Referat_gemostaz

Введение

Кровь является важнейшей интегрирующей системой организма. Циркулируя по закрытому контуру, она взаимодействует со всеми внутренними органами и поддерживает их работу, а также выполняет пластическую и защитную функции организма. Однако большая протяженность системы кровообращения и многообразие исполняемых функций приводят к ее значительной уязвимости. За соответствующую защиту в организме ответственен гемостаз – сложный процесс, обеспечивающий сохранение крови в жидком состоянии и предотвращающий избыточную потерю крови при повреждении сосудов. Нарушения гемостаза могут привести к серьезным последствиям, включая тромбозы, эмболии и кровотечения. Огромное значение системы гемостаза в патогенезе заболеваний современного человека доказывается статистикой: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), болезни сердца и сосудов уносят жизни более 17,9 миллионов людей каждый год, что составляет около 31% от общего числа смертей. В связи с этим, изучение и применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз, является важным направлением как в профилактике, так и в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

В современной медицине одной из важнейших групп лекарственных средств, влияющих на гемостаз, являются антиагреганты. – препараты, оказывающие влияние на процесс агрегации или склеивания тромбоцитов, что в свою очередь уменьшает склонность к тромбообразованию и способствующие предотвращению образования тромбов в кровеносных сосудах.

Цель реферата: изучить влияние антиагрегантов на гемостаз.

Задачи реферата:

-Рассмотреть основы физиологии системы гемостаза;

-Привести классификацию лекарственных средств, влияющих на гемостаз;

-Рассмотреть механизмы действия различных антиагрегантов и сформулировать вывод о их влиянии на систему гемостаза.

1. Система гемостаза: основы физиологии и влияние лекарственных средств

Система гемостаза – это комплекс механизмов, обеспечивающих жидкое состояние крови в сосудах и остановку кровотечения при повреждении сосудов.

Система гемостаза включает в себя множество компонентов, которые взаимодействуют друг с другом. При повреждении сосуда начинается каскад реакций, в результате которых образуется тромб - сгусток крови, который закупоривает поврежденный сосуд и останавливает кровотечение.

В то же время, в организме существуют механизмы, препятствующие образованию тромбов. Эти механизмы необходимы для предотвращения развития тромбоза - патологического состояния, при котором в сосудах образуются тромбы, препятствующие кровотоку.

Механизмы формирования тромба зависят от места его образования. В токе крови тромб образуется в результате активации свертывающей системы крови. На поверхности сосуда тромб образуется в результате активации тромбоцитов. Внутри сосудистой стенки тромб образуется в результате активации эндотелия - внутренней оболочки сосудов. В тканях тромб образуется в результате активации клеток крови и тканей.

Из-за сложности системы гемостаза и ее зависимости от места образования тромба, в медицинской литературе существуют различные описания механизмов свертывания крови. Это затрудняет понимание единой функционирующей системы гемостаза в живом организме.

Гемостаз принято разделять на 4 этапа, представленные графически на рисунке 1.

1. Сужение сосудов – изменение потока эритроцитов с формированием обогащенного тромбоцитами пристеночного слоя плазмы у места повреждения для облегчения контакта тромбоцитов и субэндотелия. Сужение компенсируется эндотелием путем выделения веществ с сосудорасширяющей активностью – NO, простациклина и эндотелиального гиперполяризующего фактора (EDHF);

Рисунок 1 – Стадии гемостаза

2.Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный) – начальная остановка кровотечения за счет спазма сосудов, адгезии и агрегации тромбоцитов в зоне повреждения и секреции из тромбоцитов биологически активных веществ. При этом происходит образование белого тромбоцитазного тромба и его последующая ретракция (уменьшение объема).

3.Вторичный гемостаз (коагуляционный, плазменный) –

гемостатические реакции, итогом которых является образование фибрина.

