09_10_13

рия), через который в печень поступает насы щенная кислородом кровь; второй — веноз ный (воротная вена), через который в печень поступает кровь, оттекающая от ЖКТ. Эти кровеносные сосуды вместе с общим печёноч ным протоком и лимфатическими сосудами проходят через ворота печени, формируя портальный тракт. В конечном отделе порталь ного тракта ветви печёночной артерии и ворот ной вены распадаются на капилляры и влива ются в синусоиды, впадающие в центральную вену. Гепатоциты омываются смешанной кро вью, находящейся в синусоидах. Из централь ных вен формируются печёночные вены, по ко торым осуществляется венозный отток от печени в нижнюю полую вену.

Функциипечени

Печень выполняет множество разнообразных функций [185а]. К основным относятся обмен ная (синтетическая), желчеобразующая, деток сикационная, защитная и кроветворная. Обмен ная функция состоит прежде всего в синтезе белка. Печень синтезирует многие белки плаз мы, в том числе альбумины, ферменты, компо ненты свёртывающей и противосвёртывающей систем крови. Гипопротеинемия и диспротеи

немия могут возникнуть как следствие заболе ваний печени. Печень участвует в метаболиз ме Hb и образовании билирубина (пигментный обмен). Она формирует лабильный запас гли когена (метаболизм углеводов). В ней происхо дит глюконеогенез — превращение аминокис лот и липидов в глюкозу. Помимо этого, печень активно участвует в обмене ЛП, в том числе холестерина, гормонов, витаминов.

Желчеобразующая. Жёлчь является сложным водным ра створом, состоящим из органических соединений и неорганических веществ. Основными её органичес кими компонентами являются жёлчные кислоты, фос фолипиды, протеины, холестерин, жёлчные пигмен ты. Из химического состава жёлчи ясно, что в её синтезе участвуют все виды обменных процессов. Жёлчь постоянно секретируется гепатоцитами в жёл чные капилляры, откуда поступает в междольковые жёлчные протоки и отводится из печени по системе внутрипечёночных жёлчных протоков в жёлчный пу зырь. Из жёлчного пузыря жёлчь порциями выбрасы вается в просвет двенадцатиперстной кишки. Жёлчь участвует в гидролизе и всасывании жиров.

Детоксикационная. В печени происходит обезврежива ние многих токсических веществ, в том числе посту пающих из ЖКТ по воротной вене. Печень также участвует в биотрансформации многих ЛС. Именно поэтому больным с поражениями печени ЛС, мета болизирующие в этом органе, часто противопоказа ны или назначаются в низких дозировках.

368 ПАТОЛОГИЯ Глава 13

Защитная. Клетки фон Купффера осуществляют фаго цитоз. Кроме того, из пространств Диссе в жёлчь и далее в просвет кишки транспортируется секреторный иммуноглобулин (IgA), синтезируемый лимфоцитами.

Кроветворная. Печень участвует в эмбриональном ге мопоэзе. Кроме того, в печени происходит синтез тромбопоэтина. В условиях патологии (например, при лейкозах) могут возникать очаги экстрамедуллярного гемопоэза в печени, а также в селезёнке и почках.

Жёлчный пузырь и желчеотводящие пути слу жат для накопления и выведения жёлчи. В жёлчном пузыре жёлчь накапливается и кон центрируется, а затем выводится порциями в просвет двенадцатиперстной кишки. Стенка жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков имеет сходное строение со стенкой пищеварительной трубки. Слизистая оболочка состоит из цилиндрического эпителия и соб ственного слоя. Мышечная оболочка построе на из ГМК. Наружная оболочка — серозная (кроме тех частей, которые непосредственно граничат с капсулой печени или соединитель ной тканью ворот органа).

Синдромы поражения печени

При заболеваниях гепатобилиарной системы наблюдаются различные синдромы и разные их сочетания.

ЖЕЛТУХА

В результате катаболизма гема (см. также главу 2, раз дел «Пигментные дистрофии») образуются жёлчные пигменты. Источник гема — Hb закончивших жизнен ный цикл эритроцитов, предшественники эритроцитов в костном мозге и содержащие гем белки печени и дру гих тканей. Билирубин — конечный продукт метабо лизма гема. Он нерастворим в воде. Для выведения из организма это вещество должно быть переведено в ра створимую форму. Метаболизм билирубина представ лен такими этапами: формирование билирубина, транс порт билирубина в плазме, захват билирубина печенью, конъюгация, выведение с жёлчью.

Нарушение любого из вышеперечисленных этапов мо жет привести к гипербилирубинемии. Гипербилиру бинемия за счёт неконъюгированной фракции наблю дается при повышенном образовании билирубина (надпечёночная желтуха), нарушении захвата билиру бина печенью или снижении конъюгации с глюкуро нидом (печёночная, или паренхиматозная, желтуха). Нарушение выведения жёлчи (подпечёночная, или холе статическая, желтуха) приводит к гипербилирубине мии в основном за счёт конъюгированной фракции. На практике чаще встречаются смешанные гипербилиру бинемии.

