Алгоритм пневмония средняя

Диагностические мероприятия (указать все клинические, лабораторные, инструментальные методы, включенные в стандарты)

Оценка (интерпритация клинических, диагностических данных)

Лечебные мероприятия (с указанием МНН, формы выпуска, режима дозирования)

Уровень оказания мед.помощи

Критерии результативности

Критерии качества (Клинические Лабораторные, Инструментальные)

Визуальное исследование

Без особенностей

Антибактериальная терапия больным госпитализируемым в отделение общего профиля должна быть начата в течение 1-го часа с момента поступления (обращения) пациента в ЛПУ.

Терапия выбора:

- Амоксициллин/ клавуланат в/в 1,2г 3 р/с или внутрь 1гх2  р/с

-цефтриаксон в/м, в/в 2г 1 р/с или

- цефотаксим в/м, в/в 1-2г х3 р/с или

-цефепим в/в 1г 2 р/с внутрь±азитромицин в/в,  внутрь 0,5гх 1 р/с или

-кларитромицин в/в, внутрь 0,5 гх 2 р/с или

-спиромицин в/в, внутрь 1,5-3млн МЕ 3 р/с

- моксифлоксацин в/в, внутрь 0,4г х1 р/с

-левофлоксацин в/в, внутрь0,75 -1гх1 р/с.

Альтернативная терапия:

-эртапенем в/в 1г 1 р/с

-ампициллин/ сульбактам в/м, в/в 1-2г 3 р/с

- амоксициллин/ сульбактам в/м, в/в 1 г 3 р/с ± -азитромицин в/в, внутрь 0,5г 1 р/с

-кларитромицин в/в, внутрь 0,5г 2 р/с

-спирамицин в/в,  внутрь 1,5-3 млн МЕ 3 р/с

Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается назначение сразу препаратов внутрь.

К β-лактамам рекомендовано добавление в/в макролидов для расширения спектра активности в отношении атипичных возбудителей

Для коррекции гемореологических нарушений применяют:

Коллоидные и кристаллоидные растворы внутривенно капельно:  - 400 мл реополиглюкина; 

- 500 мл стерофундина, плазмолита

- 100 мл 10% раствора альбумина;  - 400 мл 5% раствора глюкозы;

- 400-800 мл физиологического раствора

При вирусно-бактериальной пневмонии:

1.Противовирусные препараты назначаются в первые 48–72 ч после начала заболевания,

Табл. Озельтамивир (Тамифлю) 75 мг 2 раза в день

Курс лечения – 5 сут.

Аэр. Занамивир (РЕЛЕНЗА) 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в день

2. Антибактериальная терапия.

 Респираторные фторхинолоны (Р-р левофлоксацин в/в 0,5г 2 р/с или Р-р моксифлоксацин в/в 0,4г 1 р/с)

Или

Р-р Карбопенемы (эртапенем 1г 1-2 р/с, Р-р импинем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или Р-р меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут)

ЦРБ

Районный центр

Городской уровень

Клинический уровень

Без особенностей

Всем пациентам

Пальпация при болезнях легких и бронхов

Локальное ослабление голосового дрожания

Голосовое дрожание не изменено

Всем пациентам ежедневно

Перкуссия при болезнях легких и бронхов

Локальное притупление перкуторного звука

Ясный легочный звук

Всем пациентам ежедневно

Аускультация при болезнях легких и бронхов

Ослабленное, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация

Везикулярное дыхание, отсутствие хрипов, крепитации

Всем пациентам ежедневно

Измерение частоты дыхания

ЧДД 25-30

ЧДД 16-18

Всем пациентам ежедневно

Измерение частоты сердцебиения

ЧСС 90-100 в минуту

ЧСС 60-80 в минуту

Всем пациентам ежедневно

Исследование пульса

Ps 90-100 в минуту

Ps 60-80 в минуту

Всем пациентам ежедневно

Измерение артериального давления на периферических артериях

АД >100/60 мм рт ст

АД >100/60 мм рт ст

Всем пациентам ежедневно

Термометрия общая

38-39С

<37,5С

Всем пациентам ежедневно

Общий (клинический) анализ крови развернутый

лейкоцитоз более 10,0-12,0х109/л

Лейкоциты 4,0-9,0х109/л

Не менее 2 раз за госпитализацию, включая обследование на догоспитальном этапе

(при поступлении

+  контроль при выписке)

Рентгенография легких

Очаги уплотнения легочной ткани

норма

в 2х проекциях не менее 2х раз за госпитализацию, включая обследование на догоспитальном этапе

Исследование уровня С-реактивного белка в крови

>5 мг/л

0.00 - 5.00 мг/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Исследование уровня мочевины в крови

