Альдостеронизм.

Различают первичный и вторичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм чаще всего сопровождается гормонально-активной аденомой клубочковой зоны, секретирующей избыточное количество альдостерона. Это приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек. Натрий задерживается в организме. Его концентрация в экстрацеллюлярных депо в большинстве случаев увеличивается. Одновременно в почках в связи с усилением реабсорбции натрия конкурентно тормозится реабсорбция калия, что ведет к значительной потере калия из клеток организма. Эта потеря компенсируется вхождением в клетки ионов натрия и водорода.

СИНДРОМ КОННА - первичный

альдостеронизм.

Этиология. Чаще аденома надпочечников (60%), которая выявляется у 2% больных с артериальной гипертензией. Двусторонняя макро- и микроузелковая гиперплазия наблюдается реже (30 - 40%). Рак надпочечника - у 0,7 - 1,2%

Этиопатогенез. Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия и экскрецию калия и ионов водорода в дистальных почечных канальцах. Он наиболее мощный из надпочечниковых минералкортикоидов. Баланс натрия восстанавливается после накопления 1-2 литров жидкости, ведет к артериальной гипертензии. Потеря калия ввызывает мышечную слабость, парэстезии и тетании. Гипокалиемическая нефропатия может вызвать полиурию.

Клиника. Внешне больные не изменены. Результатом дефицита калия или вторичных почечных нарушений являются полиурия, никтурия и полидипсия, а также неврологические симптомы (периодические эпизоды мышечной слабости или параличи, спонтанные судороги). Склонность к инсультам.

Диагностика. Ключ - гипокалиемия. На диагноз нацеливает щелочная моча при артериальной гипертензии. Гипокалиемия, гиперальдостеронемия, гипоренинемия более выражены при односторонней аденоме, чем при гиперплазии. Помогает сравнение содержания альдостерона в крови из обоих вен надпочечников. Обязательно УЗИ, КТ, МРТ. При этом важно оценивать состояние (атрофия или гиперплазия) второго надпочечника.

Дифференциальный диагноз от вторичного альдостеронизма - повышения продукции альдостерона, вызванной стимулами, исходящими не из надпочечника. В таких случаях гиперальдостеронизм возникает в результате увеличения секреции ренина и повышения активности плазменного ренина. Причины:

- уменьшение массы циркулирующей крови в результате обезвоживания и кровопотери; - внесосудистая потеря карбонатов и воды при сердечной патологии и отеках, циррозе печени и асците, нефротическом синдроме, сольтеряющем нефрите;

- сдавление почечных сосудов при злокачественной гипертензии, фибромускулярной гиперплазии, атеросклерозе сосудов; - ятрогенная патология, связанная с диуретиками, оральными контрацептивами и др.;

- гиперплазия юкстагломерулярного аппарата (синдром Бартера) или ренин-секретирующне опухоли почек. Ключ дифференцирования - активность ренина плазмы, высокая активность которого сопровождает высокий уровень альдостерона при вторичном процессе. При первичном альдостеронизме активность ренина снижена.

Проявления альдостеронизма заключаются в следующем:

1) повышение артериального давления в связи с повышением тонуса артериол; это вызвано увеличением концентрации ионов натрия в клетках, что усиливает реакцию клеток на симпатические импульсы и потенцирует действие норадреналина; 2) развитие мышечной слабости и временных параличей в связи с потерей

калия; снижается сократимость мышц и возникают парезы и параличи, которые могут длиться на протяжении многих суток; 3) полиурия в связи со снижением концентрации калия в клетках, что

уменьшает реакцию канальцевого эпителия почек на АДГ. Возможно, полиурия является одной из причин того, что при первичном альдостеронизме, несмотря на задержку натрия, не бывает отеков в отличие от вторичного альдостеронизма. Определенную роль играет и отсутствие застоя в венозной системе; 4) гипокалиемический алкалоз; потеря ионов хлора (вместе с ионами калия)

ведет к снижению их уровня в крови и компенсаторному увеличению в экстрацеллюлярном депо бикарбонатов (связывание избытка натрия); алкалоз может стать некомпенсированным и привести к развитию тетании;

5) уменьшение в плазме крови концентрации ренина и ангиотензина II; это связано с гиперволемией, которая тормозит секрецию ренина.

