиальной неоплазии вульвы.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ

ИДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

•Эндометриоз (МКБ: N80 Эндометриоз) раз вивается вследствие имплантации эндометри альных клеток в области травмы во время мен струации или эпизиотомии во время родоразрешения.

•Плоскоклеточная папиллома (МКБ: D28.0 Доброкачественное новообразование вульвы) преддверия влагалища обычно длиной менее 5 мм, шириной 1–2 мм. Неороговевающий мно гослойный плоский эпителий без атипии, стро ма состоит из рыхлой соединительной ткани. Папиллома может быть изолированной и мно жественной. Наблюдается почти исключитель но у женщин детородного возраста. Этиология неизвестна.

•Остроконечные кондиломы [МКБ: A63.0 Ано генитальные (венерические) бородавки] — па пиллярные образования с фиброзной, васку ляризированной стромой, покрытой

многослойным плоским эпителием с аканто зом, гиперплазией парабазального слоя, кой лоцитозом и пара и гиперкератозом. В подэ пителиальной соединительной ткани хроническая воспалительная реакция. Пораже ние вызывает инфицирование вирусом папил ломы человека типов 6, 11 и 16. Сочетается с остроконечными кондиломами влагалища и шейки матки.

•Папиллярная гидраденома (МКБ: L75 Болез ни апокринных потовых желёз) — наиболее частая доброкачественная опухоль вульвы. При малом увеличении имеет сходство с высоко дифференцированной аденокарциномой. Со стоит из трабекулярных, тубулярных и папил лярных структур и ацинусов, выстланных крупными клетками с морфологическими осо бенностями секреторных клеток апо кринных потовых желёз, под которыми располагаются миоэпителиальные клетки, митозы редкие.

ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ ВУЛЬВЫ

Для внутриэпителиальной неоплазии вульвы (Vulvar Intraepithelial Neoplasia — VIN; МКБ: N90 Другие невоспалительные болезни вульвы и промежности) характерны акантоз, повышенная митотическая активность, нарушение созрева ния кератиноцитов и полярности клеток, поли морфизм ядер с увеличением ядерно цитоплаз матического соотношения, выраженный зернистый слой с пара и гиперкератозом. В тре ти наблюдений происходит вовлечение в пато логический процесс придатков кожи, при этом в области волосяного покрова оно не должно пре вышать в глубину 2,7 мм, вне волосяного покро ва — 1 мм.

В зависимости от выраженности дезорганизации эпителия различают 3 степени VIN. Согласно ги стологической классификации ВОЗ опухолей женской половой системы (2 я редакция, 1994), дана следующая характеристика степеней VIN.

VIN1 (лёгкая дисплазия; МКБ: N90.0 Слабовыражен ная дисплазия вульвы) отличается пролиферацией клеток базального и парабазального слоёв нижней трети эпителиального пласта, в более поверхностных слоях эпителия наблюдаются койлоцитоз и другие признаки папилломовирусной инфекции.

VIN2 (умеренная дисплазия; МКБ: N90.1 Умеренная дисплазия вульвы) характеризуется изменениями в нижних 2/3 эпителия, в вышерасположенной части эпителия могут отмечаться цитологические измене ния, свойственные папилломавирусной инфекции.

VIN3 (тяжёлая диcплазия; МКБ: N90.2 Резко выра женная дисплазия вульвы, не классифицированная в других рубриках) — поражение распространяется до

верхней трети эпителия, но без дезорганизации наи более поверхностно расположенных клеток.

VINЗ (карцинома in situ; МКБ: D07.1 Карцинома in situ вульвы) включает поражение всей толщи эпите лия. Данный диагноз ставят и при локализации по ражения в нижней трети эпителия, если в последнем отмечаются морфологические особенности высоко дифференцированной плоскоклеточной карциномы. Наличие зернистого слоя, пара и гиперкератоза не исключает диагноза преинвазивной карциномы.

Лечение VIN преимущественно хирургическое, у больных в постменопаузе используются расши ренная эксцизия поражения, вапоризация СО2 лазером или поверхностная вульвэктомия.

БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА

Болезнь Педжета (МКБ: C51 Злокачественное новообразование вульвы) — интраэпителиальная пролиферация атипических железистых клеток, обладающих способностью к распространению в дерму. У части больных сочетается с карцино мой апокриновых потовых желёз, аденокарци номой большой железы преддверия влагалища, плоскоклеточным раком вульвы. Гистогенез ос таётся дискуссионным. Не исключается, что клетки Педжета возникают из мультипотентных стволовых клеток базального слоя эпидермиса. Клетки Педжета крупные, со светлой цитоплаз мой, ядра округлой или овальной формы, обыч но с ядрышками, располагаются одиночно и скоплениями во всех слоях эпидермиса, вклю чая зернистый и роговой слои, а также в придат ках кожи. В прилежащей дерме картина хрони ческого воспаления. Клетки Педжета ШИК позитивны, окрашиваются муцикарми ном и альциановым синим, содержат карцино эмбриональный Аг, характеризуются экспресси ей эпителиального мембранного Аг и цитокератинов. Лечение и прогноз связаны с наличием или отсутствием сопутствующей аде нокарциномы. В основном применяется расши ренное местное удаление поражения с эксцизи ей фасции для исключения аденокарциномы в дерме и прилежащих тканях. При обнаружении аденокарциномы — радикальная вульвэктомия с удалением паховых и бедренных лимфатичес ких узлов.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

К злокачественным опухолям вульвы (МКБ: C51 Злокачественное новообразование вульвы) отно сятся плоскоклеточная карцинома, аденокарци нома, злокачественная меланома, лейомиосар кома, злокачественная фиброзная

486 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

гистиоцитома, эмбриональная рабдомиосарко ма, злокачественная рабдоидная опухоль и др. Вторичные опухоли представлены метастазами преимущественно из злокачественных опухолей матки и яичников.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

Плоскоклеточная карцинома (высоко , умерен но и низкодифференцированная) — наиболее частая злокачественная опухоль вульвы, локали зуется преимущественно в малой или большой половых губах, реже — в клиторе.

Морфологические варианты

Ороговевающая карцинома — плоскоклеточная кар цинома с роговыми «жемчужинами».

Неороговевающая карцинома — плоскоклеточная карцинома, в которой может содержаться неболь шое число клеток с ороговением, без формирования «жемчужин».

Базалоидная карцинома. Опухоль состоит из незре лых кератиноцитов, морфологически имеет сходство с карциномой in situ шейки матки. Нередко сочетает ся с VIN и инфицированием вирусом папилломы че ловека типа 16.

Веррукозная карцинома — экзофитная высокодиф ференцированная плоскоклеточная карцинома, для которой характерны выраженный акантоз и папил ломатоз, гиперкератоз, кератиновые кисты в центре акантотических сосочков и воспалительная реакция в прилежащей строме. Признаки инфильтративного роста отсутствуют. При наличии метастазов опухоль является плоскоклеточной карциномой. В настоя щее время гигантская кондилома Бушке и Лёвенш тайна рассматривается в качестве веррукозной кар циномы. При полноценном удалении опухоли прогноз благоприятный.

Бородавчатая (кондиломатозная) карцинома — па пиллярная опухоль с кератинизацией эпителия, кой лоцитозом, атипией клеток в базальном и парабазаль ном слоях. В области инвазии могут быть участки, сходные с ороговевающей плоскоклеточной карци номой. Опухоль часто содержит вирус папилломы человека типа 16. Нередко располагается вблизи VIN.

Акантолитическая плоскоклеточная карцинома (аде ноидно сквамозная карцинома). В результате акан толизиса образуются железистоподобные структуры и псевдоацинусы, выстланные одним слоем плоских клеток, в просвете — акантолитические и дискерато тические клетки. Аденоидная перестройка не влияет на клиническое течение опухоли.

АДЕНОКАРЦИНОМА

Аденокарцинома развивается в основном как первичная злокачественная опухоль большой железы преддверия влагалища и чаще распола гается в области левой половой губы. Среди мор фологических вариантов карцином желёз Барто

лина, помимо аденокарциномы, наблюдаются плоскоклеточная карцинома, реже аденоидно кистозная, переходноклеточная и недифферен цированная карциномы.

МЕЛАНОМА

Злокачественная меланома наблюдается в основ ном у пожилых женщин в области большой по ловой губы. Различают поверхностный и узлова тый варианты, которые встречаются с одинаковой частотой. Характерная особенность меланомы — инвазия в виде очагов. Содержание меланина в клетках опухоли вариабельное и при его отсутствии (амеланотическая меланома) ди агностика поражения представляет значитель ные трудности. При затруднениях в дифферен циальной диагностике рекомендуются определение белка S 100 и специфическая ок раска на меланин.

Заболевания влагалища*

Влагалище начинается за девственной плевой и заканчивается (у шейки матки) сводами — пере дним, двумя боковыми и задним. У женщин де тородного возраста влагалище длиной 7–9 см, шириной 2–3 см со слабовыраженными склад ками, передняя стенка короче задней. Стенка влагалища состоит из слизистой оболочки, мы шечного слоя и адвентиции.

