Коморбидная терапия у пациентов
сметаболическим синдромом
М.М.Петрова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с
курсом ПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
8 декабря 2016 года
Метаболический синдром объединяет специфические факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний,, основой патогенеза его развития является инсулинорезистентность
Метаболический синдром
МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии
Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. Москва 2009
Критерии диагностики МС
Основной признак:
Центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин
Дополнительные критерии:
-Артериальная гипертензия (АД ≥ 130/85 мм.рт.ст.)
-Повышение уровня ТГ(≥ 1,7 ммоль/л)
-Снижение уровня ЛПВП-хс (‹ 1,0 ммоль/л у мужчин; ‹ 1,2 ммоль/л у женщин)
-Повышение уровня ЛПНП-хс › 3,0 ммоль/л
-Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы натощак ≥ 6,1 ммоль/л) или нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза плазмы крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л)
Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования метаболического синдрома
Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. Москва 2009
Патогенез метаболического синдрома
Здоровая жировая ткань |
Дисфункция гипертрофированной |
|
|
жировой ткани |
|
|
|
|
|
|
Синтез макрофагами |
|
|
TNFa, IL-6, CRP, др) |
|
|
|
«Активация»
Макрофагов
•Генетика
•Внутриутробное развитие
•Хроническое переедание
Гипоксия |
Стресс ЭР |
Инфильтрация |
|
жировой ткани |
|
|
|
Гипертрофия
Инсулино- 
JNK резистентность 
NF-Kb
жировой ткани
Некроз |
Адипоцит макрофаг |
|
|
|
Липолиз |
Молекулярные |
|
|
|
Механизмы |
Адипонектин |
|
|
липотоксичности |
|
|
|
Системные эффекты |
|||
• Стресс ЭР |
|||
•Воспалительный ответ( JNK, NF-Kb)
•Митохондриальная дисфункция
•Инсулинорезистентность
СЖК |
|
|
|
Адипокины |
|
|
|
|
Липотоксичность |
Системные эффекты |
|
|
||
атеросклероз
−
−
− НСГ −
инсулино- − 
стимулированная−
утилизация глюкозы
апоптоз b-клеток |
|
|
− |
Эндотелиальная дисфункция |
секреция инсулина− |
СС заболевания(ХСН?) |
Проатерогенное повреждени |
||
СД2 |
− |
Риск ишемии(?) |
− |
|
|
|
|||
K Cusi. Current Diabetes Reports. August 2010, 10:306-315
Метаболический синдром – связь с хроническими заболеваниями
Заболевания |
|
|
Сахарный |
сердца |
Дислипидемии |
Гипертензия |
диабет 2 типа |
Деменция |
Рак |
Поликистоз |
Неалкоголь- |
|
|
яичников |
ный жировой |
|
|
|
гепатоз |
Клинический случай: на приеме в июне 2016 года пациентка с метаболическим синдромом
•Наталья Петровна, 57 лет
•Жалобы на редкие головные боли, повышенную утомляемость, боли в нижней трети спины, мышечные боли в нижних конечностях
•Крайне редкие подъемы АД до 150 мм рт. ст. на фоне приема нолипрела форте
•Не курит;
•Алкоголем не злоупотребляет.
•АГ с 50-летнего возраста. Гипотензивная терапия – регулярная.
•В течение 3 лет получает липидснижающую терапию (аторвастатин в дозе 20 мг вечером); последние 3-4 месяца – постоянно НПВС.
Обследование:
•Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ритмичные, чистые. АД = 138/86 мм рт.ст. Пульс = 66 ударов в минуту.
Клинический случай Пациентка с метаболическим синдромом
•Наталья Петровна, 57 лет
•Данные обследования:
Рост 159 см, масса тела 115 кг
Индекс массы тела (ИМТ) – 45,5 кг/м2
АД 138/86 мм рт. ст. (на фоне приема терапии)
Объем талии – 102 см
• Лабораторные данные (на декабрь 2015 года)
Глюкоза плазмы крови натощак 4,3 ммоль/л.
ОХС 3,5 ммоль/л. ,ТГ- 1,31 ммоль/л, ЛВП-1,01 ммоль/л, ЛНП- 1,9 ммоль/л.
АЛТ – 21,8 ед/л; АСТ – 29,9 ед/л; КК 144 ед/л.
Белок в моче не обнаружен, креатинин сыворотки в пределах нормы 67,9 мкмоль/л.
На ЭКГ – ЧСС 72 в мин, без патологических изменений.
Обследование:
1.Денситометрия
2.МРТ позвоночника
3.Б/х анализ крови
Расчет ИМТ
ИМТ (индекс Кетле) : ИМТ= ВЕС (кг)/рост (м)²
По показателю ИМТ можно определить степень ожирения и степень риска СС осложнений
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)
|
ИМТ (кг/м²) |
Риск сопутствующих заболеваний |
Дефицит массы тела |
‹ 18,5 |
Низкий (повышен риск других |
|
|
заболеваний) |
Нормальная масса тела |
18,5-24,9 |
Обычный |
Избыточная масса тела |
25,0-29,9 |
Повышенный |
Ожирение I степени |
30,0-34,9 |
Высокий |
Ожирение II степени |
35,0-39,9 |
Очень высокий |
Ожирение III степени |
40 |
Чрезвычайно высокий |
Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. Москва 2009
Результаты
денситометрии
Правое предплечье: В правом предплечье по показателям Т-критерия минеральная плотность костной ткани (Т=: 1,2 SD), соответствует возрастной норме