ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанский государственный медицинский университет

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России,

350063, Краснодар, Седина, 4)

Кафедра анестезиологии, реаниматологии

и трансфузиологии ФПК и ППС

ВИДЫ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Учебно-методическое пособие для студентов

Краснодар, 2023

Составитель:	профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России, д.м.н. профессор Ю.П. Малышев

Виды современной анестезии и обезболивание (Учебно-методическое пособие для студентов) / Сост. Малышев Ю.П.,– Краснодар, КубГМУ, 2023. – … с.

Учебно-методическое пособие печатается по решению МС МПФ КубГМУ Минздрава России протокол № от «…» …. 2023 года.

© Малышев Ю.П, 2023

Оглавление

1. Список сокращений.

2. Введение. Анестезиология-реаниматология как специальность

3. Термины и определения

4. Виды современной анестезии

5. Препараты для анестезии

6. Аппаратура. Дыхание и контуры

7. Этапы анестезии

8. Послеоперационный период.

9. Тесты

Введение. Анестезиология-реаниматология как специальность

В настоящее время нет необходимости убеждать врачей в том, что анестезиология-реаниматология является одной из 5 основных медицинских специальностей. Без её развития невозможен прогресс в разных областях хирургии, акушерстве и гинекологии, терапии, педиатрии и других клинических дисциплинах. Анестезиология-реаниматология основана на научном фундаменте и является разумным сочетанием науки и искусства. Наша специальность уникальна, так как немыслима без глубокого знания базовых медицинских дисциплин: физиологии, биохимии, фармакологии, анатомии и др., с которыми тесно связана. Не последняя роль при этом принадлежит интуиции врача-анестезиолога-реаниматолога, полностью зависящей от уровня, как общемедицинской, так и профессиональной подготовки. Врачу - анестезиолого-реаниматологу приходится осуществлять анестезиологическое обеспечение операций и интенсивную терапию пациентам с разными заболеваниями и синдромами критических состояний, относящихся различным медицинским дисциплинам. Поэтому студенту будет интересно ознакомиться с некоторыми аспектами специальности «анестезиология-реаниматология».

Термины и определения

Анестезиология-реаниматология – самостоятельный раздел медицины, разрабатывающий вопросы теории и практики защиты организма от чрезвычайных воздействий (агрессии). Изучает методы защиты организма от особого типа чрезвычайных воздействий - операционной травмы, включая подготовку к операции и ведение п/о периода (Бунятян А.А. и др., 1984). Наука об оживлении организма, патогенезе, профилактике и лечении терминальных состояний, под которыми понимают состояния, пограничные между жизнью и смертью (В.А. Неговский).

Министр здравоохранения СССР М.Д. Ковригина в 1956 г издала два приказа: согласно первому, анестезиология становилась самостоятельной отраслью медицинской науки и практики; второму — были созданы 4 кафедры анестезиологии в ИУВ в Москве, Ленинграде, Киеве и Тбилиси. в 60-е годы XX начат процесс реального становления специальности (приказы МЗ СССР и РФ № 287 от 14.04.1966 г., № 605 от 19.08.1969 г., № 969 от 06.12.1973 г,, №1188, № 841 от 11.06.1986, № 315н и другим инструкциям. Последние основные документы МЗ РФ: «ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Врач-анестезиолог-реаниматолог» от 27.08.2018; № 919н от 15.11.2012 «Порядок оказания МП взрослому населению по профилю «АиР», № 625н от 14.09.2018 «О внесении изменений в Порядок …» № 909н от 12 ноября 2012 г. «Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «АиР».

Единая анестезиологическая терминология пока не утверждена. Поэтому, разные толкования какого-либо из терминов не сильно мешают анестезиологической практике.

Наиболее часто используют следующие термины: анестезия; анестезиологическое обеспечение операций; общая или местная анестезия; комбинированная анестезия; сочетанная анестезия и др.

Анестезия - потеря чувствительности, состояние, искусственно вызванное фармакологическими или физическими средствами. Общую анестезию с применением ингаляционных препаратов называют ингаляционной анестезией, а неингаляционных средств - неингаляционной анестезией.

Комбинированная анестезия - это одновременное или последовательное использование разных методов одного вида анестезии (общей или местной), например, ингаляционная и неингаляционная, или эпидуральная и спинальная.

