СОП (стандартная операционная процедура) / SOP Postanovka diagnozov _Vnutriutrobnaya infekciya_ i ISMP novorozhdennym
.docxСтандартная операционная процедура: постановка диагнозов «внутриутробная инфекция» и ИСМП новорожденным Перинатального центра ГАУЗ «Детский медицинский центр»
1. Цель внедрения
Стандартизация диагностики внутриутробного инфицирования новорожденных перинатального центра ГАУЗ «ДМЦ», ИСМП. 2. Стандартное определение случая внутриутробной инфекции различной этиологии (по критерию периода заражения).
2.1. К ВУИ кожных покровов: а) выявление клинических признаков инфекции кожных покровов бактериальной этиологии при рождении или в первые 72 часа жизни при выделенном или не выделенном из элементов кожи бактериальном возбудителе; б) выявление клинических признаков инфекции кожных покровов вирусной этиологии при рождении или в первые две недели жизни при определении в биологических средах антител к вирусам.
2.2. ВУИ-конъюнктивит: а) Выявление клинических признаков инфекции глаз бактериальной этиологии при рождении или в первые 72 часа жизни при выделенном или не выделенном из мазка с конъюнктивы бактериальном возбудителе; б) Выявление клинических признаков инфекции бактериальной этиологии глаз после 3–4-х суток жизни при обнаружении антител к хламидии; в) Выявление клинических признаков инфекции глаз вирусной этиологии при рождении или в первые две недели жизни при обнаружении антител к вирусам.
2.3. Стандартное определение случая ВУИ-пневмонии: а) антенатальная пневмония: выявление клинико-лабораторных признаков пневмонии в первые 24 часа жизни (при хламидийной, вирусной пневмонии позднее – до нескольких недель) с последующим Ro-подтверждением. б) интранатальная пневмония – выявление клинико-лабораторных признаков пневмонии в первые 72 часа жизни (при хламидийной, вирусной пневмонии позднее – до нескольких недель) с последующим Rolh- подтверждением.
2.4. Стандартное определение случая ВУИ-сепсиса: а) выявление клинико-лабораторных признаков сепсиса в первые 48–72 часа жизни, Омфалит развивается только в результате ИСМП или внебольничного инфицирования. Подтверждающим фактором значимости матери как источника инфекции служит выделение в женском мазке, мазке с плаценты, из околоплодных вод матери, а также из элементов, из крови, смыва с трахей новорожденного идентичных возбудителей.
3. Стандартное определение случая ИСМП новорожденного различной этиологии (по критерию периода заражения).
3.1. ИСМП кожных покровов: а) Выявление клинических признаков инфекции кожных покровов бактериальной этиологии не ранее 48 часов жизни и не позднее семи суток после выписки из ПЦ при выделенном или не выделенном из элементов кожи бактериальном возбудителе; б) выявление клинических признаков инфекции кожных покровов вирусной этиологии не ранее двухнедельного возраста, в сроки, характерные для инкубационного периода при выделенной инфекции, при выявлении условий заражения в стационаре и источника инфекции при проведении эпидемиологического расследования.
3.2. ИСМП-конъюнктивит: а) выявление клинических признаков инфекции глаз бактериальной этиологии не ранее 72 часов жизни и не позднее семи суток после выписки при выделенном или не выделенном из мазка с конъюнктивы бактериальном возбудителе; б) выявление клинических признаков инфекции глаз вирусной этиологии не ранее двухнедельного возраста, в сроки, характерные для инкубационного периода при выделенной инфекции, при выявлении условий заражения в стационаре, источника инфекции при проведении эпидемиологического расследования.
3.3. Стандартное определение случая ИСМП-пневмонии: а) выявление клинических признаков пневмонии с последующим RoM-подтверждением, не ранее 48–72 часов жизни, не позднее трех суток после выписки.
3.4. Стандартное определение случая ИСМП-сепсиса: а) выявление клинико-лабораторных признаков сепсиса на фоне ИСМП какой-либо локализации.
3.5. Стандартное определение случая ИСМП-омфалита: а) выявление клинических признаков омфалита бактериальной этиологии в течение госпитализации и не позднее семи дней после выписки при выделенном или не выделенном из пупочной ранки бактериальном возбудителе; б) подтверждающим фактором значимости матери как источника инфекции служит выделение в женском молоке, мазке из зева, носа матери, а также из элементов, из крови, смыва с трахеи новорожденного идентичных возбудителей.