Желтуха (МКБ: R17 Неуточнённая желтуха) — окрашивание кожи, склер и внутренних орга нов, обусловленное избытком циркулирующе

го билирубина (т.е. гипербилирубинемией). Иначе говоря, желтуха — гипербилирубинемия, достигшая уровня, при котором она проявля ется клинически. Желтушность склер опреде ляется, когда уровень общего билирубина сы воротки достигает 35 мкмоль/л (2 мг%) и, как правило, предшествует появлению желтушно сти кожных покровов. Гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции возникает при повышенном гемолизе эритроцитов (например, при гемолитических анемиях), синдроме Жильбера и редко наблюдающемся синдроме Криглера–Найара. Повышенное образование билирубина, наблюдающееся при гемолизе эритроцитов, превосходит возможности пече ни по его метаболизму. Поскольку неконъю гированный билирубин нерастворим в плазме и находится в связи с альбумином, он не появ ляется в моче (моча нормального цвета).

СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА

Синдром Жильбера (семейная негемолитичес кая желтуха; МКБ: E80.4 Cиндром Жильбера; OMIM #143500, дефекты гена уридилдифос фат–глюкуронозилтрансферазы UGT1A1, 1q21– q23, ) — хроническое заболевание, единствен ный признак которого — гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции; клини чески представляет интерес, поскольку его при ходится дифференцировать с хроническим ге патитом. Заболевание, как правило, длится на протяжении всей жизни и носит доброкаче ственный характер. Наиболее часто отмечает ся у молодых людей с неспецифическими жа лобами. Частота — до 3–5% от всего населения. Наблюдается нарушение захвата билирубина печенью. Уровень общего билирубина состав ляет 35–85 мкмоль/л (2–5 мг/%) и повышает ся при голодании. В отличие от хронического гепатита, при синдроме Жильбера функцио нальные пробы печени в норме, жёлчные пиг менты не проникают в мочу, гипербилируби немия обусловлена только неконъюгированной фракцией билирубина. Отсутствуют (в отли чие от гемолиза) анемия и ретикулоцитоз. При синдроме Жильбера микроскопическая струк тура печени не нарушена.

СИНДРОМ КРИГЛЕРА–НАЙАРА

Синдром Криглера–Найара — редкое наслед ственное заболевание (МКБ: E80.5 Cиндром Криглера–Найяра; OMIM *218800, тип I, ρ ; OMIM *143500, тип II, ; недостаточность ури дилдифосфат–глюкуронозилтрансферазы). Ги

пербилирубинемия за счёт конъюгированной фракции возникает при холестазе (холестати ческая, или подпечёночная, желтуха). Кроме того, нехолестатическая гипербилирубинемия (за счёт прямого билирубина) возникает при наследственных нарушениях — синдромах Да бина–Джонсона и Ротора.

СИНДРОМ ДАБИНА–ДЖОНСОНА

Синдром Дабина–Джонсона — редкое рас стройство [МКБ: E80.6 Другие нарушения об мена билирубина, OMIM *237500, дефект гена канальцевого транспортёра органических ани онов CMOAT (OMIM *601107), 10q24, ρ ], ха рактеризующееся слабовыраженной бессимп томной желтухой. Заболевание связано с нарушением выведения билирубина. В отли чие от синдрома Жильбера, гипербилирубине мия возникает за счёт конъюгированной фрак ции, и жёлчные пигменты появляются в моче. Печень пигментирована в результате накопле ния внутриклеточного пигмента. В остальном микроструктура органа не нарушена. Уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы в норме.

СИНДРОМ РОТОРА

Синдром Ротора (МКБ: E80.6 Другие наруше ния обмена билирубина, OMIM *237450, конъ югированная гипербилирубинемия типа I, ρ ) — редкое заболевание, сходное с синдромом Да бина–Джонсона. В отличие от последнего, пе чень не пигментирована.

ХОЛЕСТАЗ

Холестаз может быть результатом поражения печени (внутрипечёночный холестаз) или об струкции внепечёночных жёлчных протоков (внепечёночный холестаз).

Внутрипечёночный холестаз (рис. 13 2 на вклейке) раз вивается при заболеваниях, повреждающих гепатоциты (гепатиты, токсические повреждения, наследуемые дефекты ферментных систем, ответственных за обра зование и экскрецию жёлчи) и холангиоциты (обструк тивно воспалительные процессы портальной зоны; например, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, гранулематозы). Развёртывание картины внутрипечёночного холестаза по преимуще ству определяют нарушения функций клеток печени и транспорта жёлчи.

Внепечёночный холестаз обычно обусловлен обструкцией жёлчных путей (чаще всего камнями, реже гельмин тами и простейшими) и сдавлением жёлчных прото ков снаружи (рак печени, рак головки поджелудоч ной железы, рак фатерова сосочка, хронический панкреатит со сдавлением общего жёлчного протока

головкой поджелудочной железы, сдавление ворот печени лимфатическими узлами при болезни Ходж кена, врождённая атрезия жёлчных путей). При об струкции жёлчных путей развивается механическая желтуха, которая характеризуется гистологическими признаками холестаза и гипербилирубинемией. Кли нические признаки холестаза: желтуха, зуд кожи, боль в правом подреберье, диспепсия, ахоличный стул, потемнение мочи.

