Замечания по формулированию диагнозов.
С.И.Устинова.
№ |
Дата |
Возраст |
Диагноз клинический |
п/ |
рождения |
на |
|
п |
|
момент |
|
|
|
смерти |
|
1. |
24.12.2012 |
1с 13 |
Кл. д-з: РДС, тяжелый. ВУИ неуточненной IIур. |
|
г |
час |
этиологии. Полиорганная |
|
|
|
недостаточность: Церебральная |
|
|
|
ишемия III ст., ДН3 ст., правосторонний |
|
|
|
пнемоторакс. ДВС-синдром. Легочное |
Диагноз основной: Комбинированные заболевания по типу конкурирующих:
1.РДСН, ДН3 ст
2.Церебральная ишемия III ст.
Осложнения:ДВС-синдром, легочное кровотечение. Реанимационные мероприятия: АИВЛ. Осложнения:
правосторонний пнемоторакс. Фон: ЭНМТ. Недоношенность 25 нед.
Основное заболевание
нозологическая форма, имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение (при комбинированном основном заболевании – две нозологии).
Впроцессе лечения диагноз основного заболевания может меняться
Осложнение основного заболевания
это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов
Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение (непосредственная причина смерти).
Фоновое заболевание -
этиологически не связано с основным,
включилось в общий патогенез с основным заболеванием,
явилось одной из причин его развития,
впоследствии отягощало течение
и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.
2 |
|
13 суток |
|
|
Диагноз клинический по типу комбинированного: Сочетанные заболевания : |
||||
1.Двусторонняя вентиляторассоциированная пневмония. |
|
|||
2.ОАП, гемодинамически значимый. |
|
|||
Осложнения: Некротизирующий энтероколит. |
|
|||
Реанимационные мероприятия: ИВЛ, осложнение - левосторонний |
|
|||
пневмоторакс. |
|
|
|
|
Сопутствующий: Гипоксичаски-геморрагическое поражение головного мозга. |
||||
Фоновое: ЭНМТ. Недоношенность 25 нед. |
|
|||
|
|
|
нед. |
|
3. |
10.12.2012г |
1 час 50 |
Диагноз клинический: РДСН. |
1 ур. |
|
|
мин |
Преждевременная отслойка |
|
|
Д-з клинический: Основное заболевание: РДСН |
|
||
|
|
Фоновое: ОНМТ.Недоношенность …. нед. |
|
|
Комбинированный основной диагноз
Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности несомненно могло привести к смерти (это могут быть совпавшие по времени любые смертельные болезни)
Сочетанными считают такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (речь идет о заболеваниях, одновременно, а не последовательно развившихся у больного).
4. |
24.12.2012. |
5с |
Д-з клинический: РДСН. Отек |
II ур. |
|
Д-з клинический: Основное заболевание: РДСН. |
|
||
|
|
Фон: Недоношенность 32 нед. |
|
|
5. |
15.12.2012г |
16 час |
Асфиксия новорожденного, |
|
|
Д-з Клинический: Основное заболевание: |
|
||
|
Церебральная ишемия IIIст. Неонатальная кома. |
|
||
В процессе лечения основное заболевание может меняться, что |
ур. |
|||
|
||||
обязательно нужно учитывать при формулировке заключительного |
|
|||
клинического диагноза. |
|
|
||
Не допускается указание в качестве основного заболевания тех |
|
|||
нозологических единиц, которые были диагностированы на ранних |
|
|||
эпизодах лечебно-диагностического процесса и не оказали влияния на |
||||
текущий эпизод, т.е. не явились причиной смерти. |
|
|
||
7. |
29.11.12 |
4 сут. 8 Ранний врожденный сепсис. |
|
IIур. |
Д-з основной: Сепсис неонатальный, ранний, тяжелый. |
|
|
||
Осложнения: Септический шок. ОРДС. |
|
|
||
Сопутствующий: Церебральная ишемия IIIст. |
|
|
||
Фон: Недоношенность 29-30 нед |
|
|
||
8. |
20.08.12 |
Д-з основной: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Асфиксия новорожденного, тяжелая. |
из |
|
|
|
Фон: ЭНМТ. Недоношенность 23-24 |
|
|
|
|
нед. |
|
|
9. |
II ур. |
Д-з клинический: Основной: Сепсис новорожденного, ранний, СПОН. |
(К) |
|
|
Осложнение: ДВС-синдром. ВЖК III |
|
Фон: ЭНМТ. Недоношенность…нед. |
|
Д-з клинический: |
ур. |
|
|
Основной: Сепсис новорожденного, ранний, неуточненный, СПОН |
|
Осложнения: ДВС-синдром. Кровотечение….. |
|
Реанимационные мероприятия: ИВЛ, осложнение – левосторонний |
|
Фон: |
|
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их |
|
перечень с указанием времени проведения и др.) |
|
указываются с красной строки отдельным абзацем |
|
(отдельной подрубрикой) после рубрики «Осложнения |
|
основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие |
|
заболевания». |
|
11. |
|
|
|
II ур |
|
Д-з клинический по типу комбинированного: сочетанные |
(М) |
||
|
заболевания: 1. Церебральная ишемия. |
|
||
|
2. Двусторонняя пневмония |
|
||
|
Осложнение: Неонатальная кома. |
|
||
12 |
|
|
|
|
Д-з клинический: |
|
|
||
Основное заболевание: Церебральная ишемия III. |
|
|||
Осложнения: Неонатальная кома. |
|
|||
Фон: Недоношенность 34 нед. |
|
|||
13. |
25.01.12 |
5 сут 35 |
Массивная аспирация мекониальными |
II ур |
|
|
|
. |
(М) |
|
Д-з клинический по типу конкурирующих: |
|
||
|
1. |
САМ. |
|
|
|
2. Аспирационная пневмония. |
|
||
|
Осложнения: ОРДС. |
|
||
14. |
2 сут 6 |
|
Д-з клинический: ВПС |
|
Осложнение: Сердечная недостаточность. |
|
Фон: Недоношенность 35 нед. |
15. |
|
|
Д-з клинический: Основное заболевание: Некротизирующий |
|
энтероколит |
|
Осложнения: Перфорация |
|
Фон: ЗВУР III ст, гипотрофический вариант |