УМП ЦН

Составители: доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии

ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский

университет» Минздрава России, к.м.н. А.Е. Муронов

зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., профессор И.Б.Заболотских

Реанимация и интенсивная терапия церебральной недостаточности.

Учебно-методическое пособие для студентов.

Сост. Муронов А.Е., Заболотских И.Б. – Краснодар, КубГМУ, 2020. – с.

© Муронов А.Е., Заболотских И.Б., 2020

мультиорганными нарушениями (церебро-кардиальным, церебро-респираторным, цереброинтестинальным, церебро-пульмональным и т.д.). [1]

Выделяют первичные и вторичные этиологические факторы развития СОЦН (Табл. 1):

Таблица 1

Этиологические факторы СОЦН [1]

Первичные этиологические факторы СОЦН

Нарушение мозгового кровообращения:

Фокальные (Инсульт)

Диффузные(Ангиоспазм, САК, Атеросклероз сосудов ГМ)

Травматические поражения ЦНС:

ЧМТ

Инфекционные поражения ЦНС:

Энцефалиты

Менингиты

Объемные процессы ЦНС:

Абсцессы Паразитарные кисты

Новообразования (в т.ч. метастазы)

Нарушения оттока ликвора

Церебротропный энкзотоксикоз

Отравления нейротропными веществами: опиаты, бензодиазепины, барбитураты и т.п.

Вторичные этиологические факторы СОЦН

Системная артериальная гипотензия:

Обморок, коллапс

Системная гипоксия:

Гипоксическая (снижение парциального давления кислорода в окружающем воздухе – большая высота, длительное пребывание в герметичном замкнутом пространстве) Респираторная (острая и обострение хронической дыхательной недостаточности)

Циркуляторная (шок)

Гемическая (гемоглобинопатии, анемии)

Тканевые (отравления монооксидом углерода, цианидами)

Эндокринопатии:

Кетоацидоз, Гипогликемия, Тиреотоксический криз, Микседема

Метаболические нарушения:

Нарушения кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса

Экзоэндотоксикоз:

Почечная, печеночная недостаточность, панкреонекроз

Комплекс мероприятий для диагностики СОЦН не отличается от традиционно принятого в современной медицине подхода и включает сбор анамнеза и ознакомление с медицинской документацией, имеющейся на руках у пациента или сопровождающих его лиц, физикального обследования, одним из основных компонентов которого является углубленное неврологическое обследование, проведение лабораторных, инструментальных и функциональных тестов и проб.

Клинический подход к ведению пациентов с нарушением сознания [2]:

1.Лечение по экстренным показаниям.

2.Сбор анамнеза (родственники, друзья, сотрудники бригад скорой медицинской помощи).

3.Общее физикальное обследование (врачебный осмотр).

4.Оценка неврологического статуса (имеет решающее значение в мероприятиях установления причины утраты сознания).

5.Специфическое лечение.

Особенностями классического подхода к постановке диагноза при СОЦН является учет приоритета лечебных действий. Недопустимо откладывать ИТ для проведения дополнительных диагностических мероприятий, не существенно расширяющих уже имеющиеся диагностические сведения. В такой ситуации оценка неврологического статуса существенно искажается, так как используются седативные, анальгетические препараты, миорелаксанты, необходимые для безопасного обеспечения отдельных компонентов ИТ (например, интубации трахеи, купировании возбуждения и т.п.) [1, 2]. В любом случае первичными и приоритетными являются мероприятия поддержания основных жизненных функций с параллельной оценкой пациента по системе

ABCDE [2, 3, 4].

Диагностика синдром острой церебральной недостаточности

Анамнез.

Сбор анамнеза обычно проводят после стабилизации жизненно важных функций. Его целью является определение причины формирования комы. Необходимо выяснить следующие факторы

[2]:

Наблюдаемые события: травма, ДТП, судороги, обстоятельства обнаружения пациента;

Особенности развития комы: острая или подострая, наличие головной боли, прогрессирующей слабости, головокружения, тошноты, рвоты;

Перенесенные недавно заболевания или операции, инфекции, принимаемые препараты;

Перенесенные в течение жизни заболевания и травмы, наличие эпилепсии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, уремии, заболеваний печени, ЧМТ, наркотическая или алкогольная зависимость, недавно перенесенный инсульт;

Наличие психических заболеваний: депрессия, суицидальные попытки, «социальный» стресс;

Наличие доступа к лекарственным средства: седативным, психотропным, наркотическим, наличие этих средств в доме у пострадавшего, пустых флаконов из под лекарств.

Физикальное обследование.

При проведении физикального обследования необходимо обратить внимание на следующие факторы:

Эффективность предпринятых реанимационных мероприятий;

Наличие внешних признаков перенесенной травмы;

Признаки острых или хронических заболеваний;

Свидетельства/признаки введения или приема токсикантов (наркотики, алкоголь и др.);

Определение ригидности затылочных мышц.

Оценка этих факторов позволяет определить вероятную этиологическую причину формирования СОЦН (Табл. 2) [1, 2].

Неврологическое обследование [1]:

Оценка состояния сознания.

Определение менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом одеяла, бульбофасциальный тонический симптом, симптом Боголепова.

Исследование черепно-мозговых нервов (Схема 1, 2, 3): Позволяют оценить состояние стволовых структур ГМ.

Зрачки: оценивается размер, симметричность, реакция на свет. Может быть использованы инструментальные методы, например, пупиллометрия [5, 6]

Схема 3. Движение глазных яблок (окулоцефалический, окуловестибулярный рефлексы)

Двигательная реакция. Определяется на основании полноценности выполнения инструкции врача и реакции на болевую стимуляцию (когда пациент не выполняет инструкции, обычно при снижении уровня сознания). Оценивается характер двигательной реакции (стереотипная/нестереотипная, координированная/некоординированная, симметричная/асимметричная) и мышечная сила.

Мышечный тонус. Оценивают симметричность мышечного тонуса, наличие тотальной, региональной атонии или гипотонии. Выявляют наличие декортикационного (сгибательного) и децеребрационного (разгибательного) гипертонусов. Состояние мышечного тонуса можно оценить в баллах используя модифицированную шкалу Ashworth (1964).

Рефлексы. Для топической диагностики и определения вероятной причины СОЦН имеет важное значение определение патологических рефлексов у пострадавшего (например, рефлекс Бабинского, хватательные рефлексы).

Инструментальные исследования

Дополнительные (инструментальные) методики представлены в таблице 3.

Оценка степени утраты сознания

Неврологическое исследование является одним из ключевых при диагностике СОЦН и определении его тяжести. Ключевыми компонентами этого исследования является оценка уровня сознания и определение признаков дислокации структур ГМ. Наиболее часто используемым в клинической практике инструментом оценки этого нарушения является ШКГ (Табл.4) [1, 2], предложенная Тиздейлом Г. и Дженнетом Б. Дж. в 1974 г. [7]

Для корректного определения глубины утраты сознания посредством ШКГ рекомендуют проводить исследование после соблюдения условий, позволяющих исключить влияние факторов, снижающих диагностическую точность оцениваемых признаков [7]:

1.Исследование проводят после восстановления (насколько это возможно) витальных функций.

2.Одновременно фиксируют АД, РаО2, РаСО2, температуру тела.

3.Перед осмотром необходимо выждать период действия седативных препаратов.

4.Словесная стимуляция должна предшествовать болевой.

5.Болевое раздражение наносят с двух сторон: супраорбитальная область, грудино-реберные сочленения или ногтевые ложа. Начинать болевое раздражение рекомендуют с давления карандашом на ногтевое ложе.

6.Учитывают возможное повреждение спинного мозга, периферических нервов и скелета конечностей.

7.При гемипарезе оценивается лучшая двигательная реакция.

Использование ШКГ в интенсивной терапии является рутинным мероприятием. Оценка может быть проведена специалистами, не имеющими глубокого профессионального уровня подготовки в области неврологии и нейрохирургии [7]. Однако, имеются недостатки, касающиеся трудностей учета индивидуальных особенностей пациента, характера повреждения (например, наличие афазии при оценке речевого ответа). Для более точной оценки степени утраты сознания в таких ситуациях можно использовать дополнительные клинические критерии (Табл. 5), или пользоваться национальной классификацией градации уровней утраты сознания (Табл. 6). [1]

Таблица 5 Сопоставление балльной оценки по ШКГ и Междисциплинарной классификации градаций

сознания (Коновалов А.Н., Попова Л.М. и др.)