гепатиты (2)
.docxПечать,
штамп учреждения 2019 Оплата по ОМС
Направление
Наименование учреждения |
КГБУЗ "Дивногорская ЦГБ" |
|
ФИО и пол |
полностью, печатными буквами |
|
НАЗВАНИЕ страховой организации |
|
|
Контактный телефон пациента |
|
|
Дата рождения полностью |
ДД ММ ГГГГ |
|
Паспортные данные |
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан, код |
|
|
Страховой полис |
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан |
|
|
дата начала и окончания действия полиса |
дата дата начала__________________окончания________________ |
|
какого образца (подчеркнуть), причина отсутствия |
старый новый причина отсутствия_____________________________________ |
|
Адрес |
индекс, город, улица, дом, кв. |
|
Место работы |
|
|
Диагноз |
|
|
Код МКБ |
|
|
ФИО врача, направившего на исследование |
|
|
Телефон ответственного лица |
|
|
Дата взятия материала |
|
|
Дата отправки проб на исследования |
|
|
ИФА гепатитов:
код медицинской услуги |
наименование услуги полное |
наименование услуги краткое |
* |
A26.06.036 |
Определение антигена к вирусу гепатита В (НbsAg Hepatitis B virus) в крови |
HBs Ag |
|
A26.06.041 |
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови |
ВГС АТ |
|
*ОТМЕТИТЬ НУЖНОЕ