•Слизистая оболочка. Её толщина 2–5 мм, неорого вевающий многослойный плоский эпителий состоит из базального слоя (могут содержаться меланоци ты), парабазального, промежуточного и вариабель ной толщины поверхностного слоя. В фолликуляр ную фазу происходит пролиферация и дифференцировка клеток, в лютеиновую фазу созре вание клеток задерживается на уровне промежуточ ного слоя, толщина эпителия снижается. Подслизи стая рыхлая соединительная ткань с многочисленными кровеносными сосудами, эласти ческими волокнами, нервами. В менопаузе толщина эпителия влагалища постепенно снижается и сопро вождается исчезновением поверхностного, а затем — промежуточного слоёв, эпителий состоит из 5–8 ря дов клеток парабазального типа. Источник жидкого содержимого влагалища дискутируется, поскольку железы в слизистой оболочке отсутствуют. Не ис ключается, что источником жидкого содержимого влагалища является эндоцервикс.

•Мышечный слой представлен недостаточно выра женным циркулярным и наружным продольным сло ями.

•Адвентиция — тонкий слой плотной соединитель ной ткани — располагается вблизи рыхлой соедини

* Автор раздела «Заболевания влагалища» — Н.И. Кондриков.

тельной ткани с выраженной васкуляризацией, мно жеством лимфатических сосудов и нервов.

•Кровоснабжение. Ветви внутренней подвздошной ар терии (наибольшая из них влагалищная артерия, яв ляющаяся нисходящей ветвью маточной артерии) осуществляют кровоснабжение в основном верхней трети влагалища, нижняя пузырная артерия — в сред ней трети и внутренняя половая — нижней трети. Вены образуют сплетение с оттоком крови во внут реннюю подвздошную вену.

•Лимфатические сосуды из верхней половины влага лища осуществляют дренаж во внутренние подвздош ные вены, из нижней половины — в паховые лимфа тические сосуды и отчасти в наружные подвздошные узлы.

Патология влагалища представлена воспалитель ными заболеваниями (вагиниты), опухолеподоб ными состояниями и доброкачественными опу холями, интраэпителиальной неоплазией, злокачественными опухолями (как первичными, так и метастазами рака шейки матки, вульвы, эн дометрия, яичников, мочевой системы и прямой кишки).

ВАГИНИТЫ

Воспалительные заболевания влагалища (МКБ: N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы) нередко сочетаются с воспалительным процессом вульвы. Развиваются вследствие ин фицирования хламидиями, вирусом папилломы человека, гонококками, грибами, трихомонада ми, микоплазмами. Диагностика вагинита осно вана на клинической картине, результатах цито логического, бактериоскопического и бактериологического исследований содержимо го влагалища и обычно не требует биопсии.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ

И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

МКБ: D28.1 Доброкачественное новообразова ние влагалища.

•Эпителиальная инклюзионная киста образу ется вследствие травмы слизистой оболочки во время акушерских ситуаций и при хирургичес ких вмешательствах. Кисты обычно выстланы неороговевающим многослойным плоским эпителием, в просвете кисты — отторгшиеся клетки, детрит.

•Стромальный полип (ботриоидная псевдосар кома) наблюдается преимущественно у бере менных женщин. Фиброзный полип, покры тый многослойным плоским эпителием, в строме отростчатые клетки и тонкостенные сосуды. При атипизме ядер клеток поражение

необходимо дифференцировать с ботриоидной саркомой.

•Эндометриоз. Нередко располагается в облас ти сводов. Необходимо дифференцировать с аденозом.

•Аденоз — железистые структуры в стенке вла галища, выстланные эндоцервикальным эпи телием. Наиболее часто отмечается у молодых женщин, подвергшихся в период внутриутроб ного развития воздействию диэтилстильбэст рола, а также после лазеротерапии и лечения 5 фторурацилом. Возможно самопроизвольное излечение, обусловленное плоскоклеточной метаплазией.

•Плоскоклеточная папиллома — папиллярная опухоль, нередко множественная в области ги мена. В покровном многослойном плоском эпителии атипия и признаки папилломавирус ной инфекции отсутствуют.

•Остроконечные кондиломы — папиллярные соединительнотканные образования, покры тые многослойным плоским эпителием с акан тозом и койлоцитозом.

•Мюллерова папиллома наблюдается у детей. Может быть солитарным образованием или множественным со скудной соединительно тканной стромой, покрытой эпителием мюл лерова типа, местами возможна плоскоклеточ ная метаплазия.

•Лейомиома и фиброма имеют обычное строе ние.