Морфология. Холестаз проявляется наличием пробок (жёлчных тромбов) в расширенных жёлчных капиллярах и накоплением жёлч ных пигментов в гепатоцитах (рис. 13 3 на вклейке). Признак холестаза — наличие жёл чи в расширенных жёлчных капиллярах и в гепатоцитах. Печень увеличивается в разме рах. Жёлчь переполняет жёлчные капилля ры и междольковые протоки. Расширение жёлчных протоков может привести к их раз рывам, в этом случае формируются озёрца жёлчи и жёлчные инфаркты. В результате застоя жёлчь накапливается в печени, вызы вая повреждение клеток (баллонная дистро фия). Дезинтеграция и гибель гепатоцитов приводят к пропитыванию некротизирован ных тканей жёлчью. При длительном течении происходит сморщивание печени, уплотнение и окрашивание жёлчью. Микроскопически об наруживаются фиброз, мононуклеарная ин фильтрация и нарушение гистоархитекто ники.

Формы холестаза. Доброкачественный рециди вирующий внутрипечёночный холестаз пред ставляет собой врождённую патологию и протекает благоприятно. Характеризуется пе риодически возникающим внутрипечёноч ным холестазом, который сопровождается не домоганием и зудом (симптомы могут продолжаться от нескольких недель до не скольких месяцев, реже лет). Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Морфологически в печени — центролобуляр ный холестаз (тромбы из жёлчи в жёлчных капиллярах) и небольшое количество моно нуклеарных воспалительных клеток в пор тальных трактах. Все структурные и функци ональные изменения исчезают в период ремиссии, цирроз не развивается. Внутрипе чёночный холестаз беременных (рецидивиру ющая желтуха беременных) имеет сходное течение. Это семейное нарушение, характе ризующееся генерализованным зудом и ме ханической (подпечёночной) желтухой, обыч но встречается в последнем триместре беременности и быстро исчезает через 7–14 дней после родов. Здоровье матери не страдает,

370 ПАТОЛОГИЯ Глава 13

но холестаз оказывает фатальное влияние на плод: возможны мёртворождение, преждевре менные роды и внутричерепные кровоизлия ния у плода при родах.

Исходы и осложнения зависят от формы заболе вания. Длительная непроходимость жёлчных путей в исходе ведёт к тяжёлому поражению паренхимы печени (вторичный билиарный цирроз). Часто развиваются холангиты, воз можны абсцессы печени.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Цитолитический синдром (синдром нарушения целостности гепатоцитов) обусловлен наруше нием проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, что приводит к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Причины: вирусный гепатит, токсические (в том числе и ЛС) поражения печени, хрони ческий активный гепатит, цирроз печени, быст ро развивающаяся и длительная подпечёночная желтуха. Патоморфологически ткань печени вна чале зернистая, затем наступает гидропическая (баллонная) дистрофия гепатоцитов, впослед ствии — некроз. При ЭМ видны набухание и на рушение чёткости контуров мембран митохонд рий, расширение цистерн ЭПС. Начальный этап изменений гепатоцитов обнаруживается только на ультраструктурном уровне.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Воспалительный (иммуновоспалительный) син дром обусловлен сенсибилизацией иммуноком петентных клеток и активацией системы моно нуклеарных фагоцитов. Гистологическое проявление: лимфомакрофагальная инфильтра ция портальных трактов и внутридольковой стро мы. Наблюдается при гепатитах и характеризу ется рядом биохимических изменений в крови: повышение уровня γ глобулинов (часто с ги перпротеинемией), изменение белково осадоч ных проб (тимоловой, сулемовой), повышение уровня IgG, IgM, IgA, появление неспецифичес ких АТ, в том числе к ДНК, митохондриям; из менение реакции бласттрансформации лимфо цитов и изменение количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов (хелперов, супрессо ров).

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печёночная недостаточность (МКБ: K72 Печё ночная недостаточность, не классифицирован ная в других рубриках) — выраженная в различ

ной степени метаболическая недостаточность печени с комплексом нарушений обмена ве ществ и поражением мозга. Основные клиничес кие признаки печёночных нарушений: желтуха, геморрагический диатез, печёночный запах изо рта, поражение мозга (изменение интеллекта, психики, моторно вегетативной деятельности). Выделяют острую (фульминантную) и хроничес кую печёночную недостаточность.

Острая печёночная недостаточность — клини ческий синдром внезапного тяжёлого наруше ния функций печени, развивающийся при зна чительном уменьшении массы гепатоцитов (например, при массивном некрозе) или нару шении их функции.

Причины: молниеносные формы вирусного гепатита (чаще В и С), риккетсиозы, микоплазмозы, смешан ные грибковые инфекции (при генерализованных формах), септицемия, септикопиемия с абсцессами в печени, ЛС, алкоголь, промышленные токсины, ми котоксины, сердечная недостаточность, эндогенные токсические гепатозы (острая жирная печень бере менных, состояние после операций на тонкой киш ке).

