09_10_10

ГЛАВА

10

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Е.А. Коган

Болезни органов дыхания относятся к распространённым заболевани ям человека, для них характерны высокие показатели летальности. Па тологический процесс, развивающийся на территории лёгких, оказы вает системное действие на организм, поскольку нарушается как респираторная, так и метаболическая функция лёгких. В результате раз вивается дыхательная гипоксия, что вызывает дистрофические, атро фические и склеротические процессы во многих внутренних органах. Лёгкие выполняют и нереспираторные (метаболические, фармаколо гические) функции, связанные с инактивацией ангиотензинпревраща ющего фермента, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, брадикинина, Пг, утилизацией липидов, генерацией и инактивацией активных форм кислорода.

Нарушения функций лёгких, когда изменяется газовый состав артери альной крови или его сохранение в пределах физиологической нормы требует максимального напряжения компенсаторных механизмов, оп ределяются как дыхательная недостаточность.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ*

Нарушения функций системы внешнего дыхания включают нарушение альвеолярной вентиляции, уменьшение объёма перфузии лёгких, нару шение вентиляционно перфузионных отношений, снижение диффу зионной способности лёгких.

НАРУШЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

Эти нарушения проявляются гиповентиляцией обструктивного и рест риктивного типов. Причинами обструктивной гиповентиляции могут быть закрытие просвета воздухоносных путей (инородным телом, кро вью, слизью и экссудатом при воспалении), их спазм (бронхиальная астма), сдавление (опухолью, рубцом, окружающей тканью при отёке). Для обструктивной гиповентиляции характерно уменьшение скорости выдоха, что выражается уменьшением отношения объёма форсирован ного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких (индекс Тиффно), а также форсированного экспираторного по тока (ФЭП) между 25% и 75% форсированной жизненной ёмкости лёг

ких (ФЭП25%–75%). Общая ёмкость лёгких остаётся в пределах нормы или возрастает за счёт остаточного объёма. Последнее у пациента с обструк

тивной патологией объясняется избыточным напряжением мускулату ры, обеспечивающей выдох. При этом во время выполнения форси рованного выдоха в грудной полости создаётся повышенное

256 ПАТОЛОГИЯ Глава 10

давление, передающееся на стенки воздухонос ных путей. В результате воздух в лёгких задер живается из за сдавливания мелких бронхиол в более ранние фазы выдоха.

При рестриктивной гиповентиляции нарушено расправление лёгких. В зависимости от лока лизации патологического процесса рестриктив ная гиповентиляция бывает лёгочной и внелё гочной. Первый тип обусловлен уменьшением растяжимости ткани лёгких. Он встречается при пневмониях, пневмофиброзе, ателектазе и дру гих заболеваниях, сопровождающихся диффуз ным отложением коллагена в межальвеолярном и перибронхиальном пространствах. Внелёгоч ная рестриктивная гиповентиляция связана с нарушением вдоха из за слабости дыхательной мускулатуры, ригидности суставно связочного аппарата грудной стенки или сдавления груд ной клетки.

Для всех типов рестриктивной гиповентиляции характерно уменьшение общего объёма и жиз ненной ёмкости лёгких. Глубина вдохов огра ничена, а частота дыхания возрастает за счёт преимущественного укорочения выдоха (повер хностное дыхание). Остаточный объём лёгких обычно уменьшен при лёгочном типе и мало изменяется при внелёгочной рестриктивной гиповентиляции.

Гиповентиляционные состояния и апноэ воз никают также при нарушении регуляции дыха ния со стороны дыхательного центра в продол говатом мозге в связи с его повреждением, дефицитом афферентной импульсации от хемо рецепторов для СО2 и О2, избыточной тормоз ной афферентацией от рецепторов слизистой оболочки носоглотки (тригемино вагусный рефлекс), повреждением эфферентных путей проведения импульсов к дыхательным мышцам.

УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ПЕРФУЗИИ ЛЕГКИХ

Сосуды лёгких обладают сравнительно тонкой стенкой и оказывают слабое сопротивление току крови. Давление крови в лёгочной артерии составляет всего 15 мм рт.ст. В условиях пато логии сосудистое сопротивление в малом круге может возрастать. Лёгочная гипертензия возни кает при тромбозе и пролиферации ГМК рези стивных сосудов, уменьшении pO2 в альвеоляр ном воздухе из за спазма артериол малого круга (рефлекс Эйлера–Лильестранда), недостаточно сти левого сердца, вызывающего венозный зас той в лёгких.

Нарушение газообменной функции лёгких из за гипотензии малого круга кровообращения бывают при гиповолемических состояниях, шоке, коллапсе.

НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО ПЕРФУЗИОННЫХ

ОТНОШЕНИЙ

Отношение объёма вентиляции к объёму пер фузии в функциональной лёгочной единице (ФЛЕ) может варьировать от 0 (вентиляция пол ностью отсутствует и ФЛЕ функционирует как шунт) до бесконечности (ФЛЕ не перфузирует ся, создавая «мёртвое пространство»). В идеале вентиляционно перфузионное отношение (V/ Q) в ФЛЕ должно приближаться к 1, но в норме оно несколько ниже (0,8–1,0), особенно в ба зальных отделах лёгких. Неравномерность V/Q может внести существенный вклад в патогенез гипоксемии при лёгочных заболеваниях. В лёг ких больных с хронической формой бронхиаль ной астмы существенная часть кровотока идёт к плохо вентилируемым участкам со значения ми V/Q, близкими 0,1. При центрилобулярной эмфиземе деструкции и расширению подверга ются проксимальные части ацинуса, в основном респираторные бронхиолы. В них практически отсутствуют капилляры, но они вентилируют ся, обусловливая значительное увеличение по казателя V/Q. В дистальной части ацинуса груп пируются мелкие альвеолы, содержащие нормально функционирующие капилляры. Вследствие слабой вентиляции отношение V/Q в этом участке может приближаться к нулю.

СНИЖЕНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ

Кислород и углекислый газ диффундируют че рез аэрогематический барьер, образуемый эпи телием альвеол, эндотелием капилляров, их ба зальными мембранами и находящимся между ними интерстицием. Диффузия О2 и СО2 идёт в разных направлениях по градиенту концентра ции газов, причём диффузионная способность лёгких для СО2 примерно в 20 раз выше, чем для О2. В норме обмен газов между альвеолами и кровью завершается быстро, когда эритроцит проходит одну треть своего пути в капиллярном русле лёгких. В связи с этим изменения в струк туре и проницаемости аэрогематического барь ера редко приводят к нарушению диффузии га зов, сопровождающемуся гипоксемией в покое. При сокращении транзитного времени эритро цитов в лёгочных капиллярах (например, при

физической нагрузке) ограничения диффузии могут способствовать развитию гипоксемии.

Снижение диффузионной способности лёгких наблюдается при пневмокониозах (силикоз, ас бестоз, антракоз), вызываемых осаждением промышленной пыли на поверхности альвеол, и других заболеваниях, характеризующихся фиброзом интерстициального пространства (диффузный фиброзирующий альвеолит, сарко идоз). При отёке лёгких диффузионный путь кислорода удлиняется вследствие появления жидкости на поверхности альвеол и увеличения толщины интерстициального слоя. При брон хообструктивных заболеваниях уменьшается общая поверхность газообмена.

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Врождённые кисты лёгкого (МКБ: Q33.0 Врож дённая киста лёгкого) развиваются вследствие отделения фрагментов от первичной кишки в ходе эмбриогенеза. Наиболее частым вариантом являются бронхогенные кисты, выстланные бронхиальным эпителием. Кисты осложняют ся развитием гнойного воспаления с формиро ванием абсцессов, а в случае деструктивных из менений тканей — пиотораксом, пневмотораксом, а также лёгочным кровотече нием.

Бронхолёгочная секвестрация (МКБ: Q33.2 Секвестрация лёгкого) — порок развития с фор мированием лёгочного сегмента, не связанного с бронхиальным деревом и лёгочной артерией и получающего артериальную кровь из аорты или её ветвей. Выделяют экстралобарную и ин тралобарную секвестрацию. При экстралобар ной секвестрации аномальный лёгочный сег мент локализуется в средостении. Данная патология обнаруживается, как правило, у но ворождённых и сочетается с другими пороками развития. Интралобарная секвестрация харак терна для взрослых, выявляется как очаг внутри лёгочной паренхимы, манифестирует себя по вторными инфекционными осложнениями.

АТЕЛЕКТАЗЫ

Ателектаз (МКБ: J98.1 Лёгочный коллапс) — патологический процесс, характеризующийся обратимым неполным расправлением или кол лапсом части или целого лёгкого. Выделяют ре зорбционный, компрессионный и очаговый ателектазы.

Болезни органов дыхания 257

Резорбционный ателектаз возникает при полной об струкции бронхиального дерева при обструктивных заболеваниях лёгких, аспирации инородного тела, опухолевом росте.

Компрессионный ателектаз возникает при коллапсе лё гочной ткани за счёт скопления жидкости (экссуда та, крови), воздуха (при пневмотораксе) в плевраль ной полости или сдавлении лёгкого растущей извне опухолью.

Очаговый ателектаз развивается при дефиците сурфак танта, как это бывает при респираторном дистресс синдроме новорождённых.

Сосудистая патология легких

Сосудистая патология лёгких встречается при различных заболеваниях и описывается разно образными синдромами, такими как отёк лёгких, РДСВ, синдром тромбоэмболии лёгочной арте рии, синдромы первичной и вторичной лёгоч ной гипертензии.

ОТЕК ЛЕГКИХ

Отёк лёгких (МКБ: J81 Лёгочный отёк) — синд ромное понятие — осложняет многие заболева ния лёгких, сердца и других органов. В ткани отёчного лёгкого аккумулируется более 4–5 мл жидкости на один грамм сухого вещества.

Этиология. Отёк лёгких чаще всего развивается вследствие двух групп причин: повышения гид ростатического давления в венозной части ма лого круга кровообращения (при острой левоже лудочковой недостаточности, митральном стенозе, гиперволемии малого круга кровообра щения, обструкции лёгочных вен) или местного повышения проницаемости капилляров межаль веолярной перегородки (при РДСВ). Кроме того, отёк лёгких может развиваться при снижении он котического давления крови при нефротическом синдроме, болезнях печени, энтеропатиях, со провождающихся гипоальбуминемией, а также при отёке, вызванном обструкцией лимфатичес кого дренажа.

Патогенез. Механизм развития отёка лёгких свя зан с дисбалансом между четырьмя составляю щими: гидростатическим внутрикапиллярным давлением, онкотическим давлением, сосудис то тканевой проницаемостью и работой лимфа тического дренажа. При этом при развитии отё ка лёгких отмечается повышение показателей одного или нескольких из первых трёх составля ющих и, напротив, снижение работы лимфати ческого дренажа.

258 ПАТОЛОГИЯ Глава 10

Клиническая картина отёка лёгких характеризу ется развитием одышки, ортопноэ, кашля, иног да с розовой, пенистого вида мокротой. При аус культации обнаруживается крепитация в базальных отделах лёгкого. Функциональные пробы демонстрируют снижение жизненной ёмкости лёгких, гипоксемию, гиперкапнию. Ра диологически выявляется усиление сосудистого рисунка с расширением сосудов и уровни жид кости в лёгких (линии Керли типа Б). Отёк лёг ких может разрешиться без каких либо послед ствий. Нередко в исходе развивается интерстициальный фиброз, а при хронизации процесса — склероз и гемосидероз лёгких.