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ

Причины развития интраэпителиальной нео плазии влагалища (Vaginal Intraepithelial Neoplasia — VAIN, дисплазия, карцинома in situ; МКБ: N89 Другие невоспалительные болезни влагалища), структурно функциональные осо бенности и критерии аналогичны таковым при цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Различают дисплазию лёгкую (VAIN1; МКБ: N89.0 Слабовыраженная дисплазия влагалища), умеренную (VAIN2; МКБ: N89.1 Умеренная дис плазия влагалища), тяжёлую (VAIN3; МКБ: N89.2 Резко выраженная дисплазия влагалища, не классифицированная в других рубриках) и карциному in situ (VAIN3; МКБ: D07.2 Карци нома in situ влагалища). VAIN1 с койлоцитозом часто подвергается регрессии. В отношении VAIN2 и VAIN3 рекомендуется лазерная аблация или эксцизия поражения, криохирургия приме няться не должна.

488 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

МКБ: C52 Злокачественное новообразование влагалища.

•Плоскоклеточная карцинома наблюдается в верхней трети влагалища. Варианты плоско клеточной карциномы: ороговевающая, неоро говевающая, веррукозная и бородавчатая (кон диломатозная). Микроскопическая картина двух первых сходна с плоскоклеточными кар циномами шейки матки, двух последних — вульвы. При одновременном поражении вла галища и шейки матки первичная опухоль чаще расположена в шейке матки.

•Светлоклеточная карцинома наблюдается пре имущественно у молодых женщин (средний возраст 19 лет), нередко располагается на пе редней стенке верхней трети влагалища. Опу холь состоит из солидных участков, кистозных формирований, папиллярного вида с наличи ем светлых клеток и клеток типа «сапожного гвоздя с большой шляпкой».

•Эндометриоидная, муцинозная и мезонефро идная карциномы сходны с таковыми в шейке матки.

•Лейомиосаркома имеет обычное строение.

•Эмбриональная рабдомиосаркома наблюдает ся у девочек. Имеет вид полиповидных масс, напоминающих «гроздь винограда». Характе ризуется камбиальным слоем с компактно рас положенными клетками с мелкими гиперхром ными ядрами, иногда внедряющимися в эпителий, центральная часть опухоли пред ставлена миксоидной стромой с небольшим числом клеток, некоторые из которых с диф ференцировкой в направлении поперечно по лосатых мышечных волокон. Опухоль отлича ется агрессивным местным ростом, что является основой летального исхода.

•Злокачественная меланома — пигментирован ная или амеланотическая — относительно ча стое поражение нижней трети влагалища, не редко с изъязвлениями. Микроскопическая картина не отличается от поражений в других областях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ*

У женщин детородного возраста шейка матки цилиндрической формы, у девочек и инфантиль

* Автор раздела «Заболевания шейки матки» — Н.И. Конд риков.

ных женщин — конической. Шейка матки в ме сте прикрепления сводов влагалища делится на надвлагалищную и влагалищную части.

Экзоцервикс (влагалищная часть шейки матки) по крыт многослойным плоским эпителием, в кото ром различают базальный, парабазальный, проме жуточный и поверхностный слои. Строма экзоцервикса состоит из коллагеновых волокон (с примесью эластических), среди которых распола гаются фибробласты, гистиоциты, лимфоциты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные структуры. Кровеносные сосуды под базальной мембраной образуют аркады, сплетения и капил лярные петли.

Эндоцервикс образует складки, напоминающие «пальмовые листья» (plicae palmatae) с щелями и углублениями (крипты), выстланными однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенными ядрами. Кровоснабжение: нис ходящие ветви маточной артерии. Вены распола гаются параллельно артериальным сосудам, име ется связь между шеечным сплетением и шейкой мочевого пузыря. Лимфатические сосуды распола гаются под слизистой оболочкой и глубоко в стро ме шейки матки.

Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, длина его от наружного до внутреннего зева не более 4 см, ширина — не более 4 мм. Толщина стенки цервикального канала 1–1,2 см. Мышечная ткань в основном содержится в вер хней трети в виде циркулярно расположенных ГМК с прослойками эластических и коллагено вых волокон, обеспечивающих запирательную функцию шейки матки во время беременности.

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ЭКТОПИЯ

Образование эктопии (МКБ: N88 Другие невос палительные болезни шейки матки) обусловле но особенностями морфогенеза шейки матки. У большинства новорождённых соединение вы сокого цилиндрического (эндоцервикального) и многослойного плоского эпителия происходит на влагалищной части шейки матки. Различия в размерах выворота эндоцервикса (цервикаль ная эктопия, рис. 17 1 на вклейке) связаны с ин тенсивностью миграции плоского эпителия из нижней трети влагалища на шейку матки в пе риод внутриутробного развития плода. В детс ком возрасте в связи с увеличением шейки мат ки граница соединения эндоцервикального и многослойного плоского эпителия может час тично переместиться в направлении наружного зева. Цервикальная эктопия имеется у многих женщин детородного возраста. Увеличению цер викальной эктопии способствуют беременность, приём пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. В прошлом в отношении церви

кальной эктопии нередко использовали термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки», посколь ку вокруг наружного зева имелась область крас ного цвета; последний обусловлен выраженной васкуляризацией подэпителиальной ткани. Ис пользование термина «эрозия» (псевдоэрозия) в отношении гистофизиологических особенно стей шейки матки нельзя считать корректным. Цервикальная эктопия не должна рассматри ваться как патологическое состояние шейки мат ки.

