Алгоритм пневмония тяжелая-1

Диагностические мероприятия (указать все клинические, лабораторные, инструментальные методы, включенные в стандарты)

Оценка (интерпритация клинических, диагностических данных)

Лечебные мероприятия (с указанием МНН, формы выпуска, режима дозирования)

Уровень оказания мед.помощи

Критерии результативности

Критерии качества (Клинические Лабораторные, Инструментальные)

Визуальное исследование

Цианоз, акроцианоз

Антибактериальная терапия больным с тяжелым течением пневмонии должна быть начата в течение 1-го часа с момента поступления (обращения) паци-

ента в ЛПУ.

Терапия выбора:

- Р-р Амоксициллин/ клавуланат в/в 1,2г 3 р/с

- Р-р цефтриаксон в/в 2г 1 р/с или

- Р-р цефотаксим в/в 1-2г х3 р/с или

- Р-р цефепима в/в 1г 2 р/с ± Р-р азитромицин в/в,  0,5г х 1 р/с или

- Р-р кларитромицин в/в 0,5 г х 2 р/с или

- Р-р спиромицин в/в 1,5-3млн МЕ 3 р/с

- Р-р моксифлоксацин в/в 0,4г х1 р/с

- Р-р левофлоксацин в/в 0,75 -1г х1 р/с.

Альтернативная терапия:

- Р-р эртапенем в/в 1г 1 р/с

- Р-р ампициллин/ сульбактам в/в 1-2г 3 р/с

- Р-р амоксициллин/ сульбактам в/в 1 г 3 р/с ± Р-р азитромицина в/в 0,5г 1 р/с

- Р-р кларитромицин в/в 0,5г 2 р/с

- Р-р спирамицин в/в 1,5-3 млн МЕ 3 р/с

К β-лактамам рекомендовано добавление в/в макролидов для расширения спектра активности в отношении атипичных возбудителей

При вирусно-бактериальной пневмонии:

1.Противовирусные препараты назначаются в первые 48–72 ч после начала заболевания, однако при тяжелом и осложненном течении их назначение целесообразно на любом сроке от момента заболевания.

Табл. Озельтамивир (Тамифлю) 75 мг 2 раза в день

Курс лечения – 5 сут. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс 7–10 дней.

или

Аэр. Занамивир (РЕЛЕНЗА) 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в день

2. Антибактериальная терапия.

 Респираторные фторхинолоны (Р-р левофлоксацин в/в 0,5г 2 р/с или Р-р моксифлоксацин в/в 0,4г 1 р/с)

 Или

 Р-р Карбопенемы (эртапенем 1г 1-2 р/с, Р-р импинем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или Р-р меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут)

 Или

При наличии факторов риска MRSA

- Р-р Линезолид в/в 0,6г 2 р/с

±

- Р-р Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/с

Оксигенотерапия

Для коррекции гемореологических нарушений

Коллоидные и кристаллоидные растворы внутривенно капельно:  - 400 мл реополиглюкина; 

- 500 мл стерофундина, плазмолита

- 100 мл 10% раствора альбумина;  - 400 мл 5% раствора глюкозы;

- 400-800 мл физиологического раствора

ЦРБ

Районный центр

Городской уровень

Клинический уровень

Без особенностей

Всем пациентам

Пальпация при болезнях легких и бронхов

Локальное ослабление голосового дрожания

Голосовое дрожание не изменено

Всем пациентам ежедневно

Перкуссия при болезнях легких и бронхов

Локальное притупление перкуторного звука

Ясный легочный звук

Всем пациентам ежедневно

Аускультация при болезнях легких и бронхов

Ослабленное, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация

Везикулярное дыхание, отсутствие хрипов, крепитации

Всем пациентам ежедневно

Измерение частоты дыхания

ЧДД>30 в минуту

ЧДД 16-18 в минуту

Всем пациентам ежедневно

Измерение частоты сердцебиения

ЧСС>100 в минуту

ЧСС 60-80 в минуту

Всем пациентам ежедневно

Исследование пульса

Ps>100 в минуту

Ps 60-80 в минуту

Всем пациентам ежедневно

Измерение артериального давления на периферических артериях

АД ≤100/60 мм рт ст

АД >100/60 мм рт ст

Всем пациентам ежедневно

Термометрия общая

>39С

<37,5С

Всем пациентам ежедневно

Общий (клинический) анализ крови развернутый

лейкоцитоз более 10,0-12,0х109/л

Лейкоциты 4,0-9,0х109/л

Не менее 2 раз за госпитализацию, включая обследование на догоспитальном этапе

(при поступлении

+  контроль при выписке)

