гепатиты B.C
.docxПечать,
штамп учреждения 2018 Оплата по ОМС
Направление
Наименование учреждения |
|
|
ФИО и пол |
полностью, печатными буквами |
|
НАЗВАНИЕ страховой организации |
|
|
Дата рождения полностью |
ДД ММ ГГГГ |
|
Паспортные данные |
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан, код |
|
|
Страховой полис |
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан |
|
|
дата начала и окончания действия полиса |
дата дата начала__________________окончания________________ |
|
какого образца (подчеркнуть) |
старый новый |
|
Адрес |
индекс, город, улица, дом, кв. |
|
Место работы |
|
|
Диагноз |
|
|
Код МКБ |
|
|
ФИО врача, направившего на исследование |
|
|
Телефон ответственного лица |
|
|
Дата взятия материала |
|
|
Дата отправки проб на исследования |
|
|
маркеры гепатитов:
код медицинской услуги |
наименование услуги |
|
* |
A26.06.036.000.192
|
Определение антигена вируса гепатита В (НbsAg Hepatitis B virus) в крови на автоматическом иммуноферментном анализаторе
|
НBs Ag |
|
A26.06.041
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови
|
ВГС АТ суммарные |
|
*ОТМЕТИТЬ НУЖНОЕ