Церебральная недостаточность
.pdf
Интенсивная терапия внутричерепной гипертензии. Интенсивная терапия.
Отек головного мозга (макс 2-5 сутки, регресс – 7-8 сутки).
Стойкое повышение ВЧД> 20 мм рт.ст. требует использования мер по коррекции ВЧГ
Шаг 1 |
КТ. |
Исключить причины, требующие хирургического лечения. |
|
Дренирование ликвора |
При наличии вентрикулярного катетера |
|
|
|
|
Гипервентиляция (2-3 часа) |
раСО2 – 30 мм рт.ст. |
Шаг 2 |
Возвышенное положение головы |
30о |
|
Нормотермия |
≤ 37оС |
|
Адекватная седация, аналгезия |
Бензодиазепины, наркотические анальгетики, в/в анестетики |
Шаг 3 |
Гиперосмолярые растворы (при |
Маннитол 0,5-1,0 (2,0) г/кг - 20-25 мин, затем через 4-6 часов ½ от |
|
осмолярности плазмы более 320 |
первоначальной дозы. Не более 3-4 суток. |
|
мосм/л – не рекомендованы) |
Каждые 3-6 ч 100-150 мл 3% NaCl в теч. 20-30 мин. (при |
|
|
отсутствии маннитола/не устраненной гиповолемии) |
Шаг 4 |
«Барбитуровая кома» |
3-5 мг/кг (болюс). 5 мг/кг/час (24 часа)-2,5 мг/кг/час (24-48 часов) |
|
|
инфузия. Скорость введения препарата снижать плавно в течении |
|
|
48-72 часов (ЭЭГ (молчание), АД, ВЧД – мониторинг) |
|
Пропофол |
Болюс 0,5-1 мг/кг с последующим инфузией 1,5-4,5 мг/кг/час |
Шаг 5 |
Гипотермия |
Т – 32-36оС |
Шаг 6 |
Декомпрессивная краниотомия |
Эффективна гемикраниэктомии в первые 48 ч при полушарных ИИ |
|
|
|
Параметры гемодинамики. Рекомендуемые величины.
Параметр |
Величина |
Патология |
Комментарии |
ЦПД |
60-70 мм рт.ст. |
САК, ЧМТ, ИИ, ГИ |
Обеспечить адекватный мозговой кровоток |
|
|
|
|
CДД |
≥90 мм рт.ст. |
ЧМТ |
Без контроля ВЧД |
|
> 80 мм рт.ст. |
|
При стабилизации ВЧД. Кровотечение. |
|
|
|
|
|
100-110 мм рт.ст. |
ИИ, ГИ |
|
|
<100 |
САК |
До клипирования аневризмы |
АД |
180-200/100-110 |
ИИ |
Избегать низких уровней давления |
|
160/180/90-100 |
|
|
|
140-160/90-100 |
|
|
|
<160/110 |
CАК |
До клипирования аневризмы |
|
|
|
|
АДС |
<110 мм рт.ст. |
ИИ, ГИ |
Гипотензия |
|
<120 мм рт. ст. |
ИИ |
Риска фатальных кардиальных осложнений |
|
160-220 мм рт.ст. (на 20 |
САК |
После клипирования аневризмы |
|
мм рт.ст. > N) |
|
|
|
АДС >130-140 мм рт.ст. |
ЧМТ |
Без контроля ВЧД |
|
|
|
|
Параметры гемодинамики. Препараты для стабилизации давления.
Этап |
Препараты |
Показания |
|
|
|
Гипотензивные |
Урапидил - 5-40 мг/час |
Показания: геморрагической трансформации |
препараты |
Лабеталол - 5-150 мг/час, |
ИИ, острой гипертонической энцефалопатии, |
|
Никардипин - 5-15 мг/час, |
ОЛЖН, ИМ, расслаивающая аневризма аорты. |
|
Эсмолол – 50-100 мкг/кг/мин, |
АД ↓ не более 10-15% от исходного в течение 1 |
|
Метопролол – 1-5 мг/час, |
часа (Допустимо ↓СДД на 15-20%.). |
|
Гидралазин – 1,5-7,5 мг/час, |
Мониторинг АД каждые 5-30 мин. |
|
Клофелин - 0,03-0,12 мг/час, |
|
|
Каптоприл – 12,5 мг/2р сут. |
|
|
Проксодолол – 10-20 мг/мин, повтор через 5 мин |
|
|
(50-100 мг макс.) |
|
|
Эналаприлат – 1,25 мг/5 мин |
|
|
Натрия нитропруссид – 10 мкг/кг/мин |
|
|
Нитроглицерин – 0,5-10 мг/час. |
|
Препараты, |
Низкомолекулярные декстраны, крахмалы, |
Причины гипотензии: |
восполняющие |
кристаллоиды (сбалансированные) |
ИМ, аритмии, |
ОЦК |
|
ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, |
Вазопрессоры |
Норадреналин, Мезатон, Допамин |
гиповолемия, |
|
|
неконтролируемая терапия диуретиками и |
Инотропные |
Бодутамин, Адреналин |
гипотензивными препаратами. |
|
|
|
препараты |
|
|
|
|
|
Качественные нарушения уровня сознания.