Морфология отёка лёгких складывается из мик ро и макроскопических проявлений. Макроско пически лёгкие красного цвета, тяжёлые и влаж ные. При надавливании с поверхности разреза стекает пенистая красная жидкость. Микроско пически отёк лёгких имеет иные проявления (в зависимости от стадии). В первую стадию отёч ная жидкость накапливается в интерстициаль ной ткани лёгкого, во вторую — в просвете аль веол, что становится возможным только при разрушении плотных контактов между пневмо цитами при резком повышении давления интер стициальной отёчной жидкости. При прогрес сировании отёка в просвет альвеол выходят эритроциты и другие клеточные элементы кро ви.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

Респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ; МКБ: J80 Синдром респираторного рас стройства [дистресса] у взрослого) известен под разными названиями: шоковое лёгкое, диффуз ное повреждение альвеол, острое повреждение альвеол, травматическое мокрое лёгкое. Клини ческая картина и морфологические изменения при РДСВ аналогичны таковым при респиратор ном дистресс синдроме новорождённых, что и дало название данному страданию.

РДСВ может осложнять аспирирование желудоч ного содержимого, синдром ДВС, инфекцион ные заболевания лёгких (прежде всего, пневмо нии), различные виды шока — септического, травматического, постгеморрагического, ожого вого, а также вдыхание токсических веществ, в том числе избыточных количеств кислорода, передозировку наркотических средств, операции на сердце с экстракорпоральным кровообраще нием, радиационные воздействия. Более 60–65% больных с РДСВ погибают. Особенно высока ле тальность в исходе РДСВ при аспирации желу

дочного содержимого (93,8%), сепсисе (77,8%) и при пневмониях (60%).

Патогенез и морфогенез РДСВ связан с повреж дением эндотелия капилляров и нередко пнев моцитов 1 го порядка в зоне аэрогематического барьера и с развитием дыхательной недостаточ ности. В патогенезе ранних изменений при РДСВ важную роль играют ПЯЛ (так, в экспери ментах удаётся уменьшить повреждение лёгоч ной ткани в условиях нейтропении). Патогене тическая роль активированных нейтрофилов обусловлена генерацией ими многообразных факторов: протеолитических лизосомальных ферментов, свободных кислородных радикалов, оксида азота, производных арахидоновой кисло ты (лейкотриенов и Пг), активирующих фосфо липазу А; PAF, приводящего к агрегации и сек вестрации тромбоцитов и продукции PDGF, стимулирующего процессы склерозирования. Поэтому не случайно у больных с РДСВ нередко развивается тромбоцитопения, а в исходе — ин терстициальный фиброз лёгких.

При ряде состояний в патогенезе РДСВ на первое ме сто выходит генерация протеолитических ферментов, свободных кислородных радикалов и оксида азота не только нейтрофилами, но и альвеолярными макрофа гами и эндотелием альвеолярных капилляров (радиа ция, эндотоксиновый шок, интоксикации и др.).

Стадии. РДСВ протекает в 3 стадии: доклини ческую, острую и организации.

•Доклиническая стадия характеризуется морфологи ческими признаками повреждения капилляров ме жальвеолярных перегородок.

•Острая стадия развивается в течение первой недели после действия повреждающего фактора. При этом наблюдаются явления внутриальвеолярного и ин терстициального отёка, воспалительные изменения с большим количеством ПЯЛ и фибрина как во внут риальвеолярном экссудате, так и в тканевых инфиль тратах. Характерны также гиалиновые мембраны, ате лектаз.

•Процессы, происходящие на стадии организации эк ссудата и пролиферации пневмоцитов 2 го порядка, приводят к интерстициальному фиброзу. Процессы организации начинаются со 2–3 го дня заболева ния.

Клинически РДСВ характеризуется рефрактер ной гипоксемией, не поддающейся коррекции путём увеличения оксигенации дыхательной смеси; уменьшением жизненной ёмкости лёгких; неизменённым внутрикапиллярным и онкоти ческим давлением; радиологическими симпто мами отёка лёгких. При прогрессировании РДСВ развивается интерстициальный фиброз лёгких.

Смерть наступает от лёгочно сердечной недоста точности.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Синдром лёгочной гипертензии характеризует ся повышением давления в малом круге крово обращения с развитием гипертрофии правого желудочка, а впоследствии и лёгочного сердца. Синдром лёгочной гипертензии может быть пер вичным и вторичным.

•Синдром первичной лёгочной гипертензии (МКБ: I27.0 Первичная лёгочная гипертензия, OMIM 178600, ген BMPR2, кодирующий ре цептор типа II морфогенетического белка кос ти, 2q33) встречается крайне редко, как пра вило, у детей и женщин в возрасте 20–40 лет и имеет морфологию плексогенной лёгочной артериопатии. Возможна и полигенная пато логия, не исключается и роль факторов внеш ней среды.

Патогенез синдрома первичной лёгочной гипертензии, вероятно, является аутоиммунным, что доказывается частым развитием плексогенной лёгочной артериопа тии у больных с доказанными аутоиммунными заболе ваниями (склеродермия, ревматоидный полиартериит, зоб Хашимото, первичный билиарный цирроз печени и др.), а также характерным развитием фибриноидно го некроза в стенках лёгочных артерий. Не исключает ся и роль гормонов в патогенезе плексогенной лёгоч ной артериопатии, что подтверждается развитием данного заболевания у женщин репродуктивного воз раста, а также во время беременности и при длитель ном приёме пероральных контрацептивов. В 1970 х гг. в Западной Европе были зарегистрированы случаи плек согенной лёгочной артериопатии у женщин, применяв ших в целях снижения массы тела аминорекс, по хими ческой формуле напоминающий адреналин. Нередко диагноз синдрома первичной лёгочной гипертензии ставят у пациентов с врождёнными пороками развития лёгочной артерии и сердца.