1.70 - 8.30 ммоль/л

1.70 - 8.30 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Исследование уровня креатинина в крови

58 – 103 мкмоль/л

58 – 103 мкмоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Исследование уровня общего билирубина в крови

1.70 - 20.00 мкмоль/л

1.70 - 20.00 мкмоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Исследование уровня глюкозы в крови

3,3-5,5 ммоль/л

3,3-5,5 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови

0.0 - 31.0 Ед/л

0.0 - 31.0 Ед/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

0.0 - 34.0 Ед/л

0.0 - 34.0 Ед/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Исследование уровня фибриногена в крови

> 4.00 г/л

2.00 - 4.00 г/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Исследование сиаловых кислот в крови

>2,36 ммоль/л

2,0-2,36 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию

Цитологическое исследование мокроты

Увеличение числа сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов

Единичные сегментоядерные лейкоциты, макрофаги

1 раз за госпитализацию при наличии мокроты

Пульсоксиметрия

SaO₂ 95%

SaO₂≥95%

Всем пациентам ежедневно

Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

Отриц.

Отриц.

1 раз за госпитализацию при наличии мокроты

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам

Условно-патогенные микроорганизмы ≥1х10⁶ КОЕ

Условно-патогенные микроорганизмы <1х106 КОЕ

не менее 2х раз за госпитализацию при наличии мокроты.

При ухудшение переход на шаг 2.

При улучшении перевод на долечивание или диспансерное наблюдение на АПЭ (шаг 3)

Диагностические мероприятия (указать все клинические, лабораторные, инструментальные методы, включенные в стандарты)

Оценка (интерпритация клинических, диагностических данных)

Лечебные мероприятия (с указанием МНН, формы выпуска, режима дозирования)

Уровень оказания мед.помощи

Критерии результативности

Критерии качества (Клинические Лабораторные, Инструментальные)

Визуальное исследование

Цианоз, акроцианоз

Антибактериальная терапия больным с тяжелым течением пневмонии должна быть начата в течение 1-го часа с момента поступления (обращения) паци-

ента в ЛПУ.

Терапия выбора:

- Р-р Амоксициллин/ клавуланат в/в 1,2г 3 р/с

- Р-р цефтриаксон в/в 2г 1 р/с или

- Р-р цефотаксим в/в 1-2г х3 р/с или

- Р-р цефепима в/в 1г 2 р/с ± Р-р азитромицин в/в,  0,5г х 1 р/с или

- Р-р кларитромицин в/в 0,5 г х 2 р/с или

- Р-р спиромицин в/в 1,5-3млн МЕ 3 р/с

- Р-р моксифлоксацин в/в 0,4г х1 р/с

- Р-р левофлоксацин в/в 0,75 -1г х1 р/с.

Альтернативная терапия:

- Р-р эртапенем в/в 1г 1 р/с

- Р-р ампициллин/ сульбактам в/в 1-2г 3 р/с

- Р-р амоксициллин/ сульбактам в/в 1 г 3 р/с ± Р-р азитромицина в/в 0,5г 1 р/с

- Р-р кларитромицин в/в 0,5г 2 р/с

- Р-р спирамицин в/в 1,5-3 млн МЕ 3 р/с

К β-лактамам рекомендовано добавление в/в макролидов для расширения спектра активности в отношении атипичных возбудителей

При вирусно-бактериальной пневмонии:

1.Противовирусные препараты назначаются в первые 48–72 ч после начала заболевания, однако при тяжелом и осложненном течении их назначение целесообразно на любом сроке от момента заболевания.

Табл. Озельтамивир (Тамифлю) 75 мг 2 раза в день

Курс лечения – 5 сут. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс 7–10 дней.

или

Аэр. Занамивир (РЕЛЕНЗА) 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в день

2. Антибактериальная терапия.

 Респираторные фторхинолоны (Р-р левофлоксацин в/в 0,5г 2 р/с или Р-р моксифлоксацин в/в 0,4г 1 р/с)

 Или

 Р-р Карбопенемы (эртапенем 1г 1-2 р/с, Р-р импинем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или Р-р меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут)

 Или

При наличии факторов риска MRSA

- Р-р Линезолид в/в 0,6г 2 р/с

±

- Р-р Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/с

Оксигенотерапия

Для коррекции гемореологических нарушений

Коллоидные и кристаллоидные растворы внутривенно капельно:  - 400 мл реополиглюкина; 

- 500 мл стерофундина, плазмолита

- 100 мл 10% раствора альбумина;  - 400 мл 5% раствора глюкозы;