Вторичный альдостеронизм развивается на фоне первичных процессов, протекающих вне надпочечников. К этим процессам относятся недостаточность правого сердца, циррозы печени, злокачественная гипертония

Гиперкортизолизм — это комплекс таких изменений в организме, которые вызываются либо избыточным образованием кортизола в пучковой зоне коры надпочечников, либо повышением активности кортизола за счет уменьшения связывания его транскортином. Как указывалось выше, избыточное образование возможно при опухоли пучковой зоны одного из надпочечников . Возможно также снижение чувствительности гипоталамуса к кортизолу. В этом случае усиливаются образование кортикотропиносвобождающего фактора и, следовательно, секреция АКТГ .

Возникающие при этом изменения составляют картину

синдрома Иценко — Кушинга . Он характеризуется нарушениями углеводного, белкового, жирового, водно- солевого обмена и функции сердечно-сосудистой системы. У больных на коже боковой поверхнос: бедрах, груди появляются полосы с фиолетовым оттенком, полосы растяжения беременных. Характерно отложение жира туловища и лица («лунообразное» лицо).

Углеводный обмен. Гиперкортизолизм приводит к развитию гипергликемии за счет: а) усиления глюконеогенеза из глюкогенных аминокислот; б) торможения перехода глюкозы в жир;

в) торможения декарбоксилирования пирувата, что увеличивает способность пирувата ресинтезироваться в глюкозу; г) повышения активности глюкозо-6-фосфафатазы в печени, что способствует переходу глюкозы в кровь.

Одновременно в связи с усиленным образованием глюкозы увеличивает образование в печени гликогена. В свою очередь гипергликемия усиливает образование инсулина островковым аппаратом поджелудочной железы в случаях функциональной неполноценности инсулярного аппарота его гиперфункция сменяется истощением и развитием сахарного диабета (так называемый стероидный диабет).

Белковый обмен.Усиливается катаболизм белков и тормозится их синтез преимущественно в мышцах и мезенхимальных элементах что выражается в повышении выделения азота с мочой. Результатом этого является также торможение синтеза антител и понижение резистентности к инфекциям. В костной ткани в связи с нарушением образования белкового каркаса тормозится отложение солей кальция, что является одной из причин развития остеопороза.

Жировой обмен.Избыточное отложение жира вызвано:

а) гипергликемией, которая активирует синтез триглицеридов и уменьшает катаболизм в жировой ткани; б) уменьшением окисления жирных кислот в печени в связи с увеличением в ней гликогена, что тормозит действие СТГ, активирующее окисление жира.

Водно-солевой обмен. В связи с некоторыми минералокортикоидными свойствами кортизола и кортнкостерона отмечаются изменнения электролитного и водного обмена. В канальцах почек усиливается реабсорбция ионов натрия, что ведет к задержке этих ионов в организме и некоторому увеличению их концентрации в экстрацеллюлярной жидкости. Одновременно уменьшается реабсорбция ионов калия в почках, вызывающая некоторую потерю калия из организма. В связи с этими изменениями повышается содержание воды в экстрацеллюлярном депо и увеличивается объем крови. Нарушается и обмен кальция. Тормозится его всасывание в кишечнике и усиливается экскреция с мочой. Это ведет ко вторичному гиперпаратиреоидизму. Усиление секреции паратгормона активирует в кости переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеобласты. Последний эффект паратгормона синергичен с действием кортизола. Он также тормозит превращение остеокластов в остеобласты. В результате увеличивается количество остеокластов и как следствие — резорбция костной ткани и развитие остеопороза.

Сердечно-сосудистая система.Гиперкортизолизм приводит к повышению кровяного давления в результате: а) увеличение объема крови; б) повышения чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину за счет как увеличения

содержания натрия, так и пермиссивной (т. е. облегчающей действие других гормонов) активности глюкокортикоидов; в) усиления процесса возбуждения в центральной нервной системе, по-видимому, вследствие повышения

концентрации аммиака в головном мозге. Это ведет к усилению тонуса сосудодвигательного центра. Таким образом, кровяное давление повышается в связи с действием различных механизмов. Однако однократное внутивенное введение глюкокортикоидов в эксперименте всегда вызывает снижение кровяного давления; очевидно, только неоднократное их введение включает механизмы, приводящие к его повышению. В связи с повышением кровяного давления увеличивается фильтрация в клубочках почек и одновременно тормозится реабсорбция воды за счет блокады действия АДГ, что ведет к повышению диуреза. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит развитие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их распад.

СИНДРОМ КУШИНГА

Клиника.

Туловищное (центральное) ожирение: избирательное ожирение на лице (лунообразное), шее в области 7-го шейного позвонка (бизоний горб), молочных желез и туловища (надключичные жировые подушки) при тонких конечностях.

Артериальная гипертензия (возникает в результате сосудистых эффектов кортизола).

Вторичный сахарный диабет у 20% (повышенный глюконеогенез в печени и снижение утилизации глюкозы).

Олигоменорея, гирсутизм, акне за счет гиперпродукции андрогенов надпочечниками.

Стрии (полосы различной длины и окраски) живота, подмышечные областей, плечевого пояса, бедер, ягодиц.

Основные симптомы: гипертензия, ожирение по мужскому типу, лунообразное лицо, нарушение метаболизма глюкозы, атрофия и мышечная слабость, аменорея, гирсутизм, остеопороз, психические (чаще депрессивные) нарушения. При развёрнутой клинической картине присутствуют головная боль, мышечная слабость, диспластический тип ожирения, гипотрофия с истончением конечностей, фурункулёз, резистентная к лечению артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, патологические переломы из-за остеопороза. У женщин - гирсутизм, дис-, аменорея. У мужчин - снижение потенции. Частые синяки за счет повышенной ломкости капилляров.

Клиника может быть обусловлена одной из следующих ситуаций, требующей диагностической интерпретации (УЗИ, КТ, ЯМР).

Синдром И-К, обусловленный аденомой надпочечника.Синдром И-К, обусловленный злокачественной кортикостеромой.

Синдром И-К, обусловленный микро- и макроузелковой гиперплазией коры различного генеза (кортикотропин-независимый синдром Кушинга).

Дифференциальную диагностику синдрома Кушинга при поражении собственно коры надпочечников нужно проводить с состояниями, при которых гиперсекреция глюкокортикоидов связана с другими причинами. При этом возможны два варианта.

Вторичный гиперкортицизм - избыток секреции АКТГ (гипофизарная болезнь Кушинга) обусловленный:

кортикотропинпродуцирующей базофильной или хромофобной аденомой гипофиза;

гиперсекрецией кортикотропин-рилизинг-гормона (CRG).

Паранеопластический синдром Кушинга -

эктопическая секреция АКТГ (мелкоклеточный рак легких, корциноидная опухоль бронхов, корциноидная опухоль тимуса, панкреатические эндокринные опухоли, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома.

Адреногенитальные синдромы — это такие изменения в организме, которые развиваются при избыточной секреции андрогенов или эстрогенов сетчатой зоной коры надпочечников. Характер изменения зависит в значительной степени от пола, возраста больного и вида секретируемых гормонов. Различают два основных адреногенитальных синдрома:

1) гетеросексуальный — избыточное образование у данного пола половых гормонов противоположного пола; 2) изосексуальный — раннее или избыточное образование половых гормонов, присущих данному полу.

Избыточное образование андростендиона и адреностерона. Эти гормоны близки но своему биологическому действию к мужскому половому гормону. Их образование нарушается чаще всего и связано либо с опухолью сетчатой зоны, либо с ее гиперплазией. Образовавшиеся гормоны по механизму обратной связи тормозят образование гонадотропных гормонов, что приводит к атрофии половых желез. У женщин под влиянием этих гормонов атрофируются женские первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вторичные половые признаки (маскулинизация), в частности рост волос по мужскому типу (вирилизм). В связи с анаболическим действием мужских гормонов на белковый обмен происходит усиленное развитие мускулатуры и женщина приобретает мужское телосложение. Соответствующим образом меняется и психика больных. У мужчин больше выявляется анаболический эффект, а у мальчиков — преждевременное половое и физическое развитие.

Избыточное образование эстрогенов. Реже опухоль сетчатой зоны продуцирует эстрогены. У девочек это вызывает преждевременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые признаки и появляются женские. Меняются телосложение, голос, отложение жировой ткани, усиливается оволосение по женскому типу (гисутизм).