Морфологические изменения при синдроме первич ной лёгочной гипертензии характеризуются развитием атеросклероза крупных ветвей лёгочной артерии, фиб розом и мышечной гипертрофией ветвей лёгочной ар терии среднего и малого калибра. При микроскопи ческом исследовании обнаруживается спектр изменений, соответствующий разным стадиям прогрес сирования плексогенной лёгочной артериопатии в виде мускуляризации лёгочной артерии, миграции тёмных мышечных клеток в интиму, пролиферации клеток ин тимы и их трансформации в миофибробласты, форми рования плексогенных структур, дилатации (микроанев ризмы) и разрывов микроаневризм, развития фибриноидного некроза.

•Синдром вторичной лёгочной гипертензии развивается в ходе хронических заболеваний лёгких, а также при хронической левожелудоч ковой сердечной недостаточности и повторных тромбоэмболиях лёгочной артерии. В лёгких

Болезни органов дыхания 259

при этом развивается пневмосклероз, а при застое венозной крови и лёгочных васкулитах и эмболиях присоединяется и гемосидероз. Представляет интерес развитие синдрома лё гочной гипертензии при хронических заболе ваниях печени, а также при хронических ви русных инфекциях.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Условиями развития инфекционных заболева ний лёгких являются факторы, повреждающие работу защитных механизмов лёгкого.

•Лёгкие являются самой большой по площади (80 м2 при выдохе и 120 м2 при вдохе) мембраной, отделяю щей организм от внешней среды, через которую про

исходят поступление в организм О2 и вывод СО2. Именно поэтому лёгкие снабжены сложными защит

ными системами, препятствующими проникновению инфекционных и других повреждающих агентов в лёгочную ткань, которая в норме остаётся стериль ной ниже уровня гортани.

•Механизмы защиты бронхолёгочной системы дей ствуют на уровне проводящих и респираторных от делов лёгкого и осуществляются путём кондициони рования воздуха, механической очистки, эндоцитоза бронхиальным эпителием, гуморальной неспецифи ческой защиты, клеточной неспецифической защи ты, иммунной специфической защиты.

†Кондиционирование воздуха связано с его обогре ванием или охлаждением, увлажнением в верхних дыхательных путях и в крупных бронхах.

†Механическая очистка воздуха начинается с его фильтрации при прохождении полости носа. При этом происходит осаждение ингалированных час тиц на слизистых оболочках носа, трахеи и брон хов с последующим удалением их при чиханьи и кашле. Осаждение частиц зависит от их диаметра. Так, в носовой полости задерживаются частицы ди аметром более 50 мкм, трахее — 30–50 мкм, в брон хах — 10–30 мкм, в бронхиолах — 3–10 мкм, в аль веолах — 1–3 мкм. Частицы, диаметр которых меньше 0,5 мкм, в лёгких практически не задержи ваются.

†Наиболее важную часть механической очистки воз духа от микроорганизмов и других повреждающих агентов составляет мукоцилиарный клиренс, дей ствующий на уровне трахеи, бронхов и бронхиол. Последний обеспечивается выработкой слизистого секрета железами бронхов, бокаловидными клет ками и клетками Клара поверхностного эпителия, а также биением ресничек мерцательных клеток. В состав слизистого секрета, помимо слизи, входят различные гликопротеины, протеазы, сурфактант, IgA. Слизистый покров имеет толщину 5–7 мкм и разделён на два слоя: на уровне ресничек он пред ставлен жидкой фазой (золем), что обеспечивает благоприятные условия для их движения, на по верхности эпителия — плотной фазой (гелем). Фун кционирование мукоцилиарной системы связано с

260 ПАТОЛОГИЯ Глава 10

задержкой вдыхаемых частиц слизью с последую щим перемещением слизи за счёт биения ресничек по направлению к гортани и удалением её при каш левом рефлексе.

Известно множество состояний, при которых про исходит повреждение мукоцилиарного клиренса, способствующее развитию острых пневмоний: пер вичная цилиарная дискинезия (синдром Картагене ра), холодный или горячий воздух, наркотические пре параты, табачный дым, аллергены, медленно реагирующий фактор анафилаксии SRS–A, ПгE1, ПгE2

илейкотриены (ускоряют биение ресничек).

•Неспецифические защитные факторы секрета продуци руются преимущественно ПЯЛ и макрофагами, посто янно присутствующими в дыхательных путях, а также серозными клетками желёз (ИФН, лизоцим, лактофер рин, протеазы, антипротеазы, секреторный Ig и др.).

•Клеточные механизмы неспецифической защиты наи большее значение имеют в респираторных отделах лёгочной ткани, где нет мукоцилиарной системы и секрета, содержащего гуморальные факторы неспе цифической защиты. Важнейшими клетками этой системы являются альвеолярный макрофаг, ПЯЛ, лаб роцит (тучная клетка) и эозинофил.

•Иммунные механизмы специфической защиты брон хов и лёгочной паренхимы осуществляются лимфо идными и макрофагальными клетками бронхоассо циированной лимфоидной ткани и лимфатических узлов. Особое значение имеет секреция IgA и IgG. IgA в большом количестве содержится в секрете и защищает лёгкие от вирусной инфекции, обеспечи вает агглютинацию бактерий и нейтрализацию их ток синов. IgG сыворотки и нижних отделов дыхатель ных путей агглютинирует и опсонизирует бактерии, активирует комплемент, ускоряя хемотаксис грану лоцитов и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины и вирусы, лизирует грамотрицательные бак терии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острые пневмонии — одни из самых распрост ранённых заболеваний с относительно высокой смертностью среди новорождённых и стариков. В России заболеваемость острыми пневмония ми за последние 25 лет мало изменилась, несмот ря на применение антибактериальной терапии, и составляет для крупозной пневмонии 0,9%, для других пневмоний — 14,5%. При пневмони ях отмечается относительно высокая леталь ность. В США острые пневмонии вместе с грип пом занимают 3 е место среди причин смерти и обнаруживаются у 3% умерших.

