гепатиты (2)

Наименование учреждения

КГБУЗ "Дивногорская ЦГБ"

ФИО и пол

полностью, печатными буквами

НАЗВАНИЕ страховой организации

Контактный телефон пациента

Дата рождения полностью

ДД ММ ГГГГ

Паспортные данные

серия, номер

дата выдачи

кем выдан, код

Страховой полис

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

дата начала и окончания действия полиса

дата дата

начала__________________окончания________________

какого образца (подчеркнуть),

причина отсутствия

старый новый

причина отсутствия_____________________________________

Адрес

индекс, город, улица, дом, кв.

Место работы

Диагноз

Код МКБ

ФИО врача, направившего на исследование

Телефон ответственного лица

Дата взятия материала

Дата отправки проб на исследования

код медицинской услуги

наименование услуги полное

наименование услуги краткое

*

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В (НbsAg Hepatitis B virus) в крови

HBs Ag

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

ВГС АТ