Прогноз связан с возрастом больного: чем старше больной, тем прогноз хуже. Печёночная недостаточ ность очень быстро прогрессирует и в 80% случаев заканчивается смертью через несколько дней или недель от момента появления первых признаков. Лица в возрасте до 25 лет выживают в одном случае из трёх.

Хроническая печёночная недостаточность —

синдром метаболической недостаточности пече ни с комплексным нарушением обмена веществ и поражением мозга. Клинически проявляется энцефалопатией, желтухой, печёночным запа хом изо рта. Энцефалопатия — обратимый (в начальной стадии) неврологический синдром, для которого характерны перепады настроения, спутанность сознания, сонливость, дезориента ция и кома. При циррозе количество клеток не изменяется, но сопутствующее нарушение мик роциркуляции и дефицит перфузии вызывают нарушение функции гепатоцитов и развитие пе чёночной недостаточности.

Патогенез обусловлен нарушением обезвреживающей функции печени и токсическим воздействием азоти стых метаболитов на мозг. Нарушение метаболичес кой функции печени сопровождается развитием ги погликемии, гипоальбуминурии и другими расстройствами. Гипогликемия у лиц, страдающих ал коголизмом, после употребления значительного ко личества спиртного может вызвать смерть с развити ем обширной жировой инфильтрации печени. Анемия при хронической печёночной недостаточности — гипохромная микроцитарная (при желудочно кишеч ных кровотечениях), макроцитарная (вследствие на

рушения обмена витамина В12 и фолиевой кислоты), гемолитическая (при увеличении селезёнки). Гипо альбуминемия — важный фактор в патогенезе отёка мозга при циррозе печени. Нарушение синтеза белка повреждённой печенью — наиболее частая причина гипоальбуминемии.

Гепаторенальный синдром — прогрессирующая функциональная почечная недостаточность, возникающая у больных с тяжёлой патологией печени. Почки морфологически нормальны и при пересадке здоровым реципиентам функци онируют удовлетворительно. Летальность — 90– 100%.

Геморрагический синдром — появление крово излияний и кровоподтёков на коже, слизистых оболочках и в подкожной клетчатке — указывает на серьёзность поражения печени.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Портальная гипертензия (МКБ: K76.6 Порталь ная гипертензия) — повышение давления в во ротной вене. Венозная кровь, оттекающая от органов брюшной полости, прежде чем попасть в нижнюю полую вену проходит через печень. В нормальной печени препятствия кровотоку практически не возникают. При циррозе пучки волокнистой ткани, нарушающие структуру органа, затрудняют кровоток, и возникает пор тальная гипертензия. Она может привести к не скольким системным осложнениям: варикозным расширениям вен ЖКТ, асциту, спленомегалии.

Варикозные расширения вен чаще отмечаются в пи щеводе и геморроидальном сплетении. Варикозные вены пищевода — наиболее важное осложнение пор тальной гипертензии — развиваются в результате рас ширения портокавальных анастомозов в качестве адаптивного механизма для снижения давления в системе воротной вены. Кровотечение из варикоз ных вен желудка и пищевода представляет частую причину летального исхода при циррозе. Прогноз в случае кровотечения из варикозных вен пищевода неблагоприятный, смертность составляет 40%. Даже при остановке кровотечения прогноз остаётся серь ёзным из за высокого риска повторного кровотече ния.

Асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости. Может возникать внезапно или постепен но. Количество жидкости может быть настолько зна чительным (до нескольких литров), что вызывает уве личение объёма брюшной полости, смещение диафрагмы и сердца вверх с нарушением процессов дыхания, повышение давления в яремной вене и по явление грыж. Кроме того, может возникать желу дочно пищеводный рефлюкс, который способству ет развитию эрозий и кровотечений.

уменьшением синтеза альбуминов в печени, приводят к выходу жидкой части плазмы крови из капилляров и скоплению транссудата в брюшной полости. Прогноз при асците неблагоприятный.

Спленомегалия. Селезёнка при портальной гипертензии прогрессивно увеличивается, что считается важным ди агностическим признаком портальной гипертензии. Спленомегалия часто вызывает синдром гиперсплениз ма, т.е. уменьшение продолжительности жизни всех фор менных элементов крови и — вследствие этого — сни жение их количества в кровотоке. Гиперспленизм связывают с длительным пребыванием крови в гиперп лазированной селезёнке.

Макроскопически: селезёнка плотная, масса её увели чена до 1000 г (в норме 150–200 г), на срезе поверх ность однородного тёмно красного цвета, с атрофией белой пульпы.

Микроскопически: синусоиды расширены, переполне ны кровью, их стенки утолщены за счёт разрастания волокнистой ткани. Наблюдается гиперплазия эндо телиальных клеток синусоидов и фагоцитов, а очаго вые кровоизлияния приводят к формированию фиб розных, пропитанных железом сидерозных узелков (тельца Ганди–Гамна).