Качественные нарушения уровня сознания
Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий.
Делирий – острый обратимый органический психический синдром, характеризующийся нарушением внимания и когнитивной функции, повышенной или сниженной психомоторной активностью и нарушением цикла сна и бодрствования
Lipowski, 1990
Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий.
|
Диагностические критерии |
|
|
|
|
Измененное сознание |
Снижение способности направлять, фокусировать поддерживать и переключать внимание |
|
и внимание |
|
|
Глобальное |
Искажение восприятия: иллюзии |
|
расстройство |
Галлюцинации (зрительные) |
|
познания |
Нарушения абстрактного мышления |
|
Бред |
||
|
||
|
Нарушения памяти |
|
|
Дезориентировка во времени>месте>личности. |
|
Психомоторные |
Гипо<>гиперактивность |
|
расстройства |
Повышенный/сниженный поток речи |
|
|
Реакция ужаса |
|
Расстройство ритма |
Бессонница (тотальная утрата сна) |
|
сон-бодрствование |
Инверсия ритма сон-бодрствование |
|
|
Беспокойные сны, кошмары (при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации). |
|
Эмоциональные |
Депрессия |
|
расстройства |
Тревога, Страх |
|
|
Раздражительность, Эйфория, Апатия |
|
|
Недоумение, Растерянность |
|
Клинико- |
Отражают тяжесть основного соматического заболевания |
|
лабораторные данные |
|
Краснов В.Н., Прокудин В.Н., 2014; Гельфанд Б.Р., Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Ивахник Д.И., 2014
Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий.
Корячкин В.Аю, 2013
Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий.
(определяющий критерий - психомоторное возбуждение (ажитация))
Гиперактивный – психомоторное возбуждение, лабильность настроения, страх, агрессивность, отсутствие продуктивного контакта с медицинским персоналом.
Гипоактивный – снижение уровня психомоторной активности, медлительностью, сонливость (ступор).
Смешанный – обычный уровень психомоторной активности, нарушение внимания, ориентировки в окружающей ситуации (быстрая смена уровней активности)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association, 2013.-С. 598
Корячкин В.А., 2013
Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий.
Основные причины ажитации (возбуждения):
Боль
Гипоксемия
Гипотензия
Гипогликемия
Алкогольный или другой абстинентный синдром
Рекомендации ФАР, 2016
Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий.
Ричмондская шкала ажитации-седации
Балл |
Характеристика состояния |
Клинические проявления |
+ 4 |
Крайняя агрессивность |
Явная агрессивность, ярость, представляет опасность для медицинского |
|
|
персонала |
+ 3 |
Выраженное возбуждение |
Пытается удалить трубки, катетеры, зонды, агрессивен по отношению к |
|
|
медицинскому персоналу |
+ 2 |
Возбуждение |
Осуществляет частые бесцельные движения, не синхронен с аппаратом |
|
|
респираторной поддержки (жует интубационную трубку) |
+ 1 |
Тревожность |
Проявляет тревогу, беспокойство, но движения не энергичны, поведение не |
|
|
агрессивно |
0 |
Спокойное бодрствование |
В сознании, адекватен. |
- 1 |
Сонливость |
Сонлив, но поддерживается длительное (> 10 секунд) бодрствование – |
|
|
открывает глаза, зрительный контакт в ответ на голос |
- 2 |
Легкая седация |
Кратковременное (<10 секунд) пробуждение со зрительным контактом на голос |
- 3 |
Умеренная седация |
Движения или открывание глаз на голос. Зрительный контакт отсутствует. |
- 4 |
Глубокая седация |
Отсутствие реакции на голос, но двигательная реакция или открывание глаз в |
|
|
ответ на физическую стимуляцию |
- 5 |
Наркоз |
Реакция на голос и физическую стимуляцию отсутствуют. |