Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, за счет средств обязательного медицинского страхования
Павловская Светлана Николаевна
Начальник отдела экономического анализа и планирования
г. Дивногорск Май 2023
Принципы финансирования медицинских организаций в системе ОМС
Страховой принцип – оплата за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованному в системе ОМС пациенту при наступлении страхового случая
Договорные отношения между территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями
Оплата оказанной медицинской помощи в пределах объемов и финансового обеспечения, распределенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС
Оплата оказанной медицинской помощи в соответствии со способами оплаты и
нормативами Территориальной программы госгарантий на соответствующий год
и плановый период
Оплата оказанной медицинской помощи в соответствии с тарифами Тарифного
соглашения системы ОМС, сформированного в соответствии с требованиями федерального законодательства
В системе ОМС медицинская организация финансируется за фактически оказанную пациенту медицинскую помощь
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8
НОРМАТИВНАЯ БАЗА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ СИСТЕМЫ ОМС
Постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на…..» 
(27.12.2022 г. № 2497)
Письмо Минздрава РФ «О формировании и экономическом 
обосновании ТП ГГ бесплатного оказания гражданам МП на
……»
Постановление Правительства Красноярского края «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на ….» (от 27.12.2022 № 1177-п )
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1397н «Об
утверждении требований к структуре и содержанию 
Тарифного соглашения»
Тарифное соглашение системы обязательного
медицинского страхования Красноярского края на 
2023 год
Методические |
рекомендации |
по |
способам |
оплаты |
|
|
медицинской помощи за счет средств ОМС на …… |
|
|
||||
|
|
|
|
|
Заключение Федерального |
|
Приказ Минздрава России от 12.02.2021 № 80н |
|
фонда ОМС о соответствии |
||||
|
/несоответствии Тарифного |
|||||
«О Порядке и сроках рассмотрения тарифного соглашения, |
|
|||||
|
соглашения (Дополнительного |
|||||
подготовки заключения Федеральным фондом обязательного |
||||||
соглашения к Тарифному |
||||||
медицинского страхования о соответствии тарифного соглашения |
||||||
соглашению) базовой |
||||||
базовой программе обязательного медицинского страхования и его |
||||||
программе ОМС |
||||||
типовой формы» |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8
НОРМАТИВНАЯ БАЗА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ СИСТЕМЫ ОМС
Программа государственных гарантий бесплатного |
|
оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год |
Требования к структуре |
и на плановый период 2024 и 2025 годов |
и содержанию тарифного соглашения |
(постановление Правительства Российской Федерации от |
(Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1397н) |
29.12.2022 № 2497) |
|
части базовой программы обязательного медицинского |
|
страхования |
|
Методические рекомендации по способам оплаты
медицинской помощи за счет средств обязательного
медицинского страхования
(Минздравом России N 31-2/И/2-1075, ФФОМС N 00-10- 
26-2-06/749 26.01.2023)
Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8
Программа ОМС (Территориальная программа ОМС) устанавливает:
Способы оплаты медицинской помощи по видам
медицинской помощи:
скорая медицинская помощь
вамбулаторных условиях
встационарных условиях
вусловиях дневного стационара
КАК ПЛАТИТЬ
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по видам и направлениям оказания медицинской помощи
СКОЛЬКО ПЛАТИТЬ
Тарифное соглашение системы ОМС
устанавливает:
Способы оплаты медицинской помощи по видам медицинской помощи:
скорая медицинская помощь
вамбулаторных условиях
встационарных условиях
вусловиях дневного стационара Способы оплаты соответствуют
установленным Территориальной программой ОМС
Тарифы на оплату медицинской помощи:
дифференцированы внутри каждого вида помощи/направления (в зависимости от заболевания/состояния, объема услуг)
дифференцированы в зависимости от уровня медицинской организации-исполнителя
Средневзвешенное значение тарифов соответствует нормативам финансовых затрат Территориальной программы ОМС
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8
Способы оплаты медицинской помощи в 2023 году
|
Стационарная помощь и |
Скорая медицинская |
|
Амбулаторная помощь |
помощь в условиях дневного |
||
помощь |
|||
|
стационара |
||
|
|
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности
медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях за единицу объема медицинской помощи, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)
за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу
за законченный случай
лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний)
за прерванный случай лечения
заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы
заболеваний) при переводе пациента в
другую медицинскую организацию, при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего
лечения, при летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований и оказании услуг диализа
-по подушевому нормативу
финансирования
-в сочетании с оплатой за вызов
скорой медицинской помощи
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8
Правовая основа стандартизации здравоохранения
Федеральным законом 489-ФЗ от 25.12.2018 были внесены изменения в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций
Поэтапный переход к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2021 г. N 1968 "Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций….» Клинические рекомендации (КР) предлагается внедрять в следующем порядке:
размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года – с 1 января 2022 года (на сегодня в рубрикаторе размещено порядка 370 КР); размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года – с 1 января 2023 года; размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2023 года – с 1 января 2024 года.
Вышедший 22.02.2022 приказ Министерства здравоохранения РФ № 103н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи» нормативно закрепил порядок разработки стандартов на основе клинических рекомендаций
В соответствии с приказом 103н разработка стандартов медицинской помощи, в том числе осуществляется в соответствии с номенклатурой медицинских услуг
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8
Клинические рекомендации как основа формирования КСГ
Клинические
рекомендации
Медико-экономические 
стандарты 
Модель 1 ведения |
Медико-экономический |
заболевания А |
стандарт 1А |
Модель 2 ведения |
Медико-экономический |
заболевания А |
стандарт 2А |
Модель 3 ведения |
Медико-экономический |
заболевания А |
стандарт 3А |
Модель 4 ведения |
Медико-экономический |
заболевания А |
стандарт 4А |
Клинико- 
статистические группы 
КСГ 1
КСГ 2
КСГ 3
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8
Клинические рекомендации. Основы стандартизации здравоохранения
УПРАВЛЕНИЕ,
ОРГАНИЗАЦИЯ
Порядки оказания МП
Табели оснащенности
Уровни и этапы оказания МП
Требования к персоналу
План ведения (протоколы, алгоритмы), алгоритм действий врача
КАЧЕСТВО
(комплексная оценка применяемых
препаратов, диагностики, технологий и 
тп.) 
Клинические
рекомендации
Модель 1
Модель 2
Модель 3
Критерии качества оказания МП
Контроль качества оказания МП
СТОИМОСТЬ
Модуль |
Модуль |
Модуль |
1 |
2 |
3 |
Стандарты МП (модели заболевания, медико-экономические стандарты)
Программа государственных гарантий
Клинико-статистические группы
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ РАСЧЕТА ТАРИФА НА ОПЛАТУ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
Тариф устанавливается с учетом:
базовой ставки (средней стоимости законченного случая лечения)
–не менее 60 % от норматива финансовых затрат, установленного в территориальной программе (в условиях дневного стационара);
–не менее 65 % от норматива финансовых затрат, установленного в территориальной программе (в стационарных условиях);
коэффициента относительной затратоемкости соответствующей КСГ (КЗ)
–установлен в составе Программы b Методических рекомендаций (на федеральном уровне);
коэффициента дифференциации субъекта РФ (КД) (в том числе по территориям оказания медицинской помощи)
–устанавливается в тарифных соглашениях субъектов РФ в соответствии с Постановлением №462;
коэффициента специфики
–устанавливается тарифным соглашением для каждой КСГ;
–значения в размере от 0,8 до 1,4;
коэффициента уровня медицинской организации
–устанавливается для каждой медицинской организации;
–диапазон значений коэффициентов уровня установлен Приказом № 1397н;
коэффициента сложности лечения пациента
–значения установлены Приказом № 1397н (используется в конкретных случаях).
ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ 8