•Плоскоклеточная метаплазия. Под воздействием кислого рН влагалища, гормональных и иных фак торов в цервикальной эктопии происходит форми рование многослойного плоского эпителия. Этот процесс может осуществляться путём врастания мно гослойного плоского эпителия экзоцервикса под высокий цилиндрический эпителий на границе цер викальной эктопии и многослойного плоского эпи телия) или с помощью плоскоклеточной метапла зии.

†Плоскоклеточная метаплазия начинается с появ ления под высоким цилиндрическим эпителием слоя резервных клеток, происхождение которых остаётся недостаточно ясным. Пролиферация ре зервных клеток сопровождается развитием незре лой и зрелой плоскоклеточной метаплазии. При незрелой плоскоклеточной метаплазии клетки бо лее мелкие, не содержат гликогена, в иммуногис тохимическом отношении имеют особенности, свойственные эндоцервикальному (наличие муци на) и многослойному плоскому эпителию (кератин промежуточных филаментов). Дифференцировка этих клеток приводит к появлению зрелого мета пластического эпителия, клетки которого мало от личаются от клеток многослойного плоского эпи телия. Эти два типа эпителия могут быть идентифицированы на основании иммуноцитохи мических методов: эпителиальный мембранный Аг, карциноэмбриональный Аг и СА 125 характери зуются высокой экспрессией в зрелой плоскокле точной метаплазии и слабой — в многослойном плоском эпителии.

†По мере замещения высокого цилиндрического эпителия цервикальной эктопии незрелым и зре лым метапластическим эпителием образуется но вая граница между эндоцервикальным и много слойным плоским эпителием. Область между первоначальной границей соединения эндоцерви кального и многослойного плоского эпителия у но ворождённых и образующейся впоследствии в свя зи с плоскоклеточной метаплазией новой границей между двумя эпителиями представляет собой зону трансформации. В процессе плоскоклеточной ме таплазии местами в зоне трансформации могут со храняться участки цервикальной эктопии. При формировании зоны трансформации метапласти ческий эпителий может частично или полностью заполнять крипты, а при закрытии выхода из них

— способствовать образованию ретенционных кист вследствие блокирования оттока слизистого сек рета. Первоначальной границей зоны трансфор мации на экзоцервиксе является «последняя ше

ечная железа», наиболее дистально расположен ная крипта, локализация которой остаётся посто янной в пубертатном периоде, у женщин детород ного возраста и в постменопаузе. Расположение и величина зоны трансформации изменяются в за висимости от возраста, гормональных параметров, инфицирования и других факторов. В постменопа узе в связи с инволюцией шейки матки зона транс формации смещается в нижнюю треть цервикаль ного канала.

•Плоскоклеточная метаплазия наблюдается не толь ко в зоне трансформации, но и в эндоцервиксе, по липе слизистой оболочке цервикального канала, при других патологических состояниях шейки матки. Ис пользование в отношении плоскоклеточной мета плазии термина «эпидермизация» нельзя признать оправданным, так как формирование истинного эпи дермиса при данном процессе не происходит.

•Концепция зоны трансформации имеет важное зна чение для понимания развития предраковых состо яний и патогенеза плоскоклеточного рака шейки мат ки, поскольку именно в ней наблюдаются интраэпителиальные поражения (дисплазия, карци нома in situ) и начальные этапы инвазивного рака.

Патология шейки матки представлена опухоле подобными поражениями, доброкачественны ми опухолями, цервикальной интраэпителиаль ной неоплазией, злокачественными эпителиальными опухолями шейки матки, вто ричными опухолями (метастазы из злокаче ственных опухолей эндометрия, прямой кишки и мочевого пузыря, относительно часто — мета стазы хориокарциномы), а также злокачествен ными стромальными опухолями [лейомиосар кома, эндоцервикальная стромальная саркома (мелкие веретенообразные клетки без специфи ческих особенностей), эмбриональная рабдоми осаркома (ботриоидного типа), аденосаркома, злокачественная смешанная мезодермальная опухоль; несколько чаще встречается первичная злокачественная меланома шейки матки с край не неблагоприятным прогнозом].