Сочетанная анестезия - сочетание методов общей и местной анестезии. Блокада - выключение проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов путем подведения к ним раствора местного анестетика (вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения, блокада бедренного нерва, и т.д.).

По-видимому, представленная картина анестезиологического обеспечения операций будет неполной, если её не дополнить способами поддержания дыхания. Дыхание во время анестезии может быть самостоятельным (спонтанным) или искусственным (искусственная вентиляция легких – ИВЛ) с помощью маски (лицевой, ларингеальной), или через эндотрахеальную, эндобронхиальную, трахеотомическую трубку и др.

Виды современной анестезии

Общепринятой классификации видов анестезиологического обеспечения операций нет. Однако её можно представить следующим образом (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация основных видов анестезиологического обеспечения операций

Виды анестезии
Общая		Местная	Сочетанная
Ингаляционная	Неингаляционная	Терминальная Инфильтрационная Проводниковая Плексусная Эпидуральная Спинальная Каудальная Внутрикостная Внутривенная под жгутом Комбинированная	Сочетание методов общей и разных вариантов местной анестезии
Высокопоточная (газоток в контуре больше 4 л/мин) Низкопоточная (газоток в контуре 0,5-1 л/мин) С минимальным газотоком (меньше 0,5 л/мин) По закрытому контуру (газоток в контуре равен поглощению газов и паров анестетика)	Тотальная внутривенная анестезия (ТВА): - инфузия, управляемая вручную (TIVA); - целевая (желаемая) управляемая инфузия (TCI)

Известно, что восприятие болевых импульсов головным мозгом блокирует общая анестезия (ингаляционная и/или внутривенная, или комбинированная), а из зоны повреждения - местная анестезия. На основе опыта, знаний и предпочтений анестезиолог выбирает тот или иной вид анестезии и обеспечивает так называемые компоненты общей анестезии (рис 1). Достижение компонентов анестезии осуществляют с помощью наркозно-дыхательного аппарата или аппарата ИВЛ и шприц-насосов.

Сон (медикаментозный)

Аналгезия Миорелаксация

Рис. 1. Основные компоненты анестезии

На рис. 1 представлены основные компоненты анестезии, есть ещё дополнительные компоненты. Это ИВЛ, искусственное кровообращение, дополнительная терапия и др. Медикаментозный сон (седацию) обеспечивают ингаляционными (газообразными и/или летучими) или внутривенными анестетиками (пропофол, кетамин, барбитураты, бензодиазепины) или препаратами бензодиазепиновой группы; аналгезию – опиоидами (фентенил) и/или местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин); миорелаксацию – деполяризующими и/или большой группой не деполяризующих миорелаксантов. Предпочтительные в настоящее время гипнотические компоненты общей анестезии: мидазолам (премедикация, индукция, поддержание общей анестезии); Пропофол (индукция и поддержание общей анестезии); N₂O, ксенон, севофлуран, десфлуран (поддержание общей анестезии). Севофлуран используют и для введения в анестезию.

Мониторинг - Непрерывное наблюдение, основа безопасности во время анестезии и интенсивной терапии !!! Мониторинг не должен быть опаснее мониторируемого состояния. Основные этапы мониторинга и мониторируемые показатели представлены на рис. 3.

Рис. 3. Основные этапы и объем мониторинга

Примечание: АД – артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений; SpO₂ – сатурация (насыщение гемоглобина кислородом); etCO₂ напряжение углекислого газа в коце выдоха; TOF – выраженность миорелаксации; etAnesth –концентрация анестетика в выдыхаемом воздухе; t – температура.

Эти показатели дополняют непрерывным наблюдением ЭКГ, обычно регистрируют II отведение. Для оценки глубины анестезии используют биспектральный индекс (bispectral index). Мониторируют также газы крови и мочеотделение. Темп диуреза в норме – 0,5-1 мл/кг×ч; снижение – гиповолемия, неадекватная анестезия; повышение – гиперволемия, холодовой диурез.

