TORCH
.docxПечать,
штамп учреждения 2017 Оплата по ОМС
Направление
Наименование учреждения |
|
|
ФИО и пол |
полностью, печатными буквами |
|
НАЗВАНИЕ страховой организации |
|
|
Контактный телефон пациента |
|
|
Дата рождения полностью |
ДД ММ ГГГГ |
|
Паспортные данные |
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан, код |
|
|
Страховой полис |
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан |
|
|
дата начала и окончания действия полиса |
дата дата начала__________________окончания________________ |
|
какого образца (подчеркнуть), причина отсутствия |
старый новый причина отсутствия_____________________________________ |
|
Адрес |
индекс, город, улица, дом, кв. |
|
Место работы |
|
|
Диагноз |
|
|
Код МКБ |
|
|
ФИО врача, направившего на исследование |
|
|
Телефон ответственного лица |
|
|
Дата взятия материала |
|
|
Дата отправки проб на исследования |
|
|
TORCH-инфекции:
код медицинской услуги |
наименование услуги |
* |
A26.06.081.000.215 |
Определение антител класса IgG к Toxoplasma gondii в крови (ИФА)
|
|
A26.06.081.000.216 |
Определение антител класса IgM к Toxoplasma gondii в крови (ИФА)
|
|
A26.06.022.000.201 |
Определение антител классов M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови (ИФА) |
|
A26.06.022.000.202 |
Определение антител классов G (IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови (ИФА) |
|
A26.06.045.000.212 |
Определение антител класса IgM к Herpes simplex virus 1, 2 в крови (ИФА)
|
|
A26.06.045.000.211 |
Определение антител класса IgG к Herpes simplex virus 1, 2 в крови (ИФА)
|
|
A26.06.071.000.214 |
Определение антител класса IgM к Rubeola virus в крови (ИФА)
|
|
A26.06.071.000.213 |
Определение антител класса IgG к Rubeola virus в крови (ИФА)
|
|
*ОТМЕТИТЬ НУЖНОЕ