Метаболические расстройства и токсические поражения

ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Врождённые аномалии гепатобилиарной системы подразделяют на гепатопатии и холангиопатии. Этиология их не ясна. Наиболее часто встречаются фиброз, поликистоз, кисты общего жёлчного про тока, болезнь Кароли, атрезия жёлчных протоков и внутрипечёночная билиарная гипоплазия. Могут наблюдаться их комбинации и сочетания с пора жением почек.

Врождённый фиброз печени (МКБ: P78.8 Другие уточнённые расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде) часто сочетается с врож дённой патологией почек (синдром детского по ликистоза, семейная дисплазия Ивмарка, синд ром Меккеля, поликистозная болезнь взрослых и другие). Клинически: характерны гепато и спле номегалии, кровавая рвота и мелена (тёмный стул) за счёт развития портальной гипертензии и кро вотечения из варикозных вен пищевода. Выра женный фиброз — характерный признак болез ни. Фиброзная ткань чётко отделяется от паренхимы печени и окружает жёлчные протоки. Отмечаются их кистовидное расширение и скле роз. Исходы и осложнения: развиваются порталь ная гипертензия и холангиты. Прогноз неблагоп риятный. В исходе развивается цирроз.

372 ПАТОЛОГИЯ Глава 13

Поликистоз печени (МКБ: Q44.6 Кистозная бо лезнь печени) — наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно доминантному типу. В 4 раза чаще наблюдается у женщин, со четается с поликистозом почек и поджелудоч ной железы. Клинически протекает бессимптом но, проявляясь в возрасте 40–50 лет диспептическими расстройствами и болью. Мак роскопически:печень увеличена, бугристая, содер жит множественные полостные образования, раз мером от 1 см до 6 см в диаметре. Микроскопически: стенка кист представлена фиброзной тканью. Исходы и осложнения: раз виваются холестаз, холангит. Прогноз в це лом благоприятный. Прогноз неблагоприятный лишь у больных с массивным распростране нием (паренхима печени замещается фиброз ной тканью и развивается хроническая печё ночная недостаточность).

Кисты общего жёлчного протока (МКБ: Q44.4 Киста жёлчного протока) — заболевание не известной этиологии, проявляется в раннем детском возрасте (реже у взрослых) в сочета нии с другими нарушениями билиарного тракта. Клинически: боль в области правого подреберья, желтуха, симптомы холангита (лихорадка, абдоминальная боль, кожный зуд, утомляемость, слабость, желтуха). Исходы и осложнения: наиболее опасны панкреатит и карцинома. Может развиться холелитиаз, без лечения — вторичный билиарный цирроз. Типичное осложнение при оперативном ле чении — восходящий холангит.

Болезнь Кароли (фокальная внутрипечёночная билиарная дилатация; МКБ: Q44.7 Другие врождённые аномалии печени; OMIM *263200, 600643, ) — заболевание неясной этиологии, для которого характерны необструктивные мешковидные расширения внутрипечёночных жёлчных протоков. В паренхиме печени по являются изменения, аналогичные врождён ному фиброзу. Заболевание проявляется в дет ском или юношеском возрасте. Клинически: характерны боль, лихорадка, синдром нару шенного всасывания. Осложнения: инфекции (холангит, септицемия) и камни жёлчных про токов.

Атрезия жёлчных протоков (МКБ: Q44.2 Атре зия жёлчных протоков) — заболевание неиз вестной этиологии. Перинатальная инфекция играет роль пускового механизма при холан гиопатии. Часто сочетается с врождёнными аномалиями сосудов, полиспленией и аспле нией. Атрезия часто представляет следствие

деструктивного воспалительного процесса, кото рый заканчивается облитерацией. Клинически: характерны желтуха, гепато и спленомегалия в первые недели жизни. Исходы и осложнения: при отсутствии лечения — смерть от цирроза печени в течение 2 лет (у 98%). При раннем оперативном лечении и отсутствии внутрипечёночной холан гиопатии прогноз более благоприятный

Внутрипечёночная билиарная гипоплазия (МКБ: Q44.3 Врождённый стеноз и стриктура жёлч ных протоков) — наследственное заболевание (часто сочетается с другими генетическими на рушениями), характеризуется отсутствием или резким уменьшением количества и раз меров внутрипечёночных протоков. Внепе чёночные протоки сформированы нормаль но. Основные нарушения формируются к 6–18 мес, а затем могут исчезать или вновь появляться. Клинически: желтуха, кожный зуд, изменение функциональных проб печени. Исходы и ослож нения: при неблагоприятном течении развивают ся цирроз печени и характерные для него ослож нения.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯ

Наследственные нарушения метаболизма (МКБ: E70–E90 Нарушения обмена веществ) — раз нообразная группа метаболических рас стройств, возникающих во внутриутробном периоде и проявляющихся сразу после рожде ния, в грудном, раннем детском и юношеском (реже) возрасте.