Рентгенография легких

Очаги уплотнения легочной ткани

норма

в 2х проекциях не менее 2х раз за госпитализацию, включая обследование на догоспитальном этапе

Исследование уровня С-реактивного белка в крови

>5 мг/л

0.00 - 5.00 мг/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня мочевины в крови

Повышение или норма (1.70 - 8.30 ммоль/л.)

1.70 - 8.30 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня креатинина в крови

Повышение или норма (58 – 103 мкмоль/л)

58 – 103 мкмоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня общего билирубина в крови

Повышение или норма (1.70 - 20.00 мкмоль/л)

1.70 - 20.00 мкмоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня глюкозы в крови

Повышение или норма (3,3-5,5 ммоль/л)

3,3-5,5 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови

Повышение или норма (0.0 - 31.0 Ед/л)

0.0 - 31.0 Ед/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

Повышение или норма (0.0 - 34.0 Ед/л)

0.0 - 34.0 Ед/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня фибриногена в крови

> 4.00 г/л

2.00 - 4.00 г/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование сиаловых кислот в крови

>2,36 ммоль/л

2,0-2,36 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Цитологическое исследование мокроты

Увеличение числа сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов

Единичные сегментоядерные лейкоциты, макрофаги

1 раз за госпитализацию при наличии мокроты

Определение сатурации кислорода

SaO2<90%

SaO2≥95%

Всем пациентам ежедневно

Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

Отриц.

Отриц.

1 раз за госпитализацию при наличии мокроты

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам

Условно-патогенные микроорганизмы ≥1х106 КОЕ

Условно-патогенные микроорганизмы <1х106 КОЕ

не менее 2х раз за госпитализацию при наличии мокроты.

Бактериологическое исследование крови

Выявление возбудителя

Отр.

1 раз за госпитализацию

При улучшении перевод на долечивание или диспансерное наблюдение (шаг 3).

При ухудшении перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (Шаг 2).

Диагностические мероприятия (указать все клинические, лабораторные, инструментальные методы, включенные в стандарты)

Оценка (интерпритация клинических, диагностических данных)

Лечебные мероприятия (с указанием МНН, формы выпуска, режима дозирования)

Уровень оказания мед.помощи

Критерии результативности

Критерии качества (Клинические Лабораторные, Инструментальные)

Визуальное исследование

Цианоз

Госпитализация производится в ПИТ или отделение реанимации. Выполняется катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза, катетеризация подключичной вены и мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Оксигенотерапия или ИВЛ

Кислородотерапия: выполняется ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.

Антибактериальная терапия

Терапия выбора:

Р-р Эртапенем 1г 1-2 р/с

- Р-р Пиперациллин/ тазобактам в/в 4,5г 3-4 р/с

+ Р-р Азитромицин в/в 0,5г 1р/с

- Р-р Кларитромицин в/в 0,5г 2 р/с

- Р-р Спирамицин в/в 1,5 млн МЕ 3 р/с

Альтернативная терапия:

Р-р Амоксициллин/ клавуланат в/в 1,2 г 3 р/с

- Р-р Ццефтриаксон в/в 2г 1 р/с

- Р-р Цефотаксим в/в 2г 3р/с

- Р-р Цефепим в/в 1-2г 2р/с

- Р-р Ампициллин/ сульбактам в/в, в/м 2г 3 р/с

+

- Р-р Азитромицин в/в 0,5г 1 р/с

- Р-р Кларитромицин в/в 0,5г 2 р/с

- Р-р Спирамицин в/в 1,5 млн МЕ 3х2 р/с

- Р-р Левофлоксацин в/в 0,5г 2 р/с

- Р-р Моксифлоксацин в/в 0,4г 1 р/с

При подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa, препаратами выбора является