4.Фибринолиз – процесс растворения тромбов и сгустков крови. Предотвращает закупорку кровеносных сосудов сгустками фибрина. Способствует реканализации сосудов после прекращения кровотечения.

Разберем подробнее стадии гемостаза.

1.1. Первичный гемостаз

Формирование тромбоцитарного тромба происходит в несколько этапов (Рисунок 2)

Рисунок 2 – Стадии формирования тромбоцитарного тромба

Первый этап – адгезия тромбоцитов. Тромбоциты прилипают к поврежденному участку сосуда с помощью гликопротеиновых комплексов на своей поверхности. Эти комплексы взаимодействуют с белками экстрацеллюлярного матрикса, такими как коллаген, фибронектин и фибриноген. Для взаимодействия тромбоцитов с белками субэндотелиального пространства также необходимо присутствие фактора Виллебранда. В результате адгезии тромбоцитов на поверхности поврежденного сосуда образуется тромбоцитарный монослой.

Второй этап - агрегация тромбоцитов. Тромбоциты, прикрепившиеся к поврежденному сосуду, начинают менять свою форму. На их поверхности образуются псевдоподии, которые сближаются и соединяются друг с другом. При этом из тромбоцитов высвобождаются вещества, способствующие агрегации, такие как АДФ, серотонин и тромбоцитарный фактор 4. Также в тромбоцитах запускается синтез тромбоксана А2, который является мощным активатором агрегации.

В результате воздействия различных индукторов агрегации на поверхности тромбоцитов изменяются гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa.

Эти рецепторы связываются с молекулами фибрина и фактором Виллебранда, которые находятся на поверхности других тромбоцитов. В результате образуются многочисленные межклеточные связи, соединяющие тромбоциты друг с другом.

В следствие всех этих процессов образуется трехмерная структура из тромбоцитов и связывающих их белков. В этой структуре тромбоциты являются точками пересечения.

На конечном этапе формируется тромбоцитарный конгломерат. Он состоит из активированных тромбоцитов, соединенных фибрином, фактором Виллебранда и другими гликопротеиновыми связями с поверхностью эндотелия сосуда.

1.2. Вторичный гемостаз

Вторичный гемостаз характеризуется коагуляционным каскадом, который протекает по двум механизмам: внешнему и внутреннему (Рисунок 3).

Рисунок 3 – Коагуляционный каскад

Внешний путь свертывания крови начинается с активации фактора VII. Это происходит при повреждении сосуда, когда из тканей высвобождается тканевый тромбопластин. Тканевый тромбопластин взаимодействует с фактором VII и ионами кальция, в результате чего образуется комплекс, который

называется протромбиназа. Протромбиназа активирует фактор X. В результате этого процесса образуется тромбин, фермент, который превращает фибриноген в фибрин. Фибрин – это белок, который образует основу тромба.

Образование тромбина является самоподдерживающимся процессом. Тромбин способствует образованию фактора V, который увеличивает скорость образования тромбина. Время осуществления внешнего пути свертывания крови составляет 10-15 секунд. Это позволяет считать его "системой быстрого реагирования".

Внутренний путь свертывания крови запускается активацией фактора Хагемана (XII). Это может произойти при повреждении сосуда, взаимодействии с чужеродной поверхностью или под воздействием различных факторов. Фактор Хагемана запускает каскад реакций, в результате которого образуется комплекс протромбиназы. Этот комплекс активирует фактор X, который превращается в тромбин.

Образование тромбина и протромбиназы является самоподдерживающимся процессом. Тромбин способствует образованию фактора VIII, который увеличивает скорость образования тромбина. Время осуществления внутреннего пути свертывания крови составляет 10-15 минут. Это позволяет считать его более медленным, чем внешний путь.

1.3. Фибринолиз

Фибринолиз представляет собой ферментативную систему, вызывающую асимметричный лизис фибрина/фибриногена на все более мелкие фрагменты.

