6.9. Феохромоцитома

Феохромоцитома- опухоль, секретирующая катехоламины , развивается из хромаффинных клеток. Примерно в 90% случаев она возникает в мозговом веществе надпочечников , но иногда и вне этих желез, например в парааортальных симпатических ганглиях на уровне нижней мезентериальной артерии или бифуркации аорты. Опухоль может исходить также из хромаффинных клеток, локализованных вокруг надпочечников, в мочевом пузыре или стенках мочеточников, в грудной полости и шейном отделе симпатического ствола . 10% таких опухолей приходится на детей, у которых они наиболее часто обнаруживаются в возрасте 6-14 лет. Размеры опухолей колеблются от 1 до 10 см в диаметре, и они чаще локализуются на правой стороне тела. Более 20% феохромоцитом у детей - двусторонние, а у 30-40% бальных детей опухоли присутствуют как в надпочечниках, так и вне их или только вне этих желез.

Феохромоцитома может наследоваться как аутосомно-доминантный признак и проявляться в этих случаях в разном возрасте - и до 10, и после 40 лет. Более чем у 50% больных обнаруживаются множественные опухоли.

Феохромоцитомы развиваются у больных и с некоторыми другими синдромами, например при нейрофиброматозе и болезни Гиппеля-Линдау , а также являются одним из компонентов синдрома МЭН типа IIA и синдрома МЭН типа IIB . Ген нейрофиброматоза, NF1 , расположенный на хромосоме 17 ( 17q11.2 ), представляет собой ген-супрессор опухолевого роста . В семьях больных с синдромами МЭН типов IIA и IIB найдены мутации протоонкогена RET на хромосоме 10( 10q11.2 ) в зародышевой линии клеток , а при болезни Гиппеля-Линдау в той же линии обнаружены мутации клеток гена-супрессора опухолевого роста, расположенного на хромосоме 3( 3р25-26 ).

Ф еохромоцитомы встречаются также при туберозном склерозе, синдроме Стерджа-Вебера и атаксии-телеангиэктазии . У больных со спорадическими феохромоцитомами выявлены соматические мутации генов, ассоциированных с синдромами семейных злокачественных опухолей Таблица № 6.2.

Клинические проявления. Признаки и симптомы феохромоцитомы обусловлены избыточной секрецией адреналина и норадреналина. У всех больных в то или иное время повышается АД. Особенные подозрения на феохромоцитому должна вызывать пароксизмальная артериальная гипертония . Однако для детей, в отличие от взрослых, более характерна постоянная артериальная гипертония. Если же АД повышается периодически, то вначале такие приступы случаются редко, затем они учащаются и, наконец, артериальная гипертония становится постоянной. Между приступами повышения АД какие-либо симптомы обычно отсутствуют. Во время приступов больные жалуются на головную боль, головокружение, сердцебиение и боль в животе развиваются

 бледность,  рвота и сильное  потоотделение .

Иногда наблюдаются судорогии другие проявления энцефалопатии, связанные с повышением АД. В тяжелых случаях возникает загрудинная боль, отдающая в руку. Могут развиться отек легких, расширение границ сердца и расширение границ печени. Аппетит у детей хороший, но из-за гиперметаболизма они не только не прибавляют в массе тела, но даже резко худеют . Полиурия и полидипсия иногда настолько выражены, что заставляют предполагать несахарный диабет . Наблюдается отставание в росте , систолическое АД может достигать 180-260 мм рт. ст. , а диастолическое - 120-210 мм рт. ст. При офтальмоскопии находят отек дисков зрительных нервов , кровоизлияния глаз , экссудаты и сужение артериол глаз .

Лабораторные исследования. В моче обнаруживается белок, а иногда и глюкоза; присутствуют цилиндры. Сильная гематурия свидетельствует о локализации опухоли в стенке мочевого пузыря. Может иметь место полицитемия. Диагноз устанавливают па основании высокого содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче.