- 400-800 мл физиологического раствора

Городской уровень

Клинический уровень

Без особенностей

Всем пациентам

Пальпация при болезнях легких и бронхов

Локальное ослабление голосового дрожания

Голосовое дрожание не изменено

Всем пациентам ежедневно

Перкуссия при болезнях легких и бронхов

Локальное притупление перкуторного звука

Ясный легочный звук

Всем пациентам ежедневно

Аускультация при болезнях легких и бронхов

Ослабленное, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация

Везикулярное дыхание, отсутствие хрипов, крепитации

Всем пациентам ежедневно

Измерение частоты дыхания

ЧДД>30 в минуту

ЧДД 16-18 в минуту

Всем пациентам ежедневно

Измерение частоты сердцебиения

ЧСС>100 в минуту

ЧСС 60-80 в минуту

Всем пациентам ежедневно

Исследование пульса

Ps>100 в минуту

Ps 60-80 в минуту

Всем пациентам ежедневно

Измерение артериального давления на периферических артериях

АД ≤100/60 мм рт ст

АД >100/60 мм рт ст

Всем пациентам ежедневно

Термометрия общая

>39С

<37,5С

Всем пациентам ежедневно

Общий (клинический) анализ крови развернутый

лейкоцитоз более 10,0-12,0х109/л

Лейкоциты 4,0-9,0х109/л

Не менее 2 раз за госпитализацию, включая обследование на догоспитальном этапе

(при поступлении

+  контроль при выписке)

Рентгенография легких

Очаги уплотнения легочной ткани

норма

в 2х проекциях не менее 2х раз за госпитализацию, включая обследование на догоспитальном этапе

Исследование уровня С-реактивного белка в крови

>5 мг/л

0.00 - 5.00 мг/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня мочевины в крови

Повышение или норма (1.70 - 8.30 ммоль/л.)

1.70 - 8.30 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня креатинина в крови

Повышение или норма (58 – 103 мкмоль/л)

58 – 103 мкмоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня общего билирубина в крови

Повышение или норма (1.70 - 20.00 мкмоль/л)

1.70 - 20.00 мкмоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня глюкозы в крови

Повышение или норма (3,3-5,5 ммоль/л)

3,3-5,5 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови

Повышение или норма (0.0 - 31.0 Ед/л)

0.0 - 31.0 Ед/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

Повышение или норма (0.0 - 34.0 Ед/л)

0.0 - 34.0 Ед/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование уровня фибриногена в крови

> 4.00 г/л

2.00 - 4.00 г/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Исследование сиаловых кислот в крови

>2,36 ммоль/л

2,0-2,36 ммоль/л

Не менее 1 раза за госпитализацию, при наличии изменений – 2 раза

Цитологическое исследование мокроты

Увеличение числа сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов

Единичные сегментоядерные лейкоциты, макрофаги

1 раз за госпитализацию при наличии мокроты

Определение сатурации кислорода

SaO2<90%

SaO2≥95%

Всем пациентам ежедневно

Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

Отриц.

Отриц.

1 раз за госпитализацию при наличии мокроты

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам

Условно-патогенные микроорганизмы ≥1х106 КОЕ

Условно-патогенные микроорганизмы <1х106 КОЕ

не менее 2х раз за госпитализацию при наличии мокроты.

Бактериологическое исследование крови

Выявление возбудителя

Отр.

1 раз за госпитализацию

При улучшении перевод на долечивание или диспансерное наблюдение (шаг 3)

Диагностические мероприятия (указать все клинические, лабораторные, инструментальные методы, включенные в стандарты)

Оценка (интерпритация клинических, диагностических данных)

Лечебные мероприятия (с указанием МНН, формы выпуска, режима дозирования)

Уровень оказания мед.помощи

Критерии результативности

Критерии качества (Клинические Лабораторные, Инструментальные)

Физикальный осмотр

При аускультации: везикулярное дыхание, хрипов нет

Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий:

- ежедневная утренняя гимнастика

- дыхательные упражнения

- массаж

- сауна

- физиотерапия (при необходимости)

- рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышающих иммунную и общебиологическую реактивность).

При отсутствии патологических изменений переболевший пневмони­ей переводится в 1-ю группу, при наличии отклонений от нормы он остается во 2-й группе диспансерного учета в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий.

ЦРБ

Межрайонный центр

Городской уровень

При аускультации: везикулярное дыхание, хрипов нет

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара

ЧДД

<18 в минуту

<18

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара

Пульс (в минуту)

60-80

60-80

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Лейкоциты 4,0-9,0х10⁹/л

Лейкоциты 4,0-9,0х10⁹/л

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара

Рентгенография легких

норма

норма

Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара