Алгоритм

Диагностические мероприятия

Оценка

Лечебные мероприятия

Уровень оказания мед. помощи

Критерии результативности

Прием, осмотр врачом терапевтом и/или гастроэнтерологом

Степень выраженности и характер болевого синдрома, данные объективного осмотра

Терапия первой линии –

7-10 дней

ИПП в стандартной дозе:

Или омепразол 20 мг х 2 р/д

Или лансопразол 30 мг х 2 р/д

Или пантопразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

Или рабепразол 20 мг х 1 р/д

Или эзомепразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

+ Кларитромицин 500 мг х 2 р/д

+ Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д

После эрадикации – ИПП в стандартной дозе до 2-х недель, затем в половинной дозе еще 2 недели.

Амбулаторно-поликлинический районный, городской

временная нетрудоспособность 14 дней

Купирование болевого синдрома;

Контроль ЭФГДС через 14 дней от начала лечения

Дыхательный тест на Н.Р. 4-6 недель после окончания приема антибиотиков

Язва зарубцевалась, Н.Р.-отрицательно – ДН

Язва не зарубцевалась и/или Н.Р.-положительно – см. шаг 2а

РАК;

БАК (калий, натрий, глюкоза, сывороточное железо, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий холестерин, общий белок, альбумин, щелочная фосфотаза, амилаза крови);

ОАМ;

Кал на скрытую кровь;

Кал на я/глист и простейшие.

ЭФГДС; УЗИ брюшной полости;

Морфологическое исследование тканей желудка, Исследование тканей желудка на Н.Р. или дыхательный тест на Н.Р.

Язвенный дефект;

наличие Н.Р. - если Н.Р.- негативная – см. алгоритм

Диагностические мероприятия

Оценка

Лечебные мероприятия

Уровень оказания мед. помощи

Критерии результативности

Прием, осмотр врачом терапевтом и/или гастроэнтерологом

Степень выраженности и характер болевого синдрома, данные объективного осмотра

Терапия первой линии – 10 дней

ИПП в стандартной дозе:

Или омепразол 20 мг х 2 р/д

Или лансопразол 30 мг х 2 р/д

Или пантопразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

Или рабепразол 20 мг х 1 р/д

Или эзомепразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

+ Кларитромицин 500 мг х 2 р/д

+ Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д

+ Висмута трикалия дицитрат (ВТД) 120 мг х 4 р/д

После окончания эрадикации продолжить прием ИПП в стандартной дозе и ВТД до выписки.

Круглосуточный стационар общетерапевтического профиля в условиях ЦРБ и ЦГБ

Продолжительность – 18 к/д

Купирование болевого синдрома;

Контроль ЭФГДС при выписке – на 18-й к/д

Язва зарубцевалась или рубцуется – прием ИПП в половинной дозе 6-8 недель, ВТД до 1 месяца (амбулаторно)

Контроль эрадикации на 4-6 неделе после окончания приема антибактериальных препаратов

При зарубцевавшейся язве и успешной эрадикации – ДН (при язве желудка контроль ЭФГДС 1 раз в год с биопсией)

При зарубцевавшейся или рубцующейся язве и неуспешной эрадикации Н.Р. см. шаг 2а, при незарубцевавшейся язве – см шаг 3

РАК;

БАК (калий, натрий, глюкоза, сывороточное железо, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий холестерин, общий белок, альбумин, щелочная фосфотаза, амилаза);

RW; HBsAg; общие антитела к НCV;

Группа крови и резус-фактор;

ОАМ;

Кал на скрытую кровь;

Кал на я/глист и простейшие; Копрограмма.

ЭКГ;

УЗИ брюшной полости;

ЭФГДС;

При подозрении на описторхоз - дуоденальное зондирование;

Рентгенологическое исследование желудка;

Морфологическое исследование тканей желудка;

Исследование тканей желудка на Н.Р.

Язвенный дефект;

наличие Н.Р. - если Н.Р.- негативная – см. алгоритм

Диагностические мероприятия

Оценка

Лечебные мероприятия

Уровень оказания мед. помощи

Критерии результативности

Прием, осмотр врачом гастроэнтерологом

Степень выраженности и характер болевого синдрома, данные объективного осмотра

Терапия второй линии – 10-14 дней

ИПП в стандартной дозе:

Или омепразол 20 мг х 2 р/д

Или лансопразол 30 мг х 2 р/д

Или пантопразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

Или рабепразол 20 мг х 1 р/д

Или эзомепразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

+ Висмута трикалия дицитрат (ВТД) 120 мг х 4 р/д

+ Тетрациклин 500 мг х 4 р/д (Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д)

+ Метронидазол 500 мг х 3 р/д (Нифурател 400 мг х 2 р/д)

NB!! ИПП в половинной дозе и ДЕ-НОЛ – продолжить до 4-х недель

NB! Биопрепараты – коррекция микрофлоры кишечника (2 недели)

Амбулаторно, долечивание в дневном стационаре общетерапевтического профиля в условиях ЦРБ и ЦГБ (продление листка нетрудоспособности в дневном стационаре - 10 к/д)

Дыхательный тест на Н.Р. через 4-6 недель после приема антибиотиков

При безуспешной попытке эрадикации Н.Р. – провести антибиотикочувствительность к Н.Р., если невозможно – антибиотикотерапию прекращать При неудачной попытке эрадикации – длительный прием ИПП в половинной дозе При появлении морфологических признаков дисплазии – консультация онколога Если не рубцующаяся язва без признаков озлокачествления (контроль ЭФГДС на 6-8 неделе лечения) или при безуспешной эрадикации Н.Р. – см. шаг 3

При необходимости повторить:

РАК;

БАК (калий, натрий, глюкоза, сывороточное железо, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий холестерин, общий белок, альбумин, щелочная фосфотаза, амилаза);

Кал на скрытую кровь;

Кал на я/глист и простейшие; Копрограмма.

ЭКГ;

ЭФГДС;

УЗИ брюшной полости;

Рентгенологическое исследование желудка;

Морфологическое исследование тканей желудка;

Исследование тканей желудка на Н.Р.

Есть/нет язвенный дефект;

наличие Н.Р.

Диагностические мероприятия

Оценка

Лечебные мероприятия

Уровень оказания мед. помощи

Критерии результативности

Прием, осмотр врачом гастроэнтерологом

Степень выраженности и характер болевого синдрома, данные объективного осмотра

Терапия первой линии – 14 дней

ИПП в стандартной дозе:

Или омепразол 20 мг х 2 р/д

Или лансопразол 30 мг х 2 р/д

Или пантопразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

Или рабепразол 20 мг х 1 р/д

Или эзомепразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

+ Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д

+ Левофлоксацин 500 мг х 2 р/д

+ Висмута трикалия дицитрат (ВТД) 120 мг х 4 р/д

+ Энтерол 250 мг х 2 р/д

Или последовательная терапия:

ИПП в стандартной дозе:

+ Амоксициллин 1000 мг х 2 р/сут 5 дней,

ЗАТЕМ ИПП в стандартной дозе

+ Кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки

+ Метронидазол 500 мг х 3 раза в сутки 5 дней.

Для улучшения эффективности терапии:

ИПП в удвоенной дозе х 2 раза в день

Увеличение продолжительности тройной терапии до 10-14 дней

Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика SACCHAROMYCES BOULARDII

Добавление к стандартной тройной терапии (ИПП в стандартной дозе 2 р/д + Кларитромицин 500 мг х 2 р/д + Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д)+ Висмута трикалия дицитрат 120 мг х 4 р/д

Возможно добавление к вечерней дозе ИПП Н2-блокаторов гистамина (ранитидина 150 мг, фамотидина 20 мг)

Круглосуточный стационар специализированного (гастроэнтерологического) профиля в условиях клинической больницы

Продолжительность – 21 к/д (при необходимости продление ЛН)

Контроль ЭФГДС с многопольной биопсией (в том числе из рубца) на 21 к/д

Язва зарубцевалась – прием ИПП в половинной дозе 8 недель, ВТД до 1 месяца (ДН)

Контроль ЭФГДС при язве желудка ежегодно с многопольной биопсией (ДН)

Дыхательный тест на Н.Р. через 4-6 недель после окончания приема антибиотиков

При безуспешной попытке эрадикации Н.Р. – провести антибиотикочувствительность к Н.Р., если невозможно – антибиотикотерапию прекращать

При появлении морфологических признаков дисплазии – консультация онколога

При выявлении стеноза привратника, пенетрирующей язве – консультация хирурга

РАК;

БАК (калий, натрий, глюкоза, сывороточное железо, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий холестерин, общий белок, альбумин, щелочная фосфотаза, амилаза);

RW; HBsAg; общие антитела к НCV;

Группа крови и резус-фактор;

ОАМ; диастаза мочи;

Кал на скрытую кровь;

Кал на я/глист и простейшие; Копрограмма.

ЭКГ;

УЗИ брюшной полости;

ЭФГДС;

При подозрении на описторхоз - дуоденальное зондирование;

Рентгенологическое исследование желудка;

Морфологическое исследование тканей желудка;

Исследование тканей желудка на Н.Р.

Язвенный дефект;

наличие Н.Р. - если Н.Р.- негативная – см. алгоритм

Суспициозная язва желудка

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением (остановившееся)

Язвенная болезнь и беременность

Язвенная болезнь и НПВП

Язвенная болезнь и пожилой возраст

Обязательная госпитализация в специализированное отделение

ЭФГДС вне очереди с многопольной биопсией (дно, края язвы и отступя 2 см от них); при условии отсутствия морфологических признаков малигнизации продолжить лечение в течение 2-4 недель с последующей ЭФГДС и биопсией Обязательное рентген-исследование желудка

После выписки из стационара амбулаторно ФГС (при отсутствии малигнизации) через 3, 6, 12 месяцев с биопсией;

При длительно нерубцующейся язве (более 8 недель при адекватной терапии) – консультация хирурга

При наличии морфологических признаков дисплазии – консультация онколога с решением вопроса об оперативном лечении.

Консультация хирурга

Эндоскопический гемостаз (орошение гемостатиками, обкалывание источника раствором адреналина, электро-, термо- или аргонкоагуляция, клипирование), контрольный зонд с промыванием, контрольная ЭФГДС через 12-24 часа.

Внутривенное введение ИПП (контролок 80 мг/сут в течение 3-5 суток, нексиум 80 мг однократно в течение 30 мин, затем в/в со скоростью 8 мг/ч в течение 3-х суток, ультоп 40 мг х 2 р/с в/в кап-но №3-5, квамател 20 мг в/в стр-но каждые 8 часов №3-5), с последующим переходом на пероральный прием ИПП до 12 недель (учитывая эрадикационную схему).

При необходимости – удвоенные дозы ИПП

При неэффективности консервативной терапии – перевод в хирургическое отделение

Гевискон 10 мл 3-4 р/д 3-4 недели

Тальцид 1 жев табл 3-4 р/д 3-4 недели

Ренни 1-2 пак 3-4 р/д 30 дней

Длительный (пожизненный) прием ИПП в половинной дозе (провести диагностику Н. Pylori, при необходимости: эрадикация – согласно протоколу)

Онконастороженность!!!

При необходимости со второй половины беременности допустимо назначать ИПП в стандартной дозе

Лечение стандартное (согласно протоколу)

Допускается уменьшение дозы антибиотиков в старческом возрасте (например, амоксициллин 500 мг х 2 раза)

Диагностические мероприятия

Оценка

Лечебные мероприятия

Уровень оказания мед. помощи

Критерии результативности

Прием, осмотр врачом гастроэнтерологом

Степень выраженности и характер болевого синдрома, данные объективного осмотра

Исключить симптоматические язвы, синдром Золлингера-Эллисона, НПВП-гастропатии

ОНКОНАСТОРОЖЕННОСТЬ!

ИПП в стандартной дозе в течение 6-8 недель:

Или омепразол 20 мг х 2 р/д

Или лансопразол 30 мг х 2 р/д

Или пантопразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

Или рабепразол 20 мг х 1 р/д

Или эзомепразол 20 мг х 2 р/д (40 мг/сут)

и гастропротекторы 1 месяц (Висмута трикалия дицитрат 120 мг х 4 раза в день или Сукральфат 0,5-1,0 г х 4 раза в день)

Допустимо сочетание: прием вечерней дозы ИПП и Н2-блокатора гистамина (ранитидин 150 мг х 1 р/д или фамотидина 20 мг х 1 р/д)

Круглосуточный стационар специализированного (гастроэнтерологического) профиля в условиях клинической больницы

Продолжительность – 16-21 день (при необходимости продление ЛН)

Контроль ЭФГДС с многопольной биопсией (в том числе из рубца) на 16- 21 к/д

Язва зарубцевалась – прием ИПП в течение 6-8 недель и гастропротекторы 1 месяц, затем ИПП в половинной дозе месяцы и даже годы (ДН)

Контроль ЭФГДС при язве желудка ежегодно с многопольной биопсией (ДН)

При появлении морфологических признаков дисплазии – консультация онколога

При выявлении стеноза привратника, пенетрирующей язве – консультация хирурга

РАК;

БАК (калий, натрий, глюкоза, сывороточное железо, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий холестерин, общий белок, альбумин, щелочная фосфотаза, амилаза);

Пепсиноген I, пепсиноген II, гастрин - для исключения синдрома Золлингера-Эллисона;

RW; HBsAg; общие антитела к НCV;

Группа крови и резус-фактор;

ОАМ; диастаза мочи;

Кал на скрытую кровь;

Кал на я/глист и простейшие; Копрограмма.

ЭКГ;

УЗИ брюшной полости;

ЭФГДС;

Для исключения описторхоза - дуоденальное зондирование (при необходимости);

Рентгенологическое исследование желудка;

Морфологическое исследование тканей желудка;

Исследование тканей желудка на Н.Р.

Язвенный дефект