VIII. Диетотерапия

А. Главная задача диетотерапии — снижение веса. В конечном счете надо стремиться достичь нормального веса и поддерживать его, однако даже умеренное снижение веса позволяет существенно уменьшить уровни глюкозы и липидов в крови и облегчить течение болезни. Состояние больного может улучшиться настолько, что исчезнет необходимость в пероральных сахаропонижающих средствах или инсулине.

Б. Сбалансированная низкокалорийная диета

1. Чтобы снизить вес, нужно уменьшать общую калорийность пищи, а не изменять ее качественный состав. Степень ограничения калорийности определяется тяжестью сахарного диабета и степенью ожирения, физической активностью, а также такими факторами, как возраст, пол, самочувствие и образ жизни больного. Совершенно необязательно резко уменьшать калорийность, например прибегать к полному голоданию, строгой диете с минимумом белка либо использовать диету с калорийностью менее 800 ккал/сут. Для большинства больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением и умеренной физической активностью подходит диета, обеспечивающая 1000—1200 ккал/сут. Она позволяет снизить вес на 0,5—1 кг в неделю. Общую суточную калорийность распределяют между 3—4 приемами пищи. При сопутствующих заболеваниях калорийность корректируют.

2. В последнее время стали модными сбалансированные низкокалорийные жидкие диеты. Однако они имеют ряд недостатков:

а. Такие диеты подходят только для кратковременного лечения больных с небольшим избытком веса.

б. Больные должны строго соблюдать режим питания (1000—1200 ккал/сут, включая однократный прием сбалансированной твердой пищи) и нуждаются в постоянном наблюдении.

в. Не меняется пищевое поведение больных.

г. Продукты для таких диет дорого стоят. Поэтому мы рекомендуем сбалансированную низкокалорийную диету, в которой на долю углеводов, жиров и белков приходится соответственно 50, 35 и 15% общей калорийности.

3. Диетотерапия и инсулинотерапия. Быстрое снижение веса может вызвать тяжелые метаболические нарушения — выраженную гипергликемию, кетонемию или диабетический кетоацидоз, гиперосмоляльность плазмы, дислипопротеидемию. В таких случаях больного переводят на диету, которая обеспечивает 1000—1200 ккал/сут, и назначают инсулин в дозах, достаточных для компенсации метаболических нарушений. После устранения этих нарушений и достаточного снижения веса дозы инсулина постепенно уменьшают. Обычно через некоторое время инсулин удается отменить. Затем продолжают диетотерапию, направленную на снижение веса. При рецидивах метаболических нарушений возобновляют инсулинотерапию и проводят ее до тех пор, пока снижение веса не позволит постепенно уменьшить дозу инсулина и отменить его. Сочетание диетотерапии и инсулинотерапии может потребоваться и в тех случаях, когда у больного исходно имеются тяжелые метаболические нарушения.

В. Несбалансированная низкокалорийная диета

1. Чаще всего применяют диету с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров (на долю углеводов, жиров и белков приходится соответственно 60, 25 и 15% общей калорийности).

2. Некоторые врачи рекомендуют диету с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров (на долю углеводов, жиров и белков приходится соответственно 30, 55 и 15% общей калорийности). Однако экспериментальные данные и клинические наблюдения говорят о том, что диета с высоким содержанием жиров способствует ожирению и повышает инсулинорезистентность.

3. Пропагандируется низкокалорийная диета, состоящая почти исключительно из белка, а также сверхнизкокалорийная жидкая диета с энергетической ценностью менее 800 ккал/сут. Однако применение белковой и сверхнизкокалорийной диеты нередко сопровождается побочными эффектами: ортостатической гипотонией, гиперурикемией, гипокалиемией и гиперхолестеринемией. Такие диеты нельзя применять при сердечной недостаточности, ИБС, у больных со склонностью к диабетическому кетоацидозу, при заболеваниях печени, почечной недостаточности, подагре, а также на фоне приема диуретиков и препаратов, влияющих на сосудистый тонус. Больные, применяющие такие диеты, нуждаются в постоянном наблюдении.

4. Полное голодание еще опаснее, поэтому его используют в крайних случаях и только в стационаре.

5. Мы считаем, что несбалансированная диета не имеет никаких преимуществ перед сбалансированной. Некоторые из модных несбалансированных диет просто вредны для больных.

Г. Диета при дислипопротеидемии. Нормализация веса у больных с ожирением обычно снижает тяжесть сопутствующей вторичной дислипопротеидемии или даже устраняет ее. Если гипертриглицеридемия или гиперхолестеринемия сохраняются даже после снижения веса, при сопутствующей первичной дислипопротеидемии, а также в тех случаях, когда не удается добиться снижения веса, требуется специальная диета. Количество углеводов и жиров в такой диете определяется характером метаболических нарушений. При инсулинорезистентности требуются гиполипидемические средства или инсулин.

Д. Диета для больных без ожирения и для больных со снизившимся весом. Если вес ощутимо снизился, диета должна содержать достаточное количество калорий для его поддержания на достигнутом уровне. В целом рацион больных без ожирения и больных со снизившимся весом не должен отличаться от рациона здоровых людей, т. е. должен содержать достаточные количества питательных веществ, витаминов и минеральных веществ.

1. На долю углеводов должно приходиться примерно 50% общей суточной калорийности. Ограничивают потребление продуктов, содержащих концентрированные моно- и дисахариды (сахарозу, фруктозу, глюкозу).

2. На долю жиров должно приходиться приблизительно 35% общей калорийности. Ограничивают потребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты и холестерин.

3. В рацион обязательно включают продукты, содержащие большое количество клетчатки. Таким способом иногда удается несколько снизить уровни глюкозы и липидов в крови. Основные источники клетчатки — фрукты и овощи, зерновые, бобовые, мука грубого помола, орехи. Рекомендуют добавлять к диете волокнистую клетчатку, например пектин или гуар в количестве 15 г/сут.

4. Не надо злоупотреблять поваренной солью и алкоголем.

5. Считается, что использование заменителей сахара позволяет понизить общую калорийность пищи и уменьшить потребление моно- и дисахаридов. Однако наш опыт показывает, что это не так.

6. Основной лозунг диетотерапии — умеренность и благоразумие.