Этиология и патогенез. Врождённые нарушения мета болизма возникают при генных дефектах, приводя щих к недостаточности ферментов (ферментопатии, или энзимопатии; см. статью «Недостаточность ферментов»). Следствия ферментной недостаточно сти — накопление субстрата фермента и отсутствие продуктов ферментной реакции. Развиваются теза урисмозы (болезни накопления), дефекты обмена билирубина (гипербилирубинемии) и болезни, выз ванные недостаточностью ферментов (например α 1 антитрипсина).

Клинически: желтуха разной степени выраженности; часто гепатомегалия, изменения функциональных проб печени; астеновегетативные расстройства. У части больных — инфекции желчеотводящих путей.

Патоморфология. При гипербилирубинемиях патомор фологические изменения в печени минимальны и сводятся к накоплению липофусциноподобного бу рого пигмента. Другие формы нарушений метабо лизма проявляются в виде гепатита с холестазом, гепатомегалии и цирроза. Макроскопические изме нения для каждой формы не характерны. Микро скопия: накопление метаболитов, повреждение ге патоцитов, фиброз, нарушение гистоархитектоники (более характерны для циррозов). Так, при липидозах

(например, при болезни Вольмана) липиды отклады ваются в цитоплазме гепатоцитов в виде капель. При гликогенозах гепатоциты увеличены за счёт отложе ния в их цитоплазме гликогена (например, болезнь Андерсен) и характеризуются развитием фиброза и цирроза органа.

Исходы и осложнения зависят от формы поражения печени.

гепатоцитов, тельца Мэллори, что напоминает картину острого алкогольного гепатита.

Прогноз. Без лечения болезнь прогрессирует и приво дит к смерти. При острой неврологической форме прогноз неблагоприятный. Смерть больных насту пает в результате печёночной недостаточности, кро вотечений из вен пищевода и инфекционных ос ложнений.

Гемохроматоз (МКБ: E83.1 Нарушение обме на железа; OMIM #606069, ген переносчика дивалентных металлов FPN1, 2q32, ; OMIM *235200, ген HFE, 6p21.3, ρ ; OMIM *602390, тип 2, ген HFE2, 1q, ρ ; OMIM #604250, тип 3, ген рецептора трансферрина TFR2, 7q22, ρ ) — наследственная болезнь, характеризу ющаяся нарушением обмена железосодер жащих пигментов, повышенным всасыва нием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах. Клинически: прояв ления нарастают постепенно, жалобы на вы раженную слабость, утомляемость, похуда ние. В развёрнутой стадии характеризуется классической триадой: пигментация кожи и слизистых оболочек, цирроз печени и СД. Морфологически: в перипортальных гепато цитах и купфферовских клетках обнаружи ваются отложения гемосидерина. При от сутствии лечения присоединяется фиброз. Исход: развивается картина преимуществен но микронодулярного цирроза. Течение болезни длительное; при своевременно на чатом лечении возможно обратное разви тие.

Болезнь Уилсона–Коновалова [МКБ: E83.0 На рушения обмена меди; OMIM *277900, мута ция гена(ов), кодирующего транспортный белок меди ATP7B, 13q14.3–q21.1, ρ ; сочета ется с низким содержанием церулоплазми на] — редкое наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди с накоплением её в печени, а затем и в других органах.

Клинически заболевание протекает с преимуществен ным поражением печени, ЦНС и почек, а также с коричнево зелёной пигментацией края роговицы. Абсорбция меди в кишечнике увеличена, но сни жена её конъюгация с церулоплазмином и экскре ция с жёлчью, в результате происходит увеличение содержания меди в крови и тканях, а также выделе ния её с мочой. Печень подвергается токсическому воздействию меди.

Морфология. Степень изменений в печени может быть разной, от перипортального фиброза до субмассив ного некроза и крупноузелкового цирроза. Баллон ная дистрофия и многоядерные клетки печени, скоп ления гликогена. Характерны жировая инфильтрация

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Бытовое пьянство и алкоголизм классически демонстрируют приобретённые расстройства обмена веществ в печени. Употребление эта нола — наиболее частая причина патологии печени в России и других странах. Алкоголь приводит к развитию 3 форм поражений пе чени (МКБ: K70 Алкогольная болезнь пече ни): жирового гепатоза, гепатита и цирроза. Хотя эти повреждения обычно последователь но сменяют друг друга, они могут сосущество вать в любой комбинации или возникать не зависимо.

Жировой гепатоз (МКБ: K70.0 Алкогольная жировая ди строфия печени [жирная печень]) — относительно лёгкая форма поражения печени. Признаки пора жения появляются уже через несколько часов после приёма алкоголя (опасной считается доза 80–160 мл алкоголя). При хроническом бытовом пьянстве раз виваются выраженный жировой гепатоз и увеличе ние печени. Макроскопически печень приобретает жел товато глинистый цвет и дряблую консистенцию. Микроскопически наблюдаются отложения липидов в гепатоцитах. Считают, что алкогольное ожирение пе чени серьёзно не сказывается на функции органа. При длительном отказе от алкоголя накопленный в гепа тоцитах жир исчезает.

Алкогольный гепатит (МКБ: K70.1 Алкогольный гепа тит) — форма патологии печени при алкоголизме, развивается у 15% лиц, практикующих бытовое пьян ство. Характеризуется воспалительными изменения ми паренхимы печени. Может развиваться остро или хронически.

Клиническая картина острого алкогольного гепатита: лихорадка, лейкоцитоз, тошнота, рвота, возможна желтуха; изменение функциональных проб печени.

Патоморфология. Признаки алкогольного повреждения гепатоцитов — накопление в них жира, появление алкогольного гиалина (тельца Мэллори), центроло булярный некроз. Воспалительная инфильтрация ПЯЛ носит очаговый (вокруг некротизированных гепатоцитов) или диффузный характер. Депониро вание коллагена, в исходе которого развивается пе ривенулярный (особенно вокруг центральной вены) фиброз — особенность алкогольного гепатита. Во локна коллагена могут быть также в стенках сину соидов и на периферии портальных трактов. В тя жёлых случаях венула и перивенулярные синусоиды облитерируются и окружаются плотной волокнис той тканью (центральный гиалиновый склероз).

Такое повреждение может сохраняться после выздо

374 ПАТОЛОГИЯ Глава 13

ровления от алкогольного гепатита, что объясняет наличие портальной гипертензии у лиц, не имеющих цирроза.

Алкогольный цирроз печени (МКБ: K70.3 Алкоголь ный цирроз печени) развивается у 15–20% лиц, стра дающих алкоголизмом. Главный признак — центро лобулярный фиброз. Волокна коллагена могут также формироваться в стенках синусоидов и на периферии портальных трактов. Выраженные прослойки соеди нительной ткани окружают группы гепатоцитов. Эти узелки обычно менее 5 мм в диаметре (мелкоузловой цирроз). В гепатоцитах обнаруживаются жировые ва куоли, включения железа. Возникает некроз гепато цитов, появляются тельца Мэллори. Эти находки, од нако, не патогномоничны и наблюдаются при циррозах другой этиологии.

Исходы и осложнения зависят от формы пораже ния печени. Наиболее серьёзен алкогольный цир роз, при котором развивается ряд осложнений.

ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Токсические поражения печени (МКБ: K71 Ток сическое поражение печени) вызывают химичес кие вещества, применяемые в промышленности, сельском хозяйстве, медицине, быту, и природ ные гепатотропные яды. При воздействии токси ческих веществ происходит повреждение парен химы и нарушаются метаболические процессы в печени. Предшествующие поражения (вирусные гепатиты, алкогольная болезнь и другие) повыша ют чувствительность печени к ядам. Токсический эффект усиливается при дефиците белков в пище. Изменения в печени зависят от дозы, химичес кой структуры, пути поступления гепатотоксичес кого вещества, а также от состояния организма. Повреждение печени, вызванное ЛС, составляет менее 5% желтух. Однако ЛС вызывают до 25% случаев молниеносного некроза печени. Приня то различать предсказуемые, или дозозависимые, и идиосинкразические, или дозонезависимые, ре акции. Только немногие ЛС обладают прямым ге патотоксическим эффектом. В большинстве слу чаев повреждения печени связаны с формированием реактивных метаболитов.

Патологическая анатомия. Повреждения гепато цитов могут быть в виде тотального или фокаль ного некроза. ЛС и химические вещества, ток сичные для печени и осуществляющие воздействие через свои метаболиты (тетрахло рид углерода, парацетамол, токсины гриба Amanita phalloides), обычно вызывают центро лобулярный некроз. Другие вещества (жёлтый

фосфор, этанол и сульфат железа) могут вызы вать перипортальный некроз. В очагах пораже ния паренхимы наблюдаются также коагуляци онный некроз, гидропический отёк гепатоцитов и жировые включения в различном количестве. Единичные ацидофильные тельца (Каунсилме на) и остатки некротизированных гепатоцитов свободно располагаются в расширенных сину соидах. Воспаление развивается редко. Если па циент остаётся в живых, вторичная воспалитель ная реакция становится более выраженной. При высокой дозе и токсичности вещества некроз может распространяться на всю дольку, остав ляя только тонкую полосу гепатоцитов вокруг портальных трактов. Наблюдается оголение стромы и расширение синусоидов.

Исходы и осложнения зависят от формы пораже ния. В лёгких случаях структура и функции пе чени полностью восстанавливаются, пациенты выздоравливают без развития осложнений. Ос трая печёночная недостаточность — причина смерти больных в тяжёлых случаях. Кроме того, в исходе токсического поражения может разви ваться постнекротический цирроз.

Гепатиты

Термин «гепатит» применяют для обозначения воспалительного процесса, развивающегося в дольках печени. Этот процесс может быть острым или хроническим. Различают вирусные, аутоим мунные, медикаментозные, алкогольные и сме шанные гепатиты. Сюда же можно отнести редко встречающиеся бактериальные и паразитарные гепатиты.

Вирусные гепатиты

Вирусный гепатит (МКБ: B15–B19 Вирусный ге патит) — инфекционное вирусное заболевание, морфологически проявляющееся воспалительны ми изменениями в печени. Окончательный диаг ноз вирусного гепатита ставят на основании серо логических исследований.

Этиология и патогенез. Вирусный гепатит разви вается, когда организм инфицируют гепато тропные вирусы (вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, F, G, ТТ) или другие вирусы, поражающие печень при виремии (цитомегаловирус, ВПГ, возбудите ли жёлтой лихорадки). Большинство случаев ви русного гепатита в клинической практике (до 95%) вызвано гепатотропными вирусами. Формы гепатита: острый, в том числе фульминантный (молниеносный, некротический) и хронический.

Вирус гепатита А вызывает острый гепатит; передаётся энтеральным путём. Считается, что вирус гепатита А, как и прочие пикорнавирусы, оказывает непосред ственное цитотоксическое действие. Но в культуре «ди кий» штамм вируса не вызывает лизиса клеток, а выде ление вируса с испражнениями начинается ещё до начала некротических процессов в печени.

Вирусы гепатитов В и С вызывают как острый, так и хронический гепатит, передаются парентеральным пу тём (например, при гемотрансфузии, многократном использовании шприцев), вертикально (от матери к плоду). Вирус гепатита В не оказывает прямого цито токсического действия, что доказывается случаями хронического бессимптомного носительства без фун кциональных и биохимических проявлений поражения функций печени. Считается, что гибель инфицирован ных гепатоцитов обусловливают иммунные реакции. ЦИК вызывают различные внепечёночные проявле ния заболевания, такие как изменения кожи (типа кра пивницы), артрит, узелковый периартериит, гломеру лонефрит.

Вирус гепатита D — вироид, вызывающий гепатит толь ко в сочетании с вирусом гепатита В, ухудшая его тече ние.

Вирус гепатита Е передаётся энтеральным путём и вы зывает острый гепатит; сходен с вирусом типа А (не вызывает хронического гепатита; нет вирусоноситель ства).

Вирусы гепатитов F, G передаются парентеральным пу тём, вызывают острый и хронический гепатит в соче тании с вирусами типа В и С; может наблюдаться виру соносительство. В печени образуются гигантские многоядерные клетки (синцитиальный гигантоклеточ ный гепатит).

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Острый вирусный гепатит — группа заболеваний, протекающих с диффузным воспалением печени. Может развиться при инфицировании любым из гепатотропных вирусов, которые вызывают пре имущественно иммуноопосредованное поврежде ние гепатоцитов. Один из частых признаков гепа тита — развитие паренхиматозной желтухи.

Клинически гепатит характеризуется желтухой, анорексией, немотивированной слабостью, ано мальными печёночными пробами. Увеличение и болезненность печени могут быть выражены по разному.

Патоморфология. Характерны баллонная дегене рация в виде набухания гепатоцитов и тельца Ка унсилмена — подвергшиеся апоптозу погибшие

клетки, имевшие выраженную ацидофилию ци топлазмы. Гиперплазия и гипертрофия клеток фон Купффера носит диффузный характер. Хо лестаз разной степени выраженности может раз виться дополнительно.

Воспалительные инфильтраты развиваются пре имущественно в портальных зонах, а также в дольках органа. Большинство клеток инфильт рата — лимфоциты и макрофаги. Нейтрофиль ные лейкоциты могут присутствовать в инфиль тратах на начальных стадиях заболевания. Плазматические клетки немногочисленны (ис ключая некоторые случаи гепатита А).

Исходы и осложнения. Неосложнённое течение острого гепатита в целом заканчивается отно сительно благополучно. Поражение гепатоци тов обратимо, цитоархитектоника органа сохра няется, фиброз и поражение холангиоцитов не развиваются (исключая гепатит С). Регенератор ные процессы выражены преимущественно в пе рипортальных зонах. К наиболее важным исхо дам острого гепатита (особенно В и С) относится хронизация.

ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

Фульминантный гепатит — молниеносный, не кротический гепатит с печёночной энцефалопа тией и печёночной комой. Эта наиболее серьёз ная форма гепатита развивается в течение 6–8 нед от начала заболевания.

Этиология и патогенез. Редкое осложнение гепа тита А или Е; чаще развивается у больных с ге патитом В и С и особенно часто при коинфек ции D у больных с хроническим гепатитом В. Патогенез этой формы гепатита неясен. Счита ют, что он обусловлен наличием у человека ви русов мутантов.

Клиническая картина. Характерны нервно психи ческие нарушения (печёночная энцефалопа тия), прогрессирующая желтуха, асцит. Умень шение размеров печени (синдром пустого подреберья) происходит в результате массивно го или субмассивного некроза гепатоцитов. Мас сивный некроз гепатоцитов обычно заканчива ется летально, несмотря на интенсивную терапию и даже трансплантацию печени.

Группа риска — беременные женщины, инфици рованные вирусом типа Е (молниеносная фор ма развивается в 20% случаев) и больные, инфи цированные вирусом типа D в сочетании с В.