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Воспалительные заболевания шейки матки (МКБ: N72 Воспалительная болезнь шейки мат ки) вызывают те же микроорганизмы, что и ва гиниты. Острый и хронический воспалительный процесс может развиться в результате непосред ственного воздействия популяции микроорга низмов на шейку матки, распространения ин фекции из соседних органов или гематогенным путём. Среди специфических возбудителей пре имущественно встречаются хламидии, вирус па пилломы человека и ВПГ, гонококки, трихомо нады, грибы рода Candida.

490 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

ОСТРЫЙ ЦЕРВИЦИТ

Острый цервицит наблюдается при инфицирова нии гонококками, послеродовой инфекции (стрепто и стафилококки), вирусном поражении.

Шейка матки отёчная, имеются гноевидные выделения.

Микроскопия. Выраженная инфильтрация ПЯЛ, кро венаполнение сосудов, отёк подэпителиальной тка ни. В эпителиальных клетках дистрофические из менения. Некроз вызывает изъязвление, появление гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхнос ти, лишённой эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впос ледствии по мере дифференцировки образуют мно гослойный плоский эпителий.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЦЕРВИЦИТ

В прошлом в отношении хронического цервицита нередко использовали наименование «псевдоэро зия шейки матки с воспалительными явлениями». Наиболее часто причиной заболевания является инфицирование хламидиями, микоплазмами и гар днереллами в условиях дисбиоза.

Шейка матки отёчная, с очагами красноватого и белесо ватого цвета.

Микроскопия. Гистологическая картина вариабельная, интенсивность воспалительного процесса зависит от местных и системных факторов. Характерным явля ются наличие в подэпителиальной ткани инфильт рации лимфоцитами и плазмоцитами, полнокровие сосудов. При интенсивном воспалительном процес се последний может распространяться на базальный и парабазальный слои эпителия и прилежащие ше ечные крипты. Возможно развитие пролифератив ных изменений эпителия и папиллоподобных обра зований, которые могут локализоваться вблизи наружного зева и ошибочно приниматься за мелкие полипы, если они выходят за его пределы. При тя жёлом хроническом цервиците в многослойном плос ком эпителии можно наблюдать преходящие изме нения в виде гиперкератоза, акантоза, полиморфизма ядер и клеток, снижение или отсутствие гликогена в клетках. Подобные изменения эндоцервикса следует отличать от цервикальной интраэпителиальной нео плазии. Репаративный процесс сопровождается ак тивной регенерацией с восстановлением исходного состояния шейки матки или формированием ретен ционных кист в связи с блокированием выхода сли зистого секрета из крипт. При тяжёлом цервиците репаративный процесс может быть замедленным, при этом образуется грануляционная ткань.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОЦЕРВИЦИТ

Макроскопически отмечается гиперемия вокруг наруж ного зева.

Микроскопия. Складки слизистой оболочки цервикаль ного канала с лимфоидно гистиоцитарной инфильт

рацией с примесью плазмоцитов и ПЯЛ, отёком, пол нокровными сосудами. Усиливается секреция слизи, среди которой находятся отторгшиеся и дис трофически изменённые клетки эпителия и воспа лительного инфильтрата.

Прогноз при остром цервиците благоприятный, хро нический процесс труднее поддаётся терапии. Ле чение состоит в санации эндоцервикса и патогене тической антибактериальной терапии, устранении деформации шейки матки, сопутствующих воспа лительных заболеваний половых органов, эндокрин ных нарушений. Осложнения сводятся к развитию воспалительного процесса в соседних органах, не редко возникают сальпингит и сальпингоофорит.

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Согласно Международной номенклатуре болез ней ВОЗ [42], эрозия шейки матки (МКБ: N86 Эрозия и эктропион шейки матки) — оттор жение эпителия в результате воспаления, хи мического воздействия, диатермокоагуляции или радиационной терапии; при этом отсут ствие покровного эпителия обычно кратко временно, потому данная патология наблюда ется исключительно редко. В пояснении к использованию этого наименования отмеча ется, что ранее данный термин нередко при менялся (к сожалению, ещё используется и в настоящее время) к наличию высокого цилин дрического эпителия на экзоцервиксе, т.е. в от ношении цервикальной эктопии. Такое исполь зование термина является некорректным, так как «эрозия» (лат. erosio) означает разъедание, ограниченную потерю покровного эпителия или ткани, и потому термин должен использо ваться лишь при поражении с истинным от сутствием покровного эпителия (прежнее наи менование — истинная эрозия шейки матки). Макроскопически на шейке матки имеется ярко красный участок, кровоточащий при дот рагивании.

Микроскопия. Покровный эпителий отсутствует, вид ны отложения фибрина и элементы крови. В под эпителиальной соединительной ткани — выражен ный воспалительный процесс.