В ткани феохромоцитомы синтезируется адреналин и норадреналин. В норме источником норадреналина плазмы служат как надпочечники , так и окончания адренергических нервов ; адреналин же продуцируется главным образом надпочечниками. В отличие от взрослых больных, у которых возрастает уровень и норадреналина, и адреналина, у детей с феохромоцитомой с мочой выводится преимущественно норадреналин. Общая экскреция катехоламинов с мочой обычно превышает 300 мкг/сут. Возрастает экскреция ванилил миндальной кислоты (З-метокси-4-гидроксиминдальная кислота) , основного метаболита адреналина и норадреналина, и метанефрина ( рис. 164.2 ). Концентрацию катехоламинов измеряют с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии или РИА. Экскреция метаболитов катехоламинов у детей с нейробластомой и феохромоцитомой может быть одинаковой, по при нейробластоме обычно наблюдается повышения АД. При феохромоцитоме содержание адреналина и норадреналина в моче выше, чем при нейробластоме, но уровень дофамина и гомованилиновой кислоты обычно более высок при нейробластоме. Следует учитывать, что суточная экскреция всех этих соединений с мочой у здоровых детей увеличивается с возрастом; кроме того, уровень ванилилминдальной кислоты в моче возрастает при потреблении содержащих ваниль пирожных и фруктов. Некоторые лекарственные вещества также искажают результаты флюорометрического определения катехоламинов.

Большинство опухолей в области надпочечников легко обнаруживается с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Не следует забывать, что они часто бывают двусторонними. Вненадпочечниковые опухоли выявить труднее. Для обнаружения мелких опухолей применяют сканирование с мета-131I-бензилгуанидином, который поглощается хромаффинной тканью любой локализации. Катетеризацию вен с определением уровня катехоламинов в пробах крови, взятых на разных уровнях, в настоящее время редко используют для выяснения локализации опухоли.

Дифференциальная диагностика. Артериальная гипертония у детей может иметь различные причины, включая патологию почек или патологию почечных сосудов,  коарктацию аорты, гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность 11 бета-гидроксилазы, недостаточность 17 бета-гидроксилазы и недостаточность 11 бета-гидроксистероиддегидрогеназы , первичный  гиперальдос-теронизм, опухоли коры надпочечников и, наконец, гипертоническую болезнь. К потере функции почки может приводить сдавление феохромоцитомой мочеточника или почечной артерии. Пароксизмальные подъемы АД наблюдаются при порфирии и семейной вегетативной дисфункции. В последнем случае уровень ванилилминдальной кислоты в моче снижается из-за нарушения процессов высвобождения катехоламинов, а не их синтеза. Дифференцировать феохромоцитому нужно также с нарушениями ЦНС, несахарным и сахарным диабетом, гипертиреозом . Артериальная гипертония при нейрофиб-роматозе может быть связана как с поражением почечных сосудов, так и с феохромоцитомой.

Катехоламины нередков вырабатываются  нейробластомами,  ганглионейробластомами  и ганглионевромами. При этих опухолях обычно наблюдаются повышение АД, чрезмерная потливость, горячие приливы, бледность кожи, сыпь, полиурия и полидипсия. Иногда, особенно при ганглионевромах, развивается хроническая диарея, которая бывает настолько тяжелой, что заставляет предполагать заболевания ЖКТ.

Лечение. Резекция опухоли приводит к излечению, но операция сопряжена с очень большим риском. Необходима тщательная предоперационная подготовка больных, равно как и наблюдение за их состоянием во время и после операции. Перед операцией назначают альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы , вводят большое количество жидкости. Поскольку феохромоцитомы у детей часто бывают множественными, нужно тщательно осматривать все вероятные места их локализации. Важнейшее значение имеет правильный выбор анестезии и восполнение кровопотери, что позволяет избежать внезапного падения АД во время операции и в первые 2 сут после нее. Ощупывание и удаление опухоли сопровождается резким выбросом катехоламинов , приводящим к повышению АД и учащению сердцебиений. Контроль за состоянием больных необходимо продолжать и в послеоперационном периоде.

Хотя гистологическое исследