УМП Сепсис. Студенты 22.03.2020

Составители: - доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, к.м.н.

А.Е. Муронов

-доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, к.м.н.

Т.С.Мусаева

-заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, к.м.н.

И.Б,Заболотских

Диагностика и интенсивная терапия сепсиса и септического шока. Учебно-методическое пособие для студентов.

Сост. Муронов А.Е., Мусаева Т.С., Заболотскмх И.Б. – Краснодар, КубГМУ, 2020. – 00 с.

© Муронов А.Е., Мусаева Т.С,, Заболотских И.Б. 2020

Список сокращений и условных обозначений

1. ВВЕДЕНИЕ

Проблема сепсиса остается достаточно актуальной для мировой медицинской общественности, так как у 1,5 миллионов человек ежегодно диагностируют это состояние. Сепсис и септический шок продолжают оставаться лидирующей причиной смертности пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии некардиоголического профиля. Ежегодно от сепсиса и септического шока умирает около 500 тысяч человек, основную часть из которых составляют представители экономически развитых стран, в число которых входит Российская Федерация.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сепсис — патологический процесс, в основе которого лежит реакция

организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции и/или доказательствами микробной диссеминации [1,2].

3. ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

3.1 Синдром системного воспалительного ответа [1,2]

Любое заболевание инфекционной природы является результатом взаимодействия микро- и макроорганизма. Воспалительный процесс является основным механизмом защитной реакции макроорганизма на микробную агрессию, цель которой состоит в ограничении и элиминации патогена (бактерий/вирусов/грибков) из организма.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (англ. systemic inflammatory responce syndrome - SIRS) - системная неспецифическая реакция организма на воздействие различных раздражителей или патологических агентов, проявляющаяся активацией всех медиаторных систем и патобиохимических каскадов, ответственных за воспаление (Табл. 1).

Таблица 2 Классификация инфекционного процесса и критерии диагностики

сепсиса

Наиболее частыми триггерами воспалительной реакции являются следующие биологические субстанции (табл. 2):

▪продукты деградации тканей макроорганизма;

▪микробные молекулярные паттерны;

▪иммунные комплексы;

Таблица 1 Некоторые молекулярные паттерны микроорганизмов и тканевого

повреждения

TLR (Toll-like Receptors) - паттерн(образ)-распознающие рецепторы,

локализованные на мембране иммунокомпетентных клеток. Связываются с моллекулярными паттернами бактерий, вирусов, грибков, простейших, запуская реакции иммунного ответа организма.

3.2 Инфекционный процесс. Очаг инфекции [1,2].

Диагностическими критериями наличия инфекционного процесса

являются следующие признаки:

•классические клинические симптомы воспаления тканей (rubor, tumor, color,

dolor);

•перфорации полого органа;

•рентгенологические признаки пневмонии с выделением гнойной мокроты из легких/инструментальные признаки очага инфекции;

•обнаружение лейкоцитов и/или микробов в жидких средах организма, которые в норме являются стерильными.

Бактериемию - выделение микроорганизмов из крови – считают одним из возможных, но не обязательных признаков сепсиса. Её отсутствие не исключает возможности наличия сепсиса в присутствии признаков системной воспалительной реакции.

Клиническая значимость бактериемии заключается в:

•подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;

•получении доказательств механизма развития сепсиса (например, катетерсвязанная ангиогенная инфекция);

•аргументации тяжести течения патологического процесса для некоторых клинических ситуаций (например, септический эндокардит, синегнойная и клебсиеллезная инфекция);

•обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии;

•оценке эффективности проводимой терапии.

Правила забора крови для выявления бактериемии:

•Желательно использовать стандартные флаконы с готовыми питательными средами, в которых кровь может находиться при комнатной температуре до двух суток.

•Забор крови выполняется до назначения антибиотиков.

•На фоне приема антибиотиков забор крови выполняют непосредственно перед очередной инъекцией препарата (минимальная концентрация).

•Забор крови лучше осуществлять из двух периферических вен.

•Забор крови через катетер возможен, если он находится в вене менее 48 ч.

•Не доказано преимуществ забора крови из артерии.

•При диагностике катетер-ассоциированной инфекции одномоментно исследуют пробы из вены и катетера.

•Оптимальный объем крови – одномоментно 20 мл, распределяемые в 2 флакона.

•Необходимым минимумом забора крови является получение двух проб по 10 мл (для взрослых), взятых из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 мин.

•Оптимально — забор трех проб крови (существенно возрастает вероятность выявления возбудителя).

•Большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором.

•Взятие крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода.

3.3 Критерии органной недостаточности [1,2,3]

Для оценки органной недостаточности используют шкалу SOFA — Sepsisrelated (sequential) organ failure assessment (Табл. 3). 2 и более баллов при наличии верифицированного очага инфекции дает право поставить диагноз сепсиса.

Таблица 3

Шкала SOFA — Sepsis-related (sequential) organ failure assessment

Для целей оптимизации маршрутизации пациентов посредством более ранней диагностики сепсиса, госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, начала лечения рекомендуют использовать шкалу Quick SOFA (qSOFA) (экспресс-SOFA) (Табл. 4).

Если в результате использования шкалы количество набранных баллов равна 2 и более, то вероятность наличия инфекционного процесса с формированием сепсиса составляет около 80%, а риск летального исхода у таких пациентов в 3-14 раз выше, чем у тех, чей балл, определенный с помощью шкалы qSOFA, оказался менее 2.

3.4 Дополнительные критерии диагностики сепсиса. Биомаркеры инфекционного процесса [1,3].

Факторы, обусловившие использование биомаркеров в диагностике сепсиса:

•Низкая специфичность критериев ССВО как маркеров, отражающих инфекционную природу синдрома.

•Длительные сроки микробиологической диагностики (от 48 часов).

•Искажение результатов микробиологических тестов на фоне предшествующей забору материала антибиотикотерапии.

•Трудности и дефекты при заборе биологического материала для микробтологического исследования.

Прокальцитонин (ПКТ) — маркер системного воспаления, инициированного бактериями. Чувствительность и специфичность в диагностике сепсиса по уровню ПКТ составляет в среднем 77 и 79% соответственно.

Основными биологическими субстанциям, стимулирующими синтез ПКТ являются:

•эндотоксин грамотрицательных бактерий;

•фактор некроза опухоли (TNF-α);

•интерлейкин-6 (IL-6).

Генерализованные формы туберкулеза и тяжелые вирусные инфекции (грипп) не сопровождаются повышением его уровня в крови. Необходимо учитывать, что концентрация ПКТ может повышаться при некоторых аутоиммунных заболеваниях, после тяжелых травматичных операций и при геморрагическом инсульте.

Факторы, определяющие удобство использования ПКТ в клинической практике:

•стабильность;

•воспроизводимость;

•быстрота получения результата;

•относительная доступность.

Единого, общепринятого диагностического значения ПКТ, указывающего на развитие сепсиса, в настоящий момент нет. Для принятия решения о наличие сепсиса рекомендуют ориентироваться на значение выше 1,0 нг/мл, а низкое содержание - менее 0,5 нг/мл - у лиц с ССВО с высокой вероятностью указывает на отсутствие сепсиса.

С-реактивный белок (СРБ) – белок острой фазы воспаления, ее «золотой маркер», концентрация которого повышается как при инфекционных (бактерии, вирусы), так и неинфекционных (некроз и повреждение тканей организма) процессах.

Оптимальными диагностическими значениями СРБ считают значения в диапазоне 79−88 мг/л. Имеет меньшую диагностическую силу в сравнении с ПКТ.

Пресепсин – новый, апробируемый в настоящее время биомаркер инфекционной природы воспаления. Имеются отрывочные сведения о более значимой диагностической ценности пресепсина над ПКТ. Однако имеющейся на данный момент доказательной информации не достаточно, чтобы с полной уверенностью сделать такие заключения.

Неоспоримым преимуществом биомаркеров является достаточно короткий период повышения их концентрации в крови при формировании воспалительной реакции, составляющий всего несколько часов и возможность большинства лабораторий выполнить тесты по определению их концентрации в крови. Однако последняя определяется рядом факторов, которые необходимо учитывать клиницисту при формировании представлений о протекающем патологическом процессе. К ним относится:

•реактивность пациента;

•особенности кинетики биомаркера;

•характер возбудителя;

•локализация очага инфекции;

•временем от начала заболевания до забора материала;

•влиянием отдельных компонентов лечения.

Очевидно, что изолированное использование биологических маркеров некорректно. Данные таких лабораторных тестов необходимо оценивать в преломлении с конкретной клинико-инструментально-лабораторной картиной течения болезни (Схема 1).

При осмотре не выявлено первичного очага инфекции.