4. Общие положения
4.1. Внутриутробные инфекции (ВУИ) – инфекционные заболевания, которые выявляются либо пренатально, либо вскоре после рождения, но возникают они в результате интранатального или антенатального инфицирования плода. Под внутриутробной инфекцией понимают развитие инфекционного (воспалительного) процесса в одном или нескольких органах плода (ребенка), тогда как внутриутробное инфицирование означает доказанный факт инфицирования плода (новорожденного) без клинических или лабораторных признаков инфекционного заболевания.
4.2. Возбудителями перинатальных инфекций могут быть: а) вирусы: краснухи, семейства Herpesviridae (простого герпеса, цитомегаловирус, VZ-вирус), гепатитов В и С, энтеровирусы, парвовирусы, ВИЧ, вируса гриппа; б) бактерии: бледная трепонема, стафилококки, стрептококки, листерии, микоплазмы, хламидии, туберкулезная палочка; в) простейшие: токсоплазмы (toxoplasma gondii), малярийные плазмодии (в тропических странах); г) грибы: род Candida.
4.3. Источником инфекции при ВУИ любой этиологии является беременная женщина, переносящая инфекцию в латентной либо манифестной форме. В отличие от постнатально приобретенных инфекций, при которых источник инфекции часто остается неустановленным, при ВУИ можно с высокой степенью вероятности прогнозировать весь эпидемический процесс от источника инфекции (беременной женщины) до восприимчивого организма (плод или ребенок).
4.4. У женщин, «серонегативных» к возбудителям ВУИ, существует высокая вероятность как собственного инфицирования и развития заболевания, так и вероятность заражения плода. В этой ситуации имеется возможность прогнозирования развития инфекции (первичной) как у матери, так и у плода (ребенка). В отличие от приобретенных инфекций, при которых можно прервать «эпидемическую цепочку» распространения инфекционного заболевания карантинными мероприятиями, при внутриутробных инфекциях сделать это не представляется возможным. Роль плода (восприимчивого организма) в этой ситуации пассивна, и судьба его определяется источником инфекции (матерью в первую очередь, активностью инфекции и ее «заразностью») и эффективностью факторов переноса возбудителя. Поэтому важнейшим элементом предупреждения ВУИ является профилактика инфекционных заболеваний у матери.
4.5. Факторы риска развития внутриутробных инфекций: а) высокая вирулентность микроорганизма; б) отсутствие у беременной женщины иммунитета к возбудителю инфекционного заболевания («серонегативные» женщины); в) наличие иммунодефицитных состояний у беременной женщины; г) наличие воспалительного процесса со стороны урогенитального тракта. Урогенитальные инфекционные заболевания у беременных женщин (сальпингиты, сальпингоофориты, эндометриты, вульвовагиниты, эрозии шейки матки) могут быть обусловлены различными этиологическими причинами – вирусами простого герпеса, гемолитическими стрептококками В, грибами рода Candida, хламидиями, Gramm-отрицательными бактериями семейства Enterobacteriaceae и др.) и могут быть причиной не только развития перинатальных инфекций, но и невынашивания беременности.
4.6. Пути инфицирования: а) трансплацентарный. Для проникновения из крови матери в кровь плода инфекционному фактору необходимо преодолеть ряд барьеров – синцитийтрофообласт и цитотрофобласт ворсин хориона. Поражение плаценты (плацентит), особенно повреждение ее синцитийтрофобласта, обеспечивающего весь обмен между материнским организмом и плодом (питание, дыхание, выделение), служит причиной развития фетоплацентарной недостаточности, следствием чего являются гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды или выкидыш. Трансплацентарно могут передаваться все вирусы и Toxoplasma gondii; б) через инфицированные околоплодные воды, В норме околоплодные воды стерильны. Факторами, способствующими их инфицированию, являются: затяжные роды, длительный безводный период, криминальное вмешательство с целью прерывания беременности. Инфицированные околоплодные воды создают благоприятные условия для заражения плода контактным путем – через кожу, слизистые оболочки респираторного и пищеварительного тракта. Этим путем передаются бактерии; в) при прохождении через родовые ПУТИ (интранатальный). Данный путь инфицирования может реализоваться как при вирусных, так и бактериальных перинатальных инфекциях. Путь передачи инфекции непосредственно влияет на локализацию патологического процесса при перинатальных инфекциях:
для инфекций с трансплацентарным путем заражения характерно поражение головного мозга, печени, глаз;
через инфицированные околоплодные воды чаще поражаются кожные покровы, органы дыхания и пищеварительный тракт;
при интранатальном пути инфицирования наиболее часто поражаются кожные покровы и видимые слизистые оболочки.
4.7. Характер поражения плода на разных сроках гестации
Тип поражения |
Сроки гестации |
Характер поражения |
Бластопатии |
0–14 дни |
Гибель плода или формирование системной патологии, сходной с генетическим заболеванием |
Эмбриопатии |
15–75 дни |
Пороки развития на органном или клеточном уровнях; частое прерывание беременности |
Ранние фетопатии |
76–180 дни |
Развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтеративного и экссудативного компонентов с исходом в фиброзно-склеротические изменения |
Поздние фетопатии |
С 181 дня до родов |
Развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем |
ВУИ могут проявляться поражением различных органов и систем: кожи, ЦНС, органов дыхания, печени, пищеварительного тракта.
4.8. Поражение кожных покровов и слизистых при ВУИ характеризуются появлением сыпи различного характера:
везикулезной – при герпесвирусных заболеваниях (ветряной оспе, герпетической инфекции);
буллезной – при ветряной оспе, стрепто- или стафилококковой инфекциях;
пятнисто-папулезной – при кори, краснухе, сифилисе;
пустулезной – при стафилококковой инфекции;
геморрагической – при ЦМВИ, листериозе, генерализованных бактериальных инфекциях (сепсисе) различной этиологии;
эритематозной – при стрептококковой инфекции (рожа).
5. Сроки реализации внутриутробной инфекции.
5.1. Сроки появления высыпаний на коже при перинатальных инфекциях значительно варьируют и определяются сроками инкубационных периодов различных инфекций: а) при бактериальных ВУИ характерно появление высыпаний уже в первые 48 часов жизни, более позднее их возникновение свидетельствует о постнатальном инфицировании новорожденного, являясь чаще всего следствием внутрибольничного заражения; б) при вирусных инфекциях возможно появление экзантемы на более поздних сроках – через 1–2 недели после рождения (при интранатальном инфицировании).
5.2. Сроки реализации конъюнктивита: а) внутриутробное инфицирование – первые 24 часа жизни; б) ИСМП – со 24 часов жизни новорожденного до выписки и семи суток после выписки из ПЦ.
5.3. Сроки реализации сепсиса: а) ранний неонатальный сепсис (возникает в первые 72 часа жизни): для него типично внутриутробное инфицирование и отсутствие у ребенка первичного очага инфекции; протекает в виде септицемии в сочетании с признаками СВР при отсутствии метастатических гнойных очагов; б) поздний неонатальный сепсис (развивается после 3-го дня жизни): инфицирование новорожденного происходит интранатально или постнатально, протекает в виде септикопиемии.
5.4. Сроки реализации пневмонии: а) внутриутробная пневмония – клинико-лабораторные признаки до 72 часов жизни, при вирусной или хламидийной этиологии клинико-лабораторные признаки пневмонии могут проявиться в более поздние сроки – до несколько недель жизни; б) Постнатальная пневмония - клинико-лабораторные признаки пневмонии после 72 часов жизни.
6. Критерии постановки диагноза «внутриутробная инфекция».
6.1. Диагностика внутриутробных инфекций осуществляется на основании следующих данных: а) акушерского анамнеза:
предшествующие беременности заканчивались самопроизвольными выкидышами;
инфекционные заболевания матери во время беременности, протекающие как в манифестной, так и инаппаратной форме;
явления хориоамнионита;
фетоплацентарная недостаточность;
длительный безводный период;
преждевременные роды;
измененные околоплодные воды – зловонные, зеленоватого цвета;
роды вне лечебного учреждения;
б) клинических проявлений:
абсолютные признаки ВУИ (хотя бы один признак):
появление в первые 48 часов после рождения экзантемы везикул, пиодермии, пятнисто-папулезных высыпаний при бактериальной этиологии, до 14 суток при вирусной этиологии;
выявляемые с рождения воспалительные заболевания различных органов (пневмония, гепатит, кардит и др.);
выявляемая с рождения глазная патология (иридоциклит, увеит, хориоретинит);
лихорадка и лимфаденопатия.