Все острые пневмонии подразделяют на контагиозные и внутрибольничные. Наиболее высокая заболевае мость регистрируется среди пациентов больниц (8,5% госпитализированных), особенно в отделениях интен сивной терапии (13%) и химиотерапии опухолей (30%). Внутрибольничные, или нозокомиальные, острые пнев монии определяются как пневмонии, развившиеся не ранее чем через 48 ч после госпитализации пациента. Они подразделяются на 2 группы: возникшие в первые 4 сут пребывания в больнице, а также более чем через 4 сут. Развитиe внутрибольничных пневмоний связано с двумя факторами — проблемами в вентиляционной системе больницы, а также с особой этиологией и из менённой реактивностью людей, страдающих другими заболеваниями и нередко получающими иммуносуп рессивную и цитостатическую терапию. При внутри больничных острых пневмониях, как правило, речь идёт об активации аутофлоры или о грамотрицательных аэробных бактериях, полученных пациентом через ме дицинский персонал. Нередко при этом обнаружива ется смешанная флора.

ЭТИОЛОГИЯ

Все перечисленные механизмы защиты обес печивают дренажную функцию бронхов, при нарушении которой возникают благоприятные условия для развития острых пневмоний.

Острые пневмонии

Острые пневмонии — групповое понятие, включающее в себя острые воспалительные заболевания лёгких инфекционной природы с различным патогенезом и клинико морфо логическими проявлениями. Эти заболевания характеризуются развитием острого воспале ния преимущественно в респираторных отде лах лёгких. В тех случаях, когда острое воспа ление распространяется преимущественно на альвеолярную стенку с вторичным накопле нием экссудата в просветах альвеол, говорят об интерстициальном воспалении лёгких и обозначают его термином «острый пневмо нит».

Основной этиологический фактор пневмоний —

Streptococcus pneumoniae, обнаруживаемый бо лее чем в 90% случаев заболеваний. Все 82 серо логических типа пневмококка могут вызывать острые пневмонии. Среди взрослых 70% случаев заболеваний связаны с типами 1, 3–5, 7, 8, 12, 14 и 19. У детей чаще обнаруживаются пневмокок ки типов 1, 6, 14, 16. Пнeвмококки типов 1, 2, 5, 7, 12, 14 весьма вирулентны и могут поражать совершенно здоровых людей. Типы 4, 6, 10, 18, 19, 22, 23 менее вирулентны, проникают, как правило, в ранее изменённые ткани, поэтому чаще выявляются при острых пневмониях у ос лабленных пациентов и могут считаться оппор тунистическими инфекциями. Пневмонии, выз ванные пневмококком типа 3, обладают плохим прогнозом. Следует также отметить, что пнев мококки могут стать причиной как кpупозной, так и бронхопневмонии.

Пневмонии могут вызывать и другие микроорга низмы: клебсиеллы, синегнойная палочка, па

лочка Пфайффера, стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, протей, гемофильная палоч ка, а также смешанная флора.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы развития пневмоний различны. Из вестны 4 основных пути попадания микроорга низмов в лёгкие: воздушно капельный, с вдыха емым воздухом, аспирация из носо и ротоглотки, гематогенный путь из отдалённых очагов инфекции, контагиозный путь из сосед него инфицированного участка. При развитии острых пневмоний наибольшее значение имеют воздушно капельный и аспирационный пути проникновения инфекта, что сочетается с по вреждением барьерных систем лёгочной защи ты.

Вирусные частицы, как правило, способны про никать в респираторные отделы лёгкого, повреж дать пневмоциты 1 го порядка и альвеолярную стенку, приводя к развитию интерстициального воспаления с характерным мононуклеарным ин фильтратом и реакциями клеточного иммуните та. Напротив, гноеродные бактерии, повреждая лёгочную паренхиму и обладая хемотаксическим действием на лейкоциты, приводят к экссудатив ному воспалению со скоплением экссудата в по лостях альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол.

Факторы риска. Среди факторов риска острых пневмоний выделяют инфекции верхних дыха тельных путей (прежде всего, вирусные), об струкцию бронхиального дерева, иммунодефи циты, алкоголь, курение, вдыхание токсических веществ и пыли, травму, ранения, нарушения лёгочной гемодинамики, послеоперационный период, массивную инфузионную терапию, ста рость, злокачественные опухоли, переохлажде ние, стресс.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

В отечественной пульмонологии применяют классификацию [104а], базирующуюся на 7 ос новных критериях: этиологическом, патогенети ческом, клинико морфологическом, нозологи ческом, распространённости процесса, степени тяжести и характере течения. По патогенезу пневмонии подразделяют на первичные и вто ричные.

Острая пневмония считается первичной при отсутствии у человека какой либо лёгочной патологии и заболе ваний других органов и систем, могущих осложнить ся пневмонией и способствующих её возникновению. Яркими примерами первичных пневмоний являются

Болезни органов дыхания 261

крупозная пневмония, микоплазменная пневмония, болезнь легионеров.