Прогноз благоприятный, лечение состоит в терапии цервицита и сопутствующих воспалительных забо леваний половых органов.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

•Герпетическая инфекция (МКБ: A60.0 Гер петические инфекции половых органов и мочеполового тракта, N77.0* Изъязвление вульвы при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других руб риках). Вызывает ВПГ типа 2, наблюдается пре

имущественно у подростков и женщин молодого возраста и обычно сочетается с поражением вуль вы и влагалища. Во время беременности возмож но заражение плода, в том числе при родоразре шении. В месте поражения многослойного плоского эпителия на фоне гиперемии возника ют очаговые скопления мелких пузырьков с се розным содержимым, при тяжёлом течении про цесса их содержимое геморрагическое. Пузырьки вскрываются с изъязвлением, в последующем на их месте образуются пигментные пятнышки, вско ре исчезающие в связи с репаративным процес сом.

•Папилломавирусная инфекция (МКБ: A63 Дру гие болезни, передающиеся преимуществен но половым путём, не классифицированные

вдругих рубриках; D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки). Вирусы па пилломы человека типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35 и другие вызывают образование конди лом и имеют важное значение в этиологии развития цервикальных интраэпителиальных поражений. Структурными вариантами кон диломатозного поражения шейки матки яв ляются остроконечные кондиломы (экзофит ный тип), «плоская» и инвертированная кондиломы (интраэпителиальный и эндофит ный типы). Инвертированная кондилома (рис. 17 2 на вклейке) с пролиферацией кле ток в направлении стромы и распростране нием в шеечные крипты встречается редко. Наиболее часто наблюдается плоская конди лома. Во всех типах кондилом изменения от мечаются в клетках поверхностных слоёв эпителия и сочетаются с акантозом и параке ратозом. Изменения в эпителии состоят в на рушении дифференцировки клеток, снижении

вних содержания гликогена, появлении кле ток с гиперхромными, пикнотичными ядрами и перинуклеарным гало (койлоцитоз), дву ядерных клеток. Нередко койлоцитоз отме чается при диспластических изменениях эпи телия и карциноме in situ. В связи с этим не исключается зависимость между кондилома тозным поражением (особенно инфицирова нием вирусом папилломы человека типов 16 и 18 и других с высоким онкогенным рис ком) и развитием цервикальной интраэпите лиальной неоплазии и инвазивного рака. Са мопроизвольного излечения никогда не наступает. Кондиломы (независимо от их типа, локализации и размеров) удаляют с обя зательным гистологическим исследованием.

•Хламидиоз (МКБ: A56.0 Хламидийные инфек ции нижних отделов мочеполового тракта) — ведущий инфекционный фактор возникнове ния цервицитов. Инфекция передаётся поло вым путём. Первично поражается цервикаль ный канал, затем может возникнуть восходящее и нисходящее инфицирование. Слизисто гнойные выделения из цервикаль ного канала способствуют мацерации эпителия экзоцервикса. Шейка матки становится отёч ной, гиперемированной, наблюдаются микро абсцессы, очаги некроза и изъязвления, в стро ме — воспалительный инфильтрат, возможны лимфоидные фолликулы (фолликулярный цер вицит). При длительном течении воспалитель ного процесса возникает так называемая «ги пертрофическая эрозия» (хронический цервицит) с наличием сосочковых разраста ний, состоящих из стромы, покрытой высоким цилиндрическим эпителием, что рассматрива ется как дополнительный источник развития хламидий. Лечение комплексное, включающее этиотропную, патогенетическую и симптома тическую терапию.

•Трихомоноз (МКБ: A59.0 Урогенитальный три хомоноз) отмечается у 70% женщин, имеющих бели. При морфологическом исследовании (биопсия производится крайне редко) в сли зистой оболочке шейки матки наблюдаются выраженная васкуляризация, отёк, воспали тельная инфильтрация, дистрофические изме нения и изъязвления в многослойном плоском эпителии. При тяжёлой инфекции можно на блюдать резервноклеточную гиперплазию, усиление плоскоклеточной метаплазии, повер хностный папилломатоз эпителия эндоцерви кального типа. Заболевание с трудом поддаёт ся лечению, основанному на использовании противотрихомонозных ЛС, коррекции гормо нальной функции яичников и терапии сопут ствующей гинекологической и экстрагениталь ной патологии.

•Кандидоз (кандидамикоз; МКБ: B37.3+ Кан дидоз вульвы и вагины (N77.1*) наблюдается в сочетании с вагинитами и вульвовагинитами. Вызывается грибами рода Candida, особенно С. аlbicans. Шейка матки с серовато белыми налётами, состоящими из нитей псевдомице лия гриба, лейкоцитов и отторгшихся эпите лиальных клеток. Грибы паразитируют на клет ках эпителия, создавая благоприятные условия для внедрения других патогенных микроорга низмов. Лечение должно быть основано на принципах курсовой терапии с включением воздействия на этиологический фактор с по

492 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

мощью антимикотических средств, устранение или ослабление действия патогенетических факторов, повышения иммунологической ре активности организма.

•Актиномикоз (МКБ: A42.8 Другие актиноми козы). Инфицирование происходит при хирур гическом вмешательстве, прерывании бере менности, применении внутриматочных контрацептивов. Диагностируется на основа нии обнаружения актиномицет в центре абс цессов шейки матки жёлтого вида (из за нали чия гранул серы). Состоят из ветвящихся грамположительных филаментов с перифери ческим палисадообразным расположением. Хроническая инфекция может привести к фиб розу шейки матки.

•Микоплазмоз (МКБ: A49.3 Инфекция, вызван ная микоплазмой, неуточнённая). Заражение

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum

происходит половым путём. Патогенез микоп лазменной инфекции связан с продуктами жизнедеятельности этих микроорганизмов, прежде всего перекисями. Чтобы перекиси могли оказывать своё повреждающее действие, необходимо тесное прилегание колоний ми коплазм к эпителиальным клеткам. В связи с этим микоплазмы рассматриваются как повер хностные паразиты. При морфологическом исследовании отмечается картина хроническо го цервицита с преимущественным поражени ем эпителия. Латентно протекающая микоп лазменная инфекция может активизироваться при беременности, во время родов, аборта, при стрессовых ситуациях и явиться причиной воз никновения тяжёлых осложнений: пуэрпераль ного сепсиса, септического аборта, инфекци онных процессов у плода и новорождённого, тяжёлых воспалительных процессов в половых органах. Специфическая этиотропная терапия эффективно воздействует на микоплазмы.

•Туберкулёз (МКБ: A18.1+ Туберкулёз мочепо ловых органов). Диагноз требует подтвержде ния путём идентификации микобактерий ту беркулёза в срезах, окрашенных по Цилю–Нильсену или при культивировании ткани.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

•Полип (МКБ: D26.0 Доброкачественное ново образование шейки матки) — очаговое гипер пластическое образование складки эндоцер викса, имеющее ножку; иногда располагается в зоне трансформации. Проявляется спонтан

ными или контактными кровянистыми выде лениями, лейкореей; у большинства симпто мы отсутствуют. Может достигать в длину 2–3 см, становится видимым, когда выступает за пределы наружного зева.

Микроскопия. В зависимости от соотношения эпителиального и стромального компонентов раз личают железистый, фиброзный и железисто фиб розный полипы. Они покрыты эндоцервикальным эпителием с или без очагов резервноклеточной про лиферации и гиперплазии, плоскоклеточной мета плазии и микрожелезистой гиперплазии, но с вос палительными явлениями в подэпителиальной ткани, которые могут сопровождаться развитием грануляционной ткани. Соединительнотканная строма — с многочисленными кровеносными со судами, особенно в центре полипа и его ножке. При беременности у некоторых женщин в строме по липа наблюдается децидуальная реакция. Малиг низации подвергается крайне редко.

Прогноз благоприятный.

•Микрожелезистая гиперплазия (МКБ: N88 Другие невоспалительные болезни шейки мат ки) развивается у женщин детородного возра ста. Макроскопически имеет вид микрополи повидного образования на поверхности или в криптах эндоцервикса или цервикальной эк топии.

Микроскопия. Многочисленные мелкие железистые или тубулярные структуры расположены близко друг к другу, выстланы уплощённым или кубичес ким эпителием с эозинофильной цитоплазмой, в просвете желёз слизистый секрет, в кистозно рас ширенных железах — с примесью ПЯЛ. На отдель ных участках имеются структуры типа папилляр ных с покровным эпителием без признаков пролиферации и скудной цитоплазмой. Под покров ным и железистым эпителием нередко отмечаются пролиферация резервных клеток и плоскоклеточ ная метаплазия. Строма в незначительном коли честве, отёчная, с множеством сосудов и инфильт рацией лейкоцитами, лимфоцитами и плазмоцитами.

•Железистая и железисто кистозная гиперпла зия. Их предлагается отличать от микрожеле зистой гиперплазии [113, 114]. Для железис той гиперплазии характерны очаговое утолщение слизистой оболочки цервикально го канала, железы различной формы и величи ны с эпителием эндоцервикального типа. Же лезисто кистозная гиперплазия отличается наличием кистознорасширенных желёз с уп лощённым эпителием, плотной стромой, иног да с отёком.

•«Пучок туннелей». Термин предложен [26] в отношении группы компактно расположенных железистых структур в эндоцервиксе. Частота подобных структур увеличивается с возрастом. Клинические симптомы отсутствуют, патоло