Р-р Импинем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или

Р-р Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут

Или

Р-р Пиперациллин/тазобактам в/в по4,5г 3 р/сут или    

Р-р Тикарциллин/клавуланат в/в по3,2г  3 р/сут или    

Р-р Цефепим  в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут

или   

Р-р Цефоперазон/сулъбактам в/в по 2—4г 2 р/сут или    

Р-р Цефтиазидим в/в или в/м по 1—2 г 2-3 р/сут    

Р-р Ципрофлоксацин в/в по 0,2—0,4 г    2 р/сут

+ Р-р Амикацин в/м или в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут 10 сут или    

Р-р Гентамицин в/м или в/в 3—5  мг/кг 1 р/сут 10 сут    

Длительность лечения при применении любого из вышеперечисленных препаратов определяется индивидуально.

При подозрении на аспирацию следует назначить

Р-р Амоксициллин/клавуланат в/в по1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Р-р Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 10 сут или

Р-р Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут    10 сут или

Р-р Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут 10 сут или

Р-р Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут 10 сут или

Р-р Цефоперазон/сулъбактам в/в по 2—4 г 2 р/сут 10 сут  или

Р-р Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут

+ Р-р Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут в  течение 10 сут

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания     продолжительность  терапии должна составлять 14 сут.

При ВП, вызванной S. aureus и Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14—21 сут.

При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сут.

Для коррекции гемореологических нарушений применяют:

Коллоидные и кристаллоидные растворы внутривенно капельно:  - 400 мл реополиглюкина; 

- 500 мл стерофундина, плазмолита

- 100 мл 10% раствора альбумина;  - 400 мл 5% раствора глюкозы;

- 400-800 мл физиологического раствора

Стабилизация гемодинамики (артериальное давление, пульс), стабилизация дыхания и возврат адекватного диуреза. Для этого внутривенно вводится

- вазопрессоры: 2 мл 0.2% раствора Норэпинефрина (норадреналин) с 20 мл физиологического раствора или 0.5-1 мл 0.1% раствора Эпинефрина (адреналина),

-глюкокортикостероиды: 90-120 мг преднизолона внутривенно или 8-16 мг дексаметазон внутривенно. 

Поддержания гемодинамики и жизненно важных функций:

-Инотропные средства:

Р-р Допамина 200 мг (5 мл 4% раствора Допамина нужно растворить в 400 мл 5% растра глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 3-5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 15 мкг/кг/ми; или

Р-р Норэпинефрина 40 мг (норадреналина) (2 мл 0.2% раствора норэпинефрина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 2 мкг/кг/мин и потом увеличивают до 16 мкг/кг/ми.

-Глюкокортикостеройды:

Р-р Преднизолон применяют внутривенно до 10-15 мг/кг/сут. Разово вводят до 120 мг и если наблюдается положительный эффект, то через 4-6 часов процедуру повторяют.

Антитромбины:

- нефракционные гепарины вводят: первая доза 5000 ЕД внутривенно, затем 3-4 раза в сутки вводится подкожно, из расчета 80 ЕД/кг/сут.

Антиферментная терапия:

- 1000 ЕД/кг/сут контрикала или 5000 ЕД/кг/сут гордокса вводят капельно-внутривенно 3-4 раза в сутки, растворив в физиологического раствора