Основным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин), циркулирующий в плазме в виде неактивного предшественника - плазминогена. Активный плазмин быстро инактивируется антиплазминами и выводится из кровотока. При введении стрептокиназы или урокиназы уровень плазминогена резко снижается за счет перехода в активный плазмин, а затем в течение 18-28 часов восстанавливается. В организме активация фибринолиза может происходить как по внешнему, так и по внутреннему пути (Рисунок 4).

Рисунок 4 – Система фибринолиза

Внешний механизм активации фибринолиза осуществляется тканевыми активаторами, синтезирующимися главным образом в эндотелии сосудов – тканевым активатором плазминогена (ТАП) и урокиназой. Последняя также вырабатывается в почечном юкстагломерулярном комплексе.

Внутренний механизм реализуется плазменными активаторами и активаторами форменных элементов крови – лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Он подразделяется на Хагеман-зависимый и Хагеманнезависимый. При Хагеман-зависимом фибринолизе факторы XIIа, калликреин и ВМК превращают плазминоген в плазмин. Хагеман-независимый фибринолиз протекает наиболее быстро, его задача - очищение сосудов от нестабильного фибрина, образующегося при внутрисосудистом свертывании.

Образовавшийся плазмин вызывает лизис фибрина с появлением ранних (крупномолекулярных) и поздних (низкомолекулярных) продуктов его деградации.

1.4. Лекарственные средства, влияющие на гемостаз

Лекарственные препараты, влияющие на систему свертывания крови, можно разделить на две группы:

-Лекарства, повышающие свертываемость крови, используются для остановки кровотечения.

-Лекарства, препятствующие образованию тромба, используются для лечения или профилактики тромбообразования.

Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы, которые действуют на различные звенья системы свертывания крови:

-Агрегация тромбоцитов: лекарства, которые влияют на способность тромбоцитов склеиваться друг с другом.

-Плазменное звено: лекарства, которые влияют на выработку факторов свертывания крови и превращение фибриногена в фибрин.

-Фибринолитическая система: лекарства, которые расщепляют фибрин, образующийся при свертывании крови.

Воздействие на каждую подсистему может быть направлено как на усиление ее активности, так и на торможение функции (Таблица 1).

Таблица 1 – Классификация препаратов, влияющих на гемостаз

2. Антиагреганты

Антиагреганты – это группа препаратов, которые препятствуют склеиванию тромбоцитов и эритроцитов. Применяются при повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов для предупреждения артериальных тромбозов, так как в быстром кровотоке артерий формируются тромбы с малым

содержанием фибрина и большим количеством тромбоцитов. В частности, играют важную роль в лечении ишемической болезни сердца, так как тромбоциты являются ключевыми участниками атеротромбоза.

Рисунок 5 – Участие простациклин-тромбоксановой системы в агрегации тромбоцитов и возможности ее фармакологической регуляции. 1 – ингибирование циклооксигеназы; 2 – ингибирование тромбоксансинтазы; 3 – блокирование тромбоксановых рецепторов; 4 – блокирование тромбоксановых рецепторов + ингибирование тромбоксансинтазы; 5 – стимуляция простациклиновых рецепторов; 6 – ингибирование фосфодиэстеразы; 7 – активирование простациклинсинтазы.

Агрегация тромбоцитов во многом регулируется системой тромбоксанпростациклин. Оба соединения образуются из циклических эндопероксидов – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, и действуют на тромбоксановые и простациклиновые рецепторы соответственно.

Тромбоксан А2 повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженную вазоконстрикцию. Он синтезируется в тромбоцитах. Механизм усиления агрегации, вероятно, связан со стимуляцией тромбоксаном фосфолипазы С с увеличением образования инозитол-1,4,5-трифосфата и диацилглицерола, что повышает внутриклеточный уровень Са2+.

Помимо тромбоксана, к стимуляторам агрегации тромбоцитов относятся коллаген сосудистой стенки, тромбин, АДФ, серотонин, простагландин Е2, катехоламины.