Мониторинг восстановления и перевод в общую палату. Сознание: выполнение команд, спонтанное открытие глаз. Верхние дыхательные пути: поддерживается проходимость, восстановлены защитные рефлексы. Дыхание: частота дыхания и оксигенация приемлемые. Температура - нет признаков гипотермии или злокачественной гипертермии. Сердечно-сосудистая система: стабильная гемодинамика; приемлемые АД и ЧСС; нет продолжающегося кровотечения; адекватная периферическая перфузия; контролируемый болевой синдром (адекватное обезболивание).

Выбор метода анестезии

Выбор метода анестезии осуществляют, основываясь на:

- диагнозе заболевания и расположении патологического процесса;

- обширности хирургической операции и срочности ее выполнения;

- физическом и психоэмоциональном состоянии пациента;

- тяжести функциональных и морфологических нарушений;

- организационных и материальных возможностях медицинской организации;

- профессиональной компетенции, как врачей – анестезиологов-реаниматологов, так и врачей других медицинских специальностей.

При выборе метода анестезии, как правило, предпочтение отдают наиболее освоенному методу.

При не полостных операциях (например, на конечностях, ожоговых поверхностях) может быть выбрана общая анестезия (ингаляционная или неингаляционная) с сохранением спонтанного дыхания длительностью 1-1,5 ч.

Общая анестезия с протезированием функции дыхания (ИВЛ) показана при полостных операциях; при операциях в челюстно-лицевой и ЛОР хирургии; при непродолжительных вмешательствах на фоне выраженных расстройств гемодинамики и дыхания.

Различные варианты местной анестезии (например, эпидуральная, спинальная) показаны при операциях на нижних конечностях и в области малого таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота, как компонент аналгезии и сегментарной автономной защиты, их сочетают с общей анестезией.

При операциях на конечностях с учетом противопоказаний можно выбрать блокаду нервных сплетений или варианты проводниковой анестезии.

Подведение местного анестетика к нервному стволу или сплетению с помощью катетера расширяют возможности поддерживать аналгезию длительное время.

При выборе метода анестезии следует учитывать противопоказания к препаратам, обеспечивающем ее компоненты.

Возникает закономерный вопрос. Может ли анестезиолог выбором анестезии повлиять на результаты хирургического лечения? Мнение хирургов и многих анестезиологов, что нет, не может, что всё зависит от выдающегося мастерства хирурга и исходного физического состояния пациента. Однако знаменитый кардиохирург Майкл Дебейки (1908-2008) говорил «Я велик ровно настолько, насколько мне позволяет анестезиолог….». Поэтому, профессиональная подготовленность врача – анестезиолога-реаниматолога также может вносить посильный вклад в общую копилку выздоровления конкретного пациента.

Препараты для анестезии

Ингаляционные, внутривенные и местные анестетики используют для введения в анестезию, поддержания анестезии и седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Применять их могут только врачи – анестезиологи-реаниматологи !!!.

Легкие

Фармакокинетика ингаляционных и в/венных анестетиков представлена на рис. 2.

Дыхательный

контур

Кровь

В/в анестетик Мозг

Испаритель ингаляционного анестетика

Мозг

В/в анестетик

Эдиминация

Элиминация

Рис. 2. Фармакокинетика ингаляционных и в/венных анестетиков

- Ингаляционная анестезия. Препараты.

Ингаляционную анестезию летучими и/или газообразными анестетиками получают путем их введения с помощью наркозно-дыхательного аппарата в дыхательные пути. Перечень ингаляционных анестетиков представлен в табл. 2.

Таблица 2. Классификация ингаляционных анестетиков.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Газы	Летучие (парообразователи)
Закись азота	Галотан
Циклопропан (историческое значение)	Изофлуран
Ксенон	Севофлуран
	Дезфлуран

- Методы ингаляционной анестезии.

Масочная - лицевая маска, ларингеальная маска, надгортанный воздуховод, эндотрахеальная трубка. Дыхание – может быть самостоятельное или вспомогательное или ИВЛ.

Закись азота, ксенон, севофлуран, десфлуран - в отличие от других ингаляционных анестетиков препятствуют центральной сенситизации ; тормозят образование возбудимых аминокислот (ВАК).

- Внутривенная анестезия. Препараты, насосы

Внутривенная анестезия подразумевает введение анестетиков, опиоидов, гипнотиков, миорелаксантов внутривенным путем. Используют специальные шприцевые дозаторы (шприц-насосы) по следующим технологиям: инфузия, управляемая вручную (болюс или непрерывная с постоянной скоростью); целевая управляемая инфузия.

Мидазолам - устраняет психологический стресс; оказывает неспецифическую анальгезию!?; потенцирует действие анестетиков, опиоидов, миорелаксантов; сокращает дозы других компонентов анестезии; создает гарантированную амнезию.

Барбитураты (тиопентал, метогекситал) - производные барбитуровой кислоты, в кровяном русле связываются с альбумином, окисляются в печени (биотрансформация метогекситала в 3-4 раза выше, чем у тиопентала). Продукты окисления выводятся почками, а метогекситал - и с фекалиями.

Эффекты барбитуратов: снижают артериальное давление (АД), сократимость миокарда, венозный возврат; компенсаторно увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС); вызывают угнетение дыхания вплоть до апноэ; уменьшают потребление кислорода мозгом. Внутричерепное давление (ВЧД) снижают сильнее, чем АД, что увеличивает церебральное перфузионное давление. Стимулируют образование порфирина. Противопоказаны - при гемодинамической нестабильности, бронхообструктивных синдромах, «полном желудке», порфирии.

Пропофол - эмульсия, содержит яичный лецитин, соевое масло. Быстрый ввод в анестезию и восстановление после нее, клиренс в 10 раз выше, чем у тиопентала (ультракороткое действие). Уникальная управляемость глубиной анестезии. Значительно снижает АД, сердечный выброс и общее периферическое сопротивление сосудов. Приводит к несоответствию доставки и потребления кислорода миокардом. Угнетает дыхание вплоть до апноэ и рефлексы с дыхательных путей. Снижает внутриглазное и церебральное перфузионное давление. Оказывает антиэметическое просудорожное действие. Редко вызывает бронхоспазм. Противопоказания: гипечувствительность; эписиндром и повышенное ВЧД; гемодинамическая нестабильность; хронический сидром малого выброса с компенсаторным повышением ОПСС.

Кетамин – полноценный неингаляционный анестетик, вызывает дозозависимые седацию (2 мгкг^-1ч^-1) и аналгезию (0,25-0,5 мгкг^-1). Стимулирует симпатическую нервную систему. Не вызывает апноэ. Увеличивает мозговой кровоток и ВЧД. Повышает рефлексы с дыхательных путей. Потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Чаще всего используют в экстренной анестезиологии в случаях гиповолемических состояний (например, гиповолемический шок).

Механизм действия - блокада NMDA-рецепторов (рецепторов возбудимых аминокислот), функционально разобщает таламус и лимбическую кору, развивается «диссоциативная анестезия».

Противопоказания: повышенное ВЧД и эписиндром; интеллектуально-мнестические и психические расстройства; гипертоническая болезнь; ИБС; тахиаритмии.

- Местная анестезия. Анестетики

Местные анестетики - это препараты, обратимо блокирующие проводимость импульсов в периферической нервной системе (корешки, ветви и стволы как черепных, так и спинальных нервов, компоненты автономной нервной системы). По химическому строению их делят на аминоэфиры (прокаин – новокаин; тетракаин - дикаин) и аминоамиды (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, артикаин). Можно представить два этапа упрощенного фармакокинетического механизма действия местных анестетиков: диффузия через оболочки нерва и его мембраны; взаимодействие с рецепторами натриевого канала.

Основные методы местной анестезии: терминальная (апликационная); инфильтрационная; регионарная или проводниковая (стволовая, плексусная, паравертебральная, эпидуральная, каудальная, субарахноидальная или спинальная, спинально-эпидуральная.

Аппаратура. Дыхание и контуры

Наркозно-дыхательная аппаратуру (НДА) применяют для проведения ингаляционной анестезии и респиратонной поддержки. Составные части НДА: дозиметры; испарители; клапаны вдоха и выдоха, адсорбер, трубки для соединения блоков аппарата между собой и пациентом; увлажнители-нагреватели вдыхаемого газа; аспираторы; устройства для резервного аккумуляторного питания; приборы контроля показателей работы НДА и функциональных параметров пациента.

Аппарат ингаляционного наркоза (ИН) - предназначен для создания и доставки к дыхательным путям пациента анестетиков в парообразной и/или газообразной форме в смеси кислородом и свободной от углекислого газа. Современные аппараты ИН состоят из блоков: системы высокого давления (обеспечивает стабильную подачу медицинских газов, отключение динитрогеноксида (закиси азота) при падении входного давления кислорода); дозиметры расхода сжатых газов; испарители жидких анестетиков; дыхательный контур, соединяющий пациента с аппаратом и отводящий от него газовые и/или летучие анестетики (клапаны вдоха и выдоха, предохранительный клапан, абсорбер, дыхательный мешок и мех, дыхательные шлаги и присоединительные элементы); аппарат ИВЛ; контрольно-измерительные приборы.

Этапы анестезии

- Предоперационный осмотр и обследование

Тщательное обследование пациента перед операцией (дооперационная оценка питания, уровня электролитов, кислотно-щелочного состояния, объема циркулирующей крови и др.) является одной из мер безопасности анестезии. Подобный подход дает возможность оценить физическое состояние конкретного пациента и провести целенаправленную индивидуальную предоперационную подготовку, направленную на коррекцию нарушений питания, расстройств водного и солевого обмена, КОС, плохо контролируемого сахарного диабета или артериальной гипертензии. Оптимальная физическая и психологическая подготовка к операции и периоперационное ведение пациента, помогающее уменьшить операционный стресс, является важными предпосылками улучшения и ускорения восстановления после операции.

Понятие «комплекс операционно-анестезиологического риска» (Гурьянов В.А., 2011) включает определение операционно-анестезиологического риска по принятой в клинике шкале, а также риска: неадекватной вентиляции и оксигенации вследствие «трудного дыхательного пути»; регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею, синдрома острого повреждения желудочно-кишечного тракта и внутрибрюшной гипертензии; тромбоэмболических и инфекционных осложнений; осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы; послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Подобный подход позволяет оценить состояние конкретного пациента и провести целенаправленную индивидуальную предоперационную подготовку, направленную на предупреждение, уменьшение или устранение факторов риска (Гурьянов В.А., 2011).

Таким образом анестезиолог собирает Анамнез (заболевания и жизни - СД, ХСН, ХДН и др. непереносимость препаратов). Проводит обследование по органам и системам и анализ инструментальных, лабораторных методов исследования. Оценивает физическе состояние и риск анестезии и операции. Записывает в медкарту Заключение и назначает премедикацию.

- Премедикация

В нашей стране проблема премедикации впервые обсуждена на Всесоюзной Учредительной конференции анестезиологов и реаниматологов в 1966 году. Определены понятия лечебной и профилактической премедикации (Дарбинян Т.М., 1966). Лечебная – подразумевает восстановление нарушенных функций организма пациента в предоперационном периоде, а профилактическая направлена на устранение возможных осложнений в связи с предстоящей анестезией и операцией.

В настоящее время премедикация подразумевает непосредственную медикаментозную подготовку к анестезии, направленную на решение ряда задач (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 2006):

- создание психологического комфорта перед предстоящей операцией (подавление страха, седация, амнезия);

- устранение болевого синдрома;

- уменьшение секреции желез желудочно-кишечного тракта (профилактика аспирационного синдрома);

- предоперационную профилактику инфекционных осложнений в области операции;

- профилактику аллергических реакций на используемые медикаменты;

- предупреждение ПОТР.

Исходя из сказанного, для решения поставленных задач и в зависимости от исходного функционального состояния пациента используют разные группы лекарственных средств: снотворные, бензодиазепины, антигистаминные, нейролептики и др. Однако их разумно сочетают с доверительной беседой анестезиолога и пациента. Оптимальная физическая и психологическая подготовка пациента к анестезии - важное условие улучшения и ускорения восстановления после операции (Нираджан Н. и соавт., 2012).

- Положения пациента на операционном столе

Многие виды положений пациентов на операционном столе связаны с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений. Анестетики препятствуют развитию компенсаторных реакций организма и способствуют постуральным нарушениям.

Значение положения тела на операционном столе - в облегчении выполнения операции с учётом факторов риска. Ответственность за положение пациента делится между всеми членами хирургической бригады анестезиологи разделяют ответственность за правильное положение пациента на операционном столе. Необходим баланс между оптимальной хирургической позицией и безопасностью пациента. Хирургические положения несут определённый позиционный риск, который увеличивается во время анестезии («седированные» пациенты не могут выбрать удобное положение тела на операционном столе). До операции следует выяснить - могут ли пациенты комфортно переносить необходимое для выполнения операции положение.

Кроме нарушений гемодинамики и дыхания, наиболее распространены позиционные повреждения периферических нервов. Это нейропатии рук и ног, а также периоперационая слепота. Механизмы травмы нервов – это растяжение, сдавление (нарушение кровоснабжения, вызывает отёк, нарушение циркуляции, некроз). Ишемия свыше 30 мин может привести к развитию стойкого, в ряде случаев, необратимого паралича.

Наиболее часто повреждаемые нервы: локтевой; плечевое сплетение; пояснично-крестцовый корешок; спинной мозг; седалищный и малоберцовый; срединный; лучевой; бедренный и др. отдельные и множественные нервы.

Повреждения плечевого сплетения встречаются в пронпозиции (на животе), а также на стороне катетеризации внутренней яремной вены, при регионарных блокадах, выполняемых подмышечным доступом, при установке плечевых фиксаторов (операции в положении Тренделенбурга, это модификация горизонтального положения головой вниз), положение для торакотомии, положение на боку при операциях на почке. Положение сидя вызывает развитие тетраплегии из-за чрезмерного сгибания головы в шейном отделе. Нейропатии ног - чаще всего встречаются в литотомическом положении (наиболее распространено при операциях в гинекологии, проктологии и урологии). Литотомическое положение – создает риск повреждения запирательного и седалищного нервов в результате растяжения при выходе из запирательного отверстия и одновременного сильного сгибания бедра и разгибания в коленном суставе. Переразгибание в поясничном отделе более 10^о приводит к ишемии спинного мозга или инфаркту в результате переразгибания в поясничном отделе.

Действия при развитии нейропатии: сенсорные повреждения преходящи и исчезают в течение первых 5 дней, если симптомы не исчезнут через 5 дней -консультация невролога; моторные повреждения – необходима консультация и лечение невролога.

Периоперационная слепота: этиология неизвестна, потенциальные причины = ишемическая зрительная нейропатия и, в меньшей степени, окклюзия центральной артерии сетчатки. Следует подумать о целесообразности использования «положения на животе» для проведения операции у пациентов высокого риска.

- Введение в анестезию (вводный наркоз)

Вводный наркоз (ингаляционный, неингаляционный) – это тот способ наркоза, с помощью которого: выключают сознание пациента; минуют стадию возбуждения; обеспечивают необходимую глубину анестезии для достижения свободной проходимости дыхательных путей (введение воздуховода, ларингеальной маски, эндотрахеальной трубки).

Быстрое последовательное введение в анестезию (стандарт при угрозе регургитации и аспирации): 3-5-минутная преоксигенация 100 % кислородом; разгибание шеи; для введения в анестезию – внутривенные анестетики и деполяризующие миорелаксанты; выполнение приема Селлика до раздувания манжетки интубационной трубки и подтверждения успешной эндотрахеальной интубации (Henderson J.,2009).

Для введение в анестезию ингаляционными анестетиками необходимы 3 условия -: обеспечение необходимой концентрации анестетика, достаточное количество О₂ в дыхательной смеси и адекватное выведение СО₂ из легких.

- Поддержание анестезии и мониторинг

Препараты для анестезии могут влиять на степень брыжеечной перфузии, усиливать или уменьшать способность иммунной системы адекватно реагировать на источники инфекции в послеоперационном периоде (Kurosawa S., Kato M., 2008). Однако брыжеечный кровоток в большей степени зависит от изменений гемодинамики, а не от вида анестезии (ингаляционная или внутривенная с опиоидами или эпидуральным блоком; только ингаляционная или только внутривенная).

Общая в сочетании с грудной эпидуральной анестезией стала методом выбора для разных разделов хирургии. В условиях сочетанной анестезии улучшается брыжеечный кровоток (важно, например, для предотвращения острого послеоперационного или обострения хронического панкреатита, предупреждения кишечной недостаточности), увеличивается доставка кислорода к органам брюшной полости, хорошо контролируется послеоперационный болевой синдром - наиважнейший фактор концепции ускоренного восстановления после операции (Нираджан Н. и соавт., 2012).

- Температурный контроль. Охлаждение оперируемого пациента начинается на этапе введения в анестезию. Наиболее значимое снижение температуры тела происходит в течение первого часа операции (Стамов В.И., 2011). Известно, что при вскрытии полостей тела длительностью более двух часов гипотермия развивается у 70% пациентов (Нираджан Н. и соавт., 2012). Проспективными рандомизированными исследованиями показано отрицательное влияние интраоперационной гипотермии на многие показатели, в том числе, на частоту раневых инфекций и продолжительность госпитализации (Brauer A., Quintel M., 2009). Контроль температуры тела с помощью только специальных согревающих одеял с конвекцией воздуха не гарантирует нормотермическое состояние оперируемого пациента. При возмещении больших потерь жидкости во время операции важен подогрев переливаемых растворов специальными устройствами.

Есть сведения, что предварительное в течение 30-60 мин эффективное согревание пациента в предоперационной комнате приводит к снижению перераспределения тепла после вводного наркоза и степени послеоперационной гипотермии (Brauer A. еt al., 2010). Однако практическая реализация такого подхода требует решения организационных проблем.

- Инфузия в операционном периоде .

В настоящее время принята умеренно ограниченная стратегия компенсации периоперационных потерь жидкости. Это уменьшает длительность госпитализации и число осложнений, быстрее восстанавливается функция кишечника (Jones P., Turkstra T., 2009). Пациенты высокого операционно-анестезиологического риска должны быть выявлены заранее и оптимально подготовлены (контроль ОЦК, нормализация доставки и потребления кислорода) на момент поступления в операционную. Экстремальной объёмной нагрузки во время операции следует избегать, коллоиды в сравнении с кристаллоидами быстрее восстанавливают объём плазмы, что особенно важно при больших потерях жидкости в ходе операции. Они также улучшают доставку кислорода тканям. Однако у пациентов с почечной недостаточностью использовать искусственные коллоиды следует осторожно с учётом противопоказаний (Grade M. еt al., 2011).

Задачи оптимальной инфузионной терапии - устранение предоперационного дефицита жидкости (если это не было сделано ранее), восполнение физиологических потребностей и потерь во время операции (Парк Г., Роу П., 2005). С учетом восполнения физиологической потребности (1,5 мл/кг*ч) для компенсации дефицита жидкости, обусловленного среднетяжелой или тяжелой операцией, необходимо дополнительное введение соответственно от 5-6 до 7-8 мл/кг*ч (Парк Г., Роу П., 2005).

Следует заметить, что при доступности достаточного мониторинга параметров ге-модинамики, доставки и потребления кислорода предпочтительнее индивидуальный, а не расчётный подход к выбору объёма и средств периоперационной инфузионной поддерж-ки. При этом, гиповолемию легче возмещать коллоидными растворами, потребность в жидкости – кристаллоидами, потери в "третье пространство" - 0,9% NaCl. Ориентир до-статочной инфузии - диурез 1 мл/кг*ч (Парк Г., Роу П., 2005).

- Контроль гликемии. Влияние некоторых компонентов анестезии на уровень гликемии и её контроль в периоперационном периоде изложены в руководства «Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями/ Под ред. И.Б. Заболот-ских» (Малышев Ю.П., Семенихина Т.М., 2011). В настоящее время предпочтение отда-ют умеренному подходу к поддержанию гликемии (7,8-10 ммоль/л), при этом отмечают более низкую летальность по сравнению со строгим (4,4-6,1 ммоль/л) подходом (Брэтэноу С., Браун С., 2014). Следует добавить, что подавление чрезмерного стресс-ответа клофелином способствует оптимизации контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и снижает риск ишемии миокарда после операции (Нираджан Н. и соавт., 2012).

- Восстановление после анестезии

Раннее пробуждение - время от окончания анестезии до пробуждения. Промежуточное восстановление - время от перевода из п/о палаты до безопасной выписки из больницы.

Позднее восстановление - возврат к дооперационному уровню.

Послеоперационный период.

Послеоперационный восстановительный период шесть основных взаимосвязанных концептуальных положений. Это - щадящая опиоидная аналгезия; ранняя мобилизация и профилактика венозной тромбоэмболии; дыхательная гимнастика; раннее удаление зондов, катетеров и дренажей; раннее питание по возможности естественным путём; раннее выявление осложнений (Grade M. еt al., 2011). Из сказанного следует, что выполнение этих принципов зависит от слаженной работы не только анестезиологов-реаниматологов и хирургов, но и врачей других специальностей.

Современная щадящая опиоидная аналгезия.

- П/о боль и обезболивание.

Контроль послеоперационного болевого синдрома – наиважнейший принцип ведения пациента, неразрывно связанный и создающий благоприятный фон для реализации остальных принципов. Эффективное обезболивание повышает подвижность оперированного больного, создаёт условия для беспрепятственного выполнения упражнений дыхательной гимнастики и осуществления питания естественным путём.

Щадящая опиоидная аналгезия - это стандарт послеоперационного обезболивания в желудочно-кишечной хирургии (Grade M. еt al., 2011). Однако при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения технология послеоперационного обезболивания в большей степени будет определяться областью и видом выполненной операции.

В настоящее время принят мультимодальный подход (Стамов В.И., 2011; White P.F., 2008) к послеоперационному обезболиванию, цель которого устранить или ослабить побочные эффекты разных групп препаратов, в том числе и опиоидов. Так, было показано, что современные принципы мультимодальной послеоперационной аналгезии (безопиодидной и/или щадящей опиодной в сочетании с регионарными методами) ускоряют восстановление перистальтики желудочно-кишечного тракта и сроки послеоперационного восстановления, что связано с меньшей частотой использования или снижением дозы опиоидов, а также ослаблением симпатического влияния на кишечник.

Однако следует учитывать, что более чем в 10% случаев (максимально до 50%) эпидуральная аналгезия оказывается несостоятельной (Fedder A., 2004), а также может вызвать гипотензию в связи с вазодилатацией, которую предпочтительнее лечить вазо-прессорами.

Ранняя мобилизация и профилактика венозной тромбоэмболии имеет решающее значение для предупреждения послеоперационных легочных осложнений и венозной тромбоэмболии. Практические рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии, скорректированные в соответствии с последними руководящими принципами, изложены в соответствующем разделе руководства И.Б. Заболотских и соавт. (2008).

Дыхательная гимнастика является важным направлением для снижения частоты послеоперационных легочных осложнений (Cook M.W., Lisco S.J., 2009). Пациентам с ограниченной функцией легких и/или имеющих высокий риск развития легочных ослож-нений желательно назначать выполнение упражнений дыхательной гимнастики ещё до операции.

Раннее удаление зондов, катетеров и дренажей. По современным подходам к по-слеоперационному ведению пациентов использование хирургических дренажей, мочевых катетеров и назогастральных зондов по возможности следует избегать (Нираджан Н. и соавт., 2012). Вопрос о необходимости дренирования даже брюшной полости после выполнения обширных операций остаётся спорным (Diener M.K. et al., 2011). В первую очередь дренажи необходимы для раннего выявления осложнений и уменьшения доли повторных операций. Их использование должно быть не рутинным, а индивидуальным, по абсолютным показаниям. Например, раннее удаление катетера мочевого пузыря или отказ от его катетеризации снижает риск инфицирования мочевыводящих путей, а также способствует активизации пациента. Также и назогастральные зонды (кроме случаев кишечной непроходимости) задерживают восстановление моторики ЖКТ, увеличивают риск тошноты и, в итоге, продолжительность госпитализации (Lewis S. еt al., 2009).

Раннее пероральное питание - в настоящее время стандартная практика, направ-ленная, в том числе и на предотвращение развития стрессовых язв (Браун С. и соавт., 2014). Пациентам следует предписывать (там, где это возможно) возобновление питания естественным путём в кратчайшие сроки после операции, например, в зависимости от вида операции это может быть вечер после операции или следующий день. При этом, назначение высокоэнергетических напитков может улучшить нутриционную поддержку на ранних стадиях (Lewis S. etal., 2009).