Городской уровень

Клинический уровень

Без особенностей

Всем пациентам 3 раза в день

Пальпация при болезнях легких и бронхов

Локальное ослабление голосового дрожания

Голосовое дрожание не изменено

Всем пациентам 3 раза в день

Перкуссия при болезнях легких и бронхов

Локальное притупление перкуторного звука

Ясный легочный звук

Всем пациентам 3 раза в день

Аускультация при болезнях легких и бронхов

Ослабленное, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация

Везикулярное дыхание, отсутствие хрипов, крепитации

Всем пациентам 3 раза в день

Измерение частоты дыхания

ЧДД>30 в минуту

ЧДД 16-18 в минуту

Всем пациентам 3 раза в день

Измерение частоты сердцебиения

ЧСС>100 в минуту

ЧСС 60-80 в минуту

Всем пациентам 3 раза в день

Исследование пульса

Ps>100 в минуту

Ps 60-80 в минуту

Всем пациентам мониторинг

Измерение артериального давления на периферических артериях

АД <90/60 мм рт ст

АД >100/60 мм рт ст

Всем пациентам мониторинг

Термометрия общая

>39С

<37,5С

Всем пациентам 3 раза в день

Общий (клинический) анализ крови развернутый

лейкоцитоз более 12,0х109/л

Лейкоциты 4,0-9,0х109/л

Не менее 2 раз при необходимости больше

Рентгенография легких

Очаги уплотнения легочной ткани

норма

в 2х проекциях не менее 2х раз и более

Исследование уровня С-реактивного белка в крови

>5 мг/л

0.00 - 5.00 мг/л

Не менее 2 раз при необходимости больше

Исследование уровня мочевины в крови

Повышение или норма (1.70 - 8.30 ммоль/л)

1.70 - 8.30 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза и более

Исследование уровня креатинина в крови

Повышение или норма (58 – 103 мкмоль/л)

58 – 103 мкмоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза и более

Исследование уровня общего билирубина в крови

Повышение или норма (1.70 - 20.00 мкмоль/л)

1.70 - 20.00 мкмоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза и более

Исследование уровня глюкозы в крови

Повышение или норма (3,3-5,5 ммоль/л)

3,3-5,5 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза и более

Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови

Повышение или норма (0.0 - 31.0 Ед/л)

0.0 - 31.0 Ед/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза и более

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

Повышение или норма (0.0 - 34.0 Ед/л)

0.0 - 34.0 Ед/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза и более

Исследование уровня фибриногена в крови

> 4.00 г/л

2.00 - 4.00 г/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза и более

Исследование сиаловых кислот в крови

>2,36 ммоль/л

2,0-2,36 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза и более

Цитологическое исследование мокроты

Увеличение числа сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов

Единичные сегментоядерные лейкоциты, макрофаги

2 раза за госпитализацию при наличии мокроты

Определение парциального давления кислорода и сатурации кислорода

PaО2<60 мм. рт. ст.

SaO2<90%

PaО2≥80 мм. рт. ст.

SaO2≥95%

Всем пациентам мониторинг

Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

Отриц.

Отриц.

1 раз за госпитализацию при наличии мокроты

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам

Условно-патогенные микроорганизмы ≥1х106 КОЕ

Условно-патогенные микроорганизмы <1х106 КОЕ;

отр. абсолютно-патогенных микроорганизмов

не менее 2х раз за госпитализацию при наличии мокроты.

Бактериологическое исследование крови

Выявление возбудителя

отр

1 раз за госпитализацию

При улучшении – перевод в специализированное отделение – шаг 1, а далее переход на долечивание или диспансерное наблюдение (шаг 3)

Диагностические мероприятия (указать все клинические, лабораторные, инструментальные методы, включенные в стандарты)

Оценка (интерпритация клинических, диагностических данных)

Лечебные мероприятия (с указанием МНН, формы выпуска, режима дозирования)

Уровень оказания мед.помощи

Критерии результативности

Критерии качества (Клинические Лабораторные, Инструментальные)

Физикальный осмотр

При аускультации: везикулярное дыхание, хрипов нет

Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий:

- ежедневная утренняя гимнастика

- дыхательные упражнения

- массаж

- сауна

- физиотерапия (при необходимости)

- рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышающих иммунную и общебиологическую реактивность).

При отсутствии патологических изменений переболевший пневмони­ей переводится в 1-ю группу, при наличии отклонений от нормы он остается во 2-й группе диспансерного учета в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий.

ЦРБ

Межрайонный центр

Городской уровень

При аускультации: везикулярное дыхание, хрипов нет

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара

ЧДД

<18 в минуту

<18

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара

Пульс (в минуту)

60-80

60-80

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Лейкоциты 4,0-9,0х10⁹/л

Лейкоциты 4,0-9,0х10⁹/л

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара

Рентгенография легких

норма

норма

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара