Сепсис в начале ХХI века:
определение, диагностические концепции, патогенез и интенсивная терапия
Грицан А.И.,
кафедра анестезиологии и реаниматологии №2 ФПК и ППс КрасГМА
По материалам РАСХИ
Определение
•Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую)
Критерии диагностики сепсиса и
классификация ACC/SCCM (1992)
Патологический |
(1)Клинико-лабораторные |
|
процесс |
признаки |
|
Синдром системной |
Два или более из следующих |
|
воспалительной реакции |
признаков: |
|
(SIRS) – системная |
- Температура ≥38ºС или ≤36ºС |
|
реакция организма на |
- ЧСС ≥ 90/мин |
|
воздействие различных |
||
- ЧДД > 20/мин или |
||
сильных раздражителей |
||
гипервентиляция (PaCO2 ≤ 32 |
||
(инфекция, травма, |
||
мм.рт.ст.) |
||
операция) |
||
- Лейкоциты крови>12х109/л или |
||
|
||
|
< 4х109/л, или незрелых форм |
|
|
>10% |
Сепсис – SIRS на инвазию Очаг инфекции и два или более
Критерии диагностики сепсиса и
классификация ACC/SCCM (1992)
|
Патологический |
|
(2)Клинико-лабораторные |
|
|
|
|
||
|
процесс |
|
признаки |
|
|
Тяжелый сепсис |
|
Сепсис, сочетающийся с |
|
|
|
|
органной дисфункцией, |
|
|
|
|
гипотензией, нарушением |
|
|
|
|
тканевой перфузии – повышение |
|
|
|
|
концентрации лактата, |
|
|
|
|
олигоурия, острое нарушение |
|
|
|
|
сознания |
|
|
Септический шок |
|
Сепсис с признаками тканевой и |
|
|
|
|
органной гипоперфузии и |
|
|
|
|
артериальной гипотонией, не |
|
|
|
|
устраняющейся с помощью |
|
|
|
|
инфузионной терапии и |
|
|
|
|
требующей назначения |
|
Критерии диагностики сепсиса и
классификация ACC/SCCM (1992)
(3)
Патологический |
Клинико-лабораторные |
процесс |
признаки |
|
|
Дополнительные определения |
|
|
|
Синдром полиорганной |
Дисфункция по двум и более |
дисфункции |
системам органов |
Рефрактерный |
Сохраняющаяся артериальная |
септический шок |
гипотония, несмотря на |
|
адекватную инфузию, |
|
применение инотропной и |
|
вазопрессорной поддержки |
Сравнительная |
|
||
характеристика |
|
||
Показатель |
«Тяжелый» |
«Сепсис» |
«Локальная |
|
сепсис |
|
гнойная |
|
|
|
инфекция» |
Температура тела |
38,2±0,2 |
38,4±0,15 ** |
37,4±0,2 |
|
|
|
|
ЧСС, уд/мин |
108±2 |
106±5 ** |
89±3 |
|
|
|
|
САД, мм.рт.ст. |
99,5±3,4 |
93±6 |
95±4 |
|
|
|
|
Лейкоцитоз |
15,5±1,5 |
11,1±1,4 * |
10,0±1,4 |
|
|
|
|
ЛИИ |
11,0±2,7 |
5,8±1,6 * |
3,3±0,8 |
|
|
|
|
APACHE-II, балл |
17,1±0,5 |
7,8±1,4 * ** |
1,4±0,6 |
|
|
|
|
Индекс |
247±42 |
22±1,7 |
-- |
терапевтической |
|
|
|
агрессии (TISS) |
|
|
|
Длит-ть лечения в |
52,6±4,4 |
36,9±3,9 * ** |
12,8±1,1 |
стационаре (дни) |
|
|
|
Летальность |
28,7% |
4% |
-- |
|
|
|
|
?! Классификация сепсиса в соответствии с МКБ 10-го издания
Рубрика |
Нозологическая форма |
|
|
A41.9 |
Септицемия неуточненная |
|
|
A41.5 |
Септицемия, вызванная другими |
|
грамотрицательными микроорганизмами |
A41.8 |
Другая уточненная септицемия |
|
|
A40 |
Стрептококковая септицемия |
|
|
A41.0 |
Септицемия вызванная S. aureus |
|
|
A41.1 |
Септицемия другой стафилококковой этиологии |
|
|
B007 |
Диссеминированная герпетическая болезнь. |
|
Септицемия, вызванная вирусом простого |
|
герпеса |
B37.7 |
Кандидозная септицемия |
|
|
Бактеремия и сепсис
•Бактеремия – выделение микроорганизмов из крови
•Отсутствие бактеремии не должно исключить возможность диагноза при наличии вышеуказанных критериев сепсиса
•Частота выявления <45%
Клиническая значимость регистрации бактеремии:
•Подтверждение диагноза и определение этиологии инфекционного процесса;
•Доказательство механизма развития сепсиса
•Обоснование выбора или смены режима антибиотикотерапии
•Оценка эффективности терапии
Критерии органно-системной
дисфункции/недостаточности и общей тяжести состояния
• больных
Шкала SOFA (Sepsis organ failure assessment)
•Шкалы APACHE II, SAPS-II
•Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:
•- обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма;
•- перфорация полого органа;
•- рентгенологические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты;
•другие клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса
Принципы адекватной микробиологической диагностики
•Кровь необходимо забирать до назначения антибиотиков (перед очередным введением препарата)
•Минимум две пробы из вен верхних конечностей (интервал 30 минут)
•Кровь забирать только из периферических вен
•Стандартные коммерческие флаконы с готовыми питательными средами
•Забор крови проводить с тщательным соблюдением асептики.