Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности
Д.М.Н., проф., академик РАЕН
И.П.НАЗАРОВ
Красноярский государственный медицинский университет
Респираторная поддержка
Адекватная и своевременная респираторная поддержка — один из стержневых моментов лечения больных с ОДН.
Метод респираторной поддержки зависит от степени повреждения легких и наличия дисфункций со стороны других органов и систем.
Цель респираторной поддержки:
Обеспечить необходимую доставку кислорода к жизненно важным органам и тканям.
Обеспечить достаточную элиминацию углекислоты.
Облегчить работу дыхательной мускулатуры.
Избежать усугубления повреждения легких.
Основные диагностические критерии СОПЛ и ОРДС (Bernard G.R., et al., 1994)
|
Время |
Оксиге- |
Рентгено-графия |
Давление заклинивания |
|
|
нация |
ОГК |
легочной артерии |
СОПЛ |
Острое |
PaO2/FiO2 |
Билатеральные |
18 мм.рт.ст. если |
начало |
300 мм.рт.ст. |
инфильтраты на |
измеряли и нет |
|
|
|
|
фронтальной |
клинических признаков |
|
|
|
рентгенограмме |
гипертензии левого |
|
|
|
|
предсердия |
ОРДС |
Острое |
PaO2/FiO2 |
Билатеральные |
18 мм.рт.ст. если |
начало |
200 мм.рт.ст. |
инфильтраты на |
измеряли и нет |
|
|
|
|
фронтальной |
клинических признаков |
|
|
|
рентгенограмме |
гипертензии левого |
|
|
|
|
предсердия |
Основные положения концепции «безопасной ИВЛ»
Пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 смН2О
Дыхательный объем – не более 6-8 мл/кг (для ОПЛ)
Частота дыхания и МОД – минимально необходимые для поддержания PaCO2 на уровне 30-40 мм.рт.ст.
Скорость инспираторного потока – от 40 до 90 л/мин
Профиль инспираторного потока – нисходящий (замедляющийся) – для ОПЛ
Выбор ПДКВ – в соответствии с концепцией «оптимального» РЕЕР (варианты при ОПЛ)
Кривая давление/объем при |
|
объемной вентиляции легких |
|
объем |
|
Перерастяжение |
|
Верхняя точка |
|
перегиба |
|
Д |
|
О |
|
Нижняя точка |
|
перегиба |
Давление в |
|
|
|
дыхательных |
Объем открытия(Vopen) |
путях |
Давление открытия(Popen) |
|
Фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) – минимально необходимая для поддержания SaO2>90%
Выбор ауто-ПДКВ – избегать высокого ауто-ПДКВ (не более 50% общего ПДКВ – для ОПЛ, ОРДС)
Продолжительность ИП – не более 30% от продолжительности времени вдоха
Отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение более 1,5:1
Синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции
Slutsky A.S., 1994
ОСНОВНАЯ ОШИБКА
– ПОЗДНЕЕ ПЕРЕВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ИВЛ !