Лекарственные поражения печени

Новые Российские клинические рекомендации

Гаскина Тамара Константиновна 27-05-19г

Лекарственные поражения печени (ЛПП)

(клинические рекомендации для врачей)

2019г

Ивашкин В.Т., Барановский А.Ю.*, Райхельсон К.Л.*, Пальгов а Л.К.*, Маевская М. В., Кондрашина Э.А.*, Марченко Н.В.*, Некрасова Т.П., Никитин И.Г.

Российское Общество по изучению печени (РОПИП) Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА)

*Санкт-Петербургское общество гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов *Санкт-Петербургское гепатологическое общество

Информационные ресурсы

LiverTox. Clinical and research information on drug-induced liver injury (http://livertox.nlm.nih.gov)

Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN) (http://www.dilin.org)

DILIN - регистрация всех документированных наблюдений ЛПП и банк биологических образцов (кровь, биоптаты), 2000г

Что нового? Лекарственные поражения печени

•Повышение печеночных лабораторных показателей менее 2N – это «изменение лабораторных тестов»

•Изолированное повышение АЛТ (АСТ) от 2 до 5N – это повреждение печени

1.Тип повреждения печени по клинико-лабораторным данным R=АЛТ(N)/ЩФ(N)

2.Степень тяжести ЛПП

3.Определение фенотипа ЛПП – по клиническим, морфологическим признакам и типом поражения печени для данного ЛС

4.Рекомендуется использовать шкалу RUCAM (выявление причинно- следственной взаимосвязей между приемом ЛС и поражением печени), для

каждого препарата отдельно

«При назначении ЛС с высоким риском гепатотоксичности возможно

превентивное назначение препаратов гепатопротективной направленности»

Типы лекарственного повреждения печени (ЛПП)

R (отношение) = АЛТ (кратность норм)/ЩФ (кратность норм)

R = АЛТ 4.3 / ЩФ 1.6 = 2.5 смешанный

R = АЛТ 9.5 / ЩФ 1.8 = 5.3 гепатоцеллюлярный

ЛПП – «лекарственное поражение печени» (при отсутствии гистологических данных)

«Острое повреждение печени» - менее 3 месяцев «Хроническое повреждение печени» - более 3 месяцев «Хроническое холестатическое ЛПП» - 6 месяцев и более

Соотношение ЛПП по степени тяжести

Ghabril M, Fontana R, Rockey D et al. Drug-induced liver injury caused by intravenously administered medications: the Drug-Induced Liver Injury Network experience // J Clin Gastroenterol. 2013.V47, N6, P553-8

Классификация ЛПП по степени тяжести

Aithal GP, Watkins PB, Andrade RJ et al. Review. Case definition and phenotype standardization in drug- induced liver injury // Clin Pharomacol. 2011.V89. N6. P806-15

Показания к госпитализации при ЛПП

Амбулаторное ведение больных – легкая и умеренная степень тяжести ЛПП.

Госпитализация:

•выраженные клинические симптомы – рвота, обезвоживание, кровотечения, печеночная энцефалопатия

•неблагоприятный прогностический «показатель Хая», риск развития потенциально летальных случаев ЛПП (Hy” s Law) –

сочетание гепатоцеллюлярного повреждения (R>5) и желтухи

при ЛПП приводит в 10% случаев к развитию ОПН и смерти (у пожилых риск до 50%). Специфичность 92%, чувствительность 68%.

Zimmerman HJ Hepatotoxicity, 1999

Показания к обязательной отменен ЛС

рекомендации FDA (2009)

1.Повышение активности АЛТ или АСТ >8 норм;

2.Повышение активности АЛТ или АСТ >5 норм более 2 недель;

3.Повышение активности АЛТ или АСТ >3 норм и общего

билирубина >2 норм или МНО > 1.5;

4.Повышение активности АЛТ или АСТ >3 норм в сочетании с

появлением клинических симптомов - слабость, тошнота, рвота, боль или болезненность при пальпации в верхнем квадранте живота, лихорадка, сыпь и/или эозинофилия (>5%)

АЛТ

АСТ

Билирубин

МНО

Симптомы

2009 Recommendations of the United States Public Health Service Food and Drug Administration. www.fda.dov