Антибактериальная Де-Экскалационная терапия
академик РАЕН, профессор НАЗАРОВ И.П.
Красноярский государственный медицинский университет
Стартовая Адекватная Терапия
Эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра, начатая при первом подозрении на серьезную инфекцию.
Выбор такого антибактериального препарата, который обеспечивает адекватное перекрытие всех вероятных патогенных возбудителей .
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
При выборе Стартовой
Адекватной Терапии в расчет принимаются:
Особенности пациента: локализация, степень тяжести инфекции, врачебный прогноз вероятности ухудшения и летального исхода.
Локальные данные чувствительности к антибиотикам и эпидемиологические показатели: перекрытие спектра вероятных патогенов (по имеющимся локальным данным).
Дозирование и продолжительность стартовой антибактериальной терапии: обеспечение достаточной концентрации препарата в месте инфекции и хорошая переносимость пациентом.
Комбинированная или монотерапия: выбранный стартовый антибиотик должен быть достаточен по спектру, не вести к росту резистентности и иметь потенциал синергидного действия на случай необходимости.
Каким пациентам
Эмпирическая Терапия Широкого Спектра может дать преимущества?
Пациенты с жизнеопасными инфекциями, например, с такими, как:
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)Госпитальная пневмония (ГП)
Инфекции кровотокаВнегоспитальная пневмония тяжелого течения
Менингит
Стартовая “неадекватная
терапия” у критических пациентов с тяжелыми инфекциями
Заблуждение
Есть время начать с одного режима терапии, а затем, при необходимости, сменить на более
широкий по спектру (эскалация).
Факт
К росту летальности приводит неадекватность стартовой антибактериальной терапи
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-
155.
Неадекватная Стартовая Терапия ВАП
Kollef 98 |
|
|
73% |
|
Luna 97 |
|
|
68% |
|
Alvarez-Lerma 96 |
|
34% |
|
|
Rello 97 |
24% |
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
|
% пациентов, получивших Неадекватную Стартовую |
|
||
|
|
Терапию |
|
|
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
Неадекватной Стартовой Терапией у критических пациентов с тяжелыми инфекциями в ОРИТ
Alvarez-Lerma,1996
Rello, 1997
Kollef, 1999
Kollef, 1998
Ibrahim, 2000
Luna, 1997
Адекватная стартовая терапия
Неадекватная стартовая терапия
Летальность*
0% |
20% |
40% |
60% |
80% |
100% |
*Летальность, упомянутая как общая или связанная с инфекцией
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.
Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
Адекватная терапия ведет к
снижению летальности при грам-отрицательном сепсисе
Характер |
Летальность - |
Летальность - |
|
||||
основного |
адекватная |
без адекватной |
Р |
||||
заболевания |
|
терапия |
|
|
терапии |
|
|
|
Сводные данные |
Сводные данные |
|
||||
приводит к |
85% |
NS |
|||||
84% |
|
||||||
Быстро |
|
|
|
|
|
|
|
летальному |
(80-86%) |
|
(71-100%) |
|
|||
исходу |
42% |
|
67% |
<0.001 |
|||
летальному |
|
||||||
Приводит к |
|
|
|
|
|
|
|
исходу |
(39-45%) |
|
(63-72%) |
<0.001 |
|||
летального |
10% |
|
29% |
||||
Нет угрозы |
|
|
|
|
|
|
|
исхода |
(0-13%) |
|
(23-31%) |
|
|||
Всего |
28% |
|
49% |
<0.001 |
|||
|
(22-32%) |
|
(47-51%) |
|
|||
Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.
Алгоритм классификации госпитальной пневмонии по ATS (American Thoracic Society)
Тяжелая ВАП
Т я ж е с т ь з а б о л е в а н и я
У м е |
р е н н а я |
-с р е д н я я |
|
|
|
|
|
|
Ф |
а к т о р ы |
р и с к а |
|
|
|
Т я ж е л а я
Ф а к т о р ы р и с к а
Н е т |
|
Д а |
|
|
|
Н е т |
|
|
Д а |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н а ч а л о в л ю б о е в р е м я |
|
Н а ч а л о в л ю б о е в р е м я |
|
Р а н н е е н а ч а л о |
|
|
П о з д н е е н а ч а л о |
|
Н а ч а л о в л ю б о е в р е м я |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Campbell GD et al.
Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1711-1725.
Спектр потенциальных возбудителей госпитальной пневмонии* В основе - тяжесть заболевания
Умеренная-средняя (нет факторов риска**)
Основные возбудители Грам(-) энтеробактерии
(Не псевдомонады)
•Enterobacter
•E. coli
•Klebsiella
•Proteus
•Serratia marcescens
Haemophilus influenzae
Метициллин-чувствительные
Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae
Тяжелая***
Основные возбудители, ПЛЮС
P. aeruginosa
штаммы
Acinetobacter
Вероятность MRSA
Campbell GD et al.
Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-1725 *Исключая пациентов с иммуносупрессией.
**Включая тяжелую госпитальную пневмонию (ГП) без факторов риска (раннее начало)
***Тяжелая ГП с факторами риска (начало в любое время) или тяжелая ГП без необычных факторов риска (позднее начало)