Относительные признаки ВУИ:
врожденные пороки развития;
задержка внутриутробного развития (ЗВУР);
в) данных лабораторного обследования, имеющих целью:
выявление возбудителя в исследуемом биологическом материале – в крови, моче, ликворе, смывах из носоглотки, амниотической жидкости;
определение в крови антигенов возбудителей перинатальных инфекций;
обнаружение ДНК И РНК возбудителя (используется метод ПЦР; материал исследования – кровь, моча, амниотическая жидкость, биоптат ткани органов;
регистрацию иммунного ответа (наиболее часто используется метод ИФА), выявление в крови специфических IgM-антител, низкоавидных IgG-антител, также четырехкратное нарастание в динамике заболевания титров JgG-антител возбудителям перинатальных инфекций. Авидность антител на протяжении заболевания изменяется от низких значений в сторону повышения, и по степени авидности можно косвенно определить период и остроту инфекционного заболевания: выявление низкоавидных IgG-антител свидетельствует о текущей либо недавно перенесенной инфекции, обнаружение же высокоавидных IgG-антител позволяет исключить острую фазу заболевания. В то же время диагностика перинатальных инфекций с помощью только серологических исследований ненадежна, особенно у недоношенных новорожденных в связи с незрелостью у них иммунной системы;
г) данных инструментального обследования:
ультразвуковое исследование (УЗИ) беременных (исследуется плод и плацента) и новорожденных, позволяющее выявить аномалии или пороки развития, наличие воспалительного процесса;
амниоцентез с целью последующего проведения вирусологического, бактериологического и молекулярно-генетического исследования (ПЦР) амниотической жидкости;
кордоцентез для исследования пуповинной крови на основные внутриутробные инфекции.
7. Критерии диагностики пневмонии. Основной критерий для подтверждения диагноза «Пневмония»: КТ- исследование грудной клетки. Пневмония должна определяться на основании одного из четырех критериев; 1) хрипы или притупление перкуторного звука при физикальном исследовании грудной клетки и любое из следующего: а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты; б) выделение гемокультуры микроорганизма; в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата; 2) у пациента в возрасте < 12 месяцев рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь появившиеся или прогрессирующие инфильтраты, полости, уплотнение или плевральный выпот, а также имеется любое из следующего: а) повышенная респираторная секреция; б) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты; в) выделение гемокультуры микроорганизма; г) выделение патогенного микроорганизма из проб транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата; д) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете; е) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток; ж) патогистологические признаки пневмонии.
8. Критерии диагностики инфекции глаза.
1. Конъюнктивит должен определяться на основании одного из двух критериев: 1) выделение культуры патогенного микроорганизма из гнойного экссудата, полученного из конъюнктивы или смежных тканей, таких как веко глаза, роговица, мейбомиевые и слезные железы; 2) боль или покраснение конъюнктивы или периорбитальной области, а также хотя бы одного из следующего: а) обнаружение лейкоцитов и микроорганизмов в окрашенном по Граму мазке экссудата; б) гнойный экссудат; в) положительный результат теста на антиген в экссудате или мазке с конъюнктивы; г) обнаружение гигантских клеток с множественными ядрами при микроскопическом исследование конъюнктивального экссудата или мазков; д) выделение вируса из экссудата конъюнктивы; е) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток. 2. Инфекции глаза (кроме конъюнктивита) должны определяться на основании одного из двух критериев:
выделение культуры микроорганизма из передней или задней камеры глаза или жидкости стекловидного тела;
наличие двух из таких признаков (при отсутствии другой установленной причины), как боль в глазу, нарушение зрения или нагноение в передней камере глаза, а также любое из следующего:
а) диагноз врача; б) положительный результат теста на антиген в крови; в) выделение гемокультуры микроорганизма.
9. Критерии диагностики инфекции кожи и мягких тканей. Инфекция кожи должна определяться на основании одного из двух критериев: 1) гнойные выделения, пустулы, везикулы или фурункулы; 2) наличие двух из таких признаков на пораженном месте, как локальная боль или болезненность при пальпации, отек, покраснение или жар, а также хотя бы одного из следующего: а) выделение культуры микроорганизма из аспирата или отделяемого из пораженного места; если выделенный микроорганизм относится к нормальной микрофлоре кожи, то должна быть чистая культура данного микроорганизма; б) выделение гемокультуры микроорганизма; в) положительный результат теста на антиген в пораженной инфекцией ткани или в крови; г) обнаружение гигантских клеток с множественными ядрами при микроскопическом исследовании пораженной ткани; д) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в пробах парных сывороток.
10. Омфалит у новорожденного (в возрасте < 30 дней) должен определяться на основании одного из двух критериев: 1) наличие эритемы и/или серозного выделения из пупка, а также хотя бы одного из следующего: а) выделение культуры микроорганизма из отделяемого экссудата или при аспирации иглой; б) выделение гемокультуры микроорганизма; 2) наличие эритемы и гнойного выделения из пупка.
11. Абсцесс грудной железы (мастит) должен определяться на основании одного из трех критериев: 1) выделение культуры микроорганизма из пораженной ткани грудной железы или жидкости, полученной при разрезе и по дренажу или при аспирации иглой; 2) наличие абсцесса грудной железы или других проявлений инфекции, выявленных во время хирургической операции или при патогистологическом исследовании; 3) наличие лихорадки (> 38 °С), местного воспаления грудной железы и диагноз врача.