Вторичные пневмонии развиваются у людей, страдаю щих хроническими заболеваниями бронхолёгочной системы, а также соматическими или другими инфек ционными заболеваниями с локализацией первичного аффекта вне лёгких. Вторичные пневмонии встреча ются значительно чаще первичных, имеют разнооб разную этиологию. Среди вторичных пневмоний большой удельный вес занимают аспирационная, ги постатическая и послеоперационная пневмонии. Все они развиваются за счёт активации аутоинфекции. При аспирационной пневмонии на первом этапе раз вития имеет значение повреждение лёгочной парен химы кислотой желудочного содержимого. Гипоста тическая и послеоперационные пневмонии развиваются на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса в бронхиальной системе и расстройств кро вообращения. В соответствии с нозологическим прин ципом острые пневмонии подразделяют на самосто ятельные заболевания — первичные острые пневмонии, а также острые пневмонии, являющиеся осложнениями других заболеваний — вторичные.

Согласно клинико морфологическим особенно стям, острые пневмонии подразделяют на лобар ную (крупозную), бронхопневмонию (очаговую) и острую интерстициальную (острый альвеолит). Лобарная пневмония относится к контагиозным инфекционно аллергическим заболеваниям. Бронхопневмония в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение другой бо лезни, но существуют особые этиологические варианты бронхопневмонии, которые могут рас сматриваться как самостоятельные болезни (на пример, болезнь легионеров), а также бронхоп невмонии новорождённых и стариков.

Острые интерстициальные пневмонии, или пневмони ты, встречаются при действии определённых возбуди телей — вирусов, микоплазм, риккетсий, хламидий и пневмоцист. В литературе такие заболевания лёгких обозначают также термином «атипические пневмонии», подчёркивающим, что данные острые инфекционные заболевания лёгких отличаются от пневмоний не толь ко клиникой, но и требуют других методов лечения. Они могут иметь вторичный характер (пневмоцисты) или быть самостоятельной нозологической формой (болезнь Хаммена–Рича, или идиопатический фибро зирующий альвеолит).

По распространённости острые пневмонии мо гут быть: одно и двусторонние; ацинарные, ми лиарные, очагово сливные, сегментарные, поли сегментарные долевые, тотальные.

По характеру течения: тяжёлые, средней тяжес ти, лёгкие; острые и затяжные. В клинической литературе прошлых лет выделяли по клиничес кому течению так называемые атипичные пнев монии, которые фактически представлены ост рыми межуточными пневмониями.

262 ПАТОЛОГИЯ Глава 10

Коды МКБ

J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифици рован.

J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках, в том числе: J12.0 Аденовирусная пневмония; J12.1 Пневмония, вызванная респиратор ным синцитиальным вирусом; J12.2 Пневмония, выз ванная вирусом парагриппа; J12.8 Другая вирусная пневмония; J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая.

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (па лочкой Афанасьева–Пфайффера).

J15 Бактериальная пневмония, не классифицирован ная в других рубриках, в том числе бронхопневмо ния, вызванная другими, отличными от S. pneumoniae и H. influenzae бактериями: J15.0 Пневмония, выз ванная Klebsiella pneumoniae; J15.1 Пневмония, выз ванная Pseudomonas — синегнойной палочкой; J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком; J15.3 Пнев мония, вызванная стрептококком группы B; J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками; J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli; J15.6 Пнев мония, вызванная другими аэробными грамотрица тельными бактериями; J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae; J15.8 Другие бактериальные пневмонии; J15.9 Бактериальная пневмония неуточ нённая.

J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других руб риках: J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями; J16.8 Пневмония, вызванная другими уточнёнными инфек ционными возбудителями.

J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, в том числе: J17.0* Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в дру гих рубриках; J17.1* Пневмония при вирусных болез нях, классифицированных в других рубриках; J17.2* Пневмония при микозах; J17.3* Пневмония при па разитарных болезнях; J17.8* Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

J18 Пневмония без уточнения возбудителя, в том чис ле: J18.0 Бронхопневмония неуточнённая; J18.1 До левая пневмония неуточнённая; J18.2 Гипостатичес кая пневмония неуточнённая; J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнён; J18.9 Пневмо ния неуточнённая.

ЛОБАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Лобарная пневмония — острое инфекционно аллергическое воспалительное заболевание лёг ких. Имеет несколько синонимов: долевая (ло барная), поскольку поражается одна или несколько долей лёгкого; плевропневмония (в связи с вовлечением висцеральной плевры пора жённой доли и развитием плеврита); фибриноз ная, крупозная, что отражает характер экссуда тивного воспаления в лёгких. Эту пневмонию

вызывают пневмококки типов 1, 2, 3, реже клеб сиеллы. Заражение происходит, как правило, от больного или носителя. Заболевают люди в воз расте около 30 лет и старше 50, не имеющие им мунитета к названным вирулентным штаммам пневмококка. Путь заражения — воздушно ка пельный. Распространению бактерий благопри ятствуют опьянение, охлаждение, наркоз, вды хание токсичных ядов и пыли. Даже несмотря на антибиотикотерапию, летальность составляет около 3%.

Патогенез крупозной пневмонии объясняют развитием реакции ГНТ на территории респи раторных отделов лёгкого, включающих альве олы и альвеолярные ходы. Существуют две точ ки зрения о ранних этапах патогенеза крупозной пневмонии.

•Согласно первой, пневмококки попадают в верхние дыхательные пути и вызывают сенсибилизацию макроорганизма. При действии разрешающих фак торов (переохлаждение и др.) происходит аспира ция возбудителя в альвеолы и завязывается гипе рергическая реакция с развитием крупозной пневмонии.

•Согласно второй точке зрения, возбудитель из но соглотки проникает в лёгочную паренхиму, где за вязываются иммунные реакции, а затем в кровоток. Наступает стадия бактериемии. При повторном по падании пневмококков с кровью в лёгких происхо дит их взаимодействие с АТ, компонентами компле мента. Происходит иммунокомплексное повреждение микроциркуляторного русла альвеол с характерной экссудативной тканевой реакцией. В начальной стадии заболевания развивается выра женная экссудация. Немаловажную роль в этом иг рают гемолизины, гиалуронидаза и лейкоцидин, вы деляемые пневмококками и усиливающие сосудистую проницаемость.

Морфогенез крупозной пневмонии в классичес ком варианте состоит из 4 стадий: прилива (воспалительного отёка), красного опеченения, серого опеченения и разрешения.

Стадия прилива продолжается 1 е сутки заболевания и характеризуется резким полнокровием альвеолярных капилляров, отёком интерстиция и накоплением жид кого экссудата, напоминающего отёчную жидкость, в просветах альвеол. Экссудат образуется чрезвычайно быстро и по альвеолярным ходам и порам Кона рас пространяется по территории целой доли. В экссудате содержатся большое количество микробов, которые здесь активно размножаются, а также единичные аль веолярные макрофаги и ПЯЛ. Морфологически карти на напоминает таковую при отёке лёгких. Поэтому боль шую помощь в диагностике этой стадии пневмонии могут оказать методы, позволяющие выявить пневмо кокк (посевы, окраска мазков). Одновременно проис ходят отёк и воспалительные изменения в плевре, что в клинике проявляется острейшими болями в боку на стороне поражённой доли лёгкого. Характерным явля

ется поражение альвеол всей доли одновременно при сохранении бронхов интактными. Этот микроскопи ческий признак сохраняется и при других стадиях забо левания. Макроскопически: изменения во время ста дии прилива характеризуются полнокровием и уплотнением поражённой доли лёгкого.

Стадия красного опеченения возникает на второй день болезни, когда в экссудате появляются большое коли чество эритроцитов, единичные ПЯЛ, макрофаги, вы падает фибрин. Макроскопически поражённая доля безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань пе чени (отсюда и произошло название этой стадии бо лезни). На утолщённой плевре отчётливо видны фиб ринозные наложения.

Стадия серого опеченения занимает 4–6 й дни болез ни. В это время отмечаются спадение лёгочных капил ляров, концентрация в экссудате живых и погибших ПЯЛ, макрофагов и фибрина. Гранулоциты в основном осуществляют фагоцитоз опсонизированных пневмо кокков и лизис фибрина, а макрофаги — некротичес кого детрита (рис. 10 1 на вклейке). Макроскопически поражённая доля увеличена в размерах, тяжёлая, плот ная, безвоздушная, на разрезе с зернистой поверхнос тью. Плевра утолщена, мутная, с фибринозными нало жениями.

Стадия разрешения наступает на 9–11 й дни болезни. Фибринозный экссудат подвергается расплавлению и фагоцитозу под влиянием протеолитических фермен тов гранулоцитов и макрофагов. Экссудат элиминиру ется по лимфатическим дренажам лёгкого и отделяется с мокротой. Фибринозные наложения на плевре расса сываются. Морфологические изменения обычно не сколько запаздывают по сравнению с клиническими проявлениями заболевания и могут быть обнаружены в течение нескольких недель после клинического выз доровления.

Осложнения крупозной пневмонии подразделя ют на лёгочные и внелёгочные.

Лёгочные осложнения:

•карнификация лёгкого (от лат. carno — мясо) — орга низация экссудата — развивается обычно вследствие недостаточности функции ПЯЛ и /или макрофагов (рис. 10 2 на вклейке);

•образование острого абсцесса или гангрены лёгкого при чрезмерной активности ПЯЛ;

•эмпиема плевры.

Внелёгочные осложнения

Внелёгочные осложнения связаны с возможностью распространения инфекции по лимфогенным и кро веносным путям. Следует отметить, что бактерие мия при крупозной пневмонии регистрируется в 30% случаев. При лимфогенной генерализации возни кают гнойный медиастинит и перикардит, при гема тогенной — метастатические абсцессы в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный и по липозно язвенный эндокардит (чаще трёхстворча того клапана), гнойный артрит, перитонит и др.

Патоморфоз крупозной пневмонии проявляется снижением смертности, абортивными формами

Болезни органов дыхания 263

заболевания и снижением частоты лёгочных и внелёгочных осложнений. Смерть при крупозной пневмонии наступает от острой лёгочно сердеч ной недостаточности или гнойных осложнений.

Лобарная фридлендеровская пневмония встре чается относительно редко (0,4–0,5% случаев пневмоний). Может быть отнесена к внутриболь ничным инфекциям, так как в стационарах со ставляет 8–9,8% острых пневмоний. Заражение происходит путём аспирации палочки Фридлен дера (Klebsiella pneumoniae) в верхние дыхатель ные пути. Нередко распространена среди алко голиков и новорождённых. Мужчины заболевают в 5–7 раз чаще женщин, пожилые — чаще моло дых. Локализуется, как правило, в правой верх ней доле, но может быть и полилобарной. В от личие от крупозной пневмонии, вызванной пневмококком, характерен некроз альвеолярных перегородок с частым формированием абсцессов, очагов карнификации и выраженного интерсти циального фиброза в исходе.

БРОНХОПНЕВМОНИЯ

Бронхопневмония, или очаговая пневмония, ха рактеризуется развитием в лёгочной паренхиме очагов острого воспаления размерами от ацину са до сегмента, связанных с поражённой бронхи олой. Развитию заболевания предшествуют вос палительные процессы в бронхах, которые можно обнаружить одновременно с очагами бронхопнев монии. Диагностируется у 2/3 больных, госпи тализированных по поводу острой пневмонии. Этиология разнообразна. По патогенезу пневмо нии чаще бывают вторичными.

Патогенез бронхопневмонии связан с воздушно капельным распространением возбудителя, его аспирацией из верхних дыхательных путей, а также гематогенным и реже контактным путя ми.

Обязательным условием развития бронхопневмонии яв ляется нарушение дренажной функции бронхов, чему могут способствовать переохлаждение, опьянение, нар коз и др. Нарушение дренажной функции бронхов спо собствует проникновению микроорганизмов в респи раторные отделы лёгкого — альвеолярные ходы, альвеолы. При этом происходят первоначально пора жение бронхов, а затем воспалительный процесс, выз ванный микроорганизмами, с мелких бронхов и брон хиол распространяется на прилежащие альвеолы. Обычно воспаление переходит на лёгочную ткань нис ходящим путём, интрабронхиально, но при развитии деструктивного бронхита и бронхиолита возможен и перибронхиальный путь. При генерализованной инфек ции (септикопиемии) наблюдается гематогенный путь проникновения возбудителя в лёгкие.

264 ПАТОЛОГИЯ Глава 10

Особая группа бронхопневмоний: аспирационная, ги постатическая и послеоперационная пневмонии, свя занные с активацией аутоинфекции.

Не меньший интерес привлекают внутрибольничные острые пневмонии, в том числе и пневмонии у имму носупрессивных больных, относящиеся в большинстве случаев к оппортунистическим инфекциям.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологоанатомическая картина в значительной степени определяется видом возбудителя. В то же время существуют стереотипные изменения, характерные для всех видов бронхопневмоний. К ним можно отнести формирование очага вос паления вокруг мелкого бронха, бронхиолы с явлениями бронхита и/или бронхиолита, кото рый представлен различными формами катара (серозного, слизистого, гнойного, смешанного). Нарушение дренажной функции бронхов спо собствует проникновению возбудителей в рес пираторные отделы лёгких. При этом воспале ние распространяется на респираторные бронхиолы и альвеолы. Стенки бронхиол содер жат клетки воспалительного инфильтрата. В про светах альвеол и бронхиол, а также бронхов на капливается экссудат. Экссудат может иметь серозный, гнойный, геморрагический, смешан ный характер, что в значительной степени опре деляется этиологией заболевания и тяжестью процесса. По периферии очагов раполагается со хранённая лёгочная ткань с явлениями перифо кальной эмфиземы (рис. 10 3 на вклейке).

Макроскопически обнаруживаются плотные, безвоздушные очаги различных размеров, фор мирующиеся обычно вокруг бронхов, просвет которых заполнен жидким мутным содержимым серо красного цвета, и локализованные, как пра вило, в задних и задне нижних сегментах лёгких (2, 6, 8, 9, 10). В зависимости от размеров очагов различают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисег ментарную бронхопневмонии.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ

ВИДОВ БРОНХОПНЕВМОНИЙ

Бронхопневмония, вызываемая пневмококком. Самая часто встречающаяся этиологическая форма пнев монии. Характеризуется образованием очагов, свя занных с бронхиолами, содержащих фибринозный экссудат. По периферии таких очагов выражен мик робный отёк, где обнаруживается большое количе ство возбудителей.

Бронхопневмония, вызываемая стафилококком. Встре чается крайне редко, в 5–10% острых пневмоний. Может развиться вслед за фарингитом, а также как осложнение после вирусной инфекции (чаще грип

па). Имеет морфологию типичной бронхопневмонии с геморрагическим и деструктивным бронхитом и яв ной наклонностью к нагноениям и некрозу альвео лярных перегородок. В связи с последним нередко развиваются острые абсцессы, гнойный плеврит, пневматоцеле, кисты, а также выраженный фиброз в исходе заболевания.

Бронхопневмония, вызываемая стрептококком. Состав ляет 11–13% острых пневмоний. Вызывается обыч но гемолитическим стептококком групп А и В, не редко в сочетании с вирусами, а также у больных СД. Характерно поражение нижних долей. При микро скопическом исследовании обнаруживаются очаги бронхопневмонии с серозно лейкоцитарным экссу датом с выраженным интерстициальным компонен том. В ряде случаев возникают острые абсцессы и бронхоэктазы. Нередко осложняется плевритом.

Бронхопневмония, вызываемая синегнойной палочкой. Одна из самых частых внутрибольничных острых пневмоний. Описано два варианта проникновения возбудителя в лёгкие: путём аспирации и через кровь. В первом случаев развивается бронхопневмония с аб сцедированием и плевритом. Во втором случае речь идёт о больных со злокачественными опухолями или обширными нагноившимися ранами, когда бронхоп невмония протекает с выраженным коагуляционным некрозом и геморрагическим компонентом. Прогноз плохой. Смертность составляет 50%.

Бронхопневмония, вызываемая кишечной палочкой. Обычно возбудитель попадает в лёгкие гематогенным путём при инфекциях мочевых путей, ЖКТ, после хи рургических вмешательств. Пневмония часто двух сторонняя с геморрагическим характером экссудата, очагами некроза и абсцедирования.

Бронхопневмония, вызываемая грибами. Чаще вызы вается грибами рода Candida. Очаги пневмонии раз личных размеров со скоплениями ПЯЛ и эозинофи лов, склонностью к образованию полостей распада, где можно обнаружить нити гриба. При гиперерги ческих реакциях развивается интерстициальное вос паление с последующим фиброзом.

ОСТРАЯ МЕЖУТОЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Острая межуточная пневмония (пневмонит; МКБ: J18 Пневмония без уточнения возбудите ля, J84.8 Другие уточнённые интерстициальные лёгочные болезни) характеризуется первичным развитием острого воспаления в альвеолярной стенке, лёгочном интерстиции с возможным вто ричным образованием экссудата в просвете аль веол и бронхиол. Встречается крайне редко. Эти ология связана с вирусами, микоплазмой, грибами, пневмоцистой. Хаммен и Рич описали острую межуточную пневмонию неустановлен ной этиологии с летальным исходом в течение 2–4 мес от острой лёгочно сердечной недоста точности (болезнь Хаммена–Рича; МКБ: J84.1 Другие интерстициальные лёгочные болезни с упоминанием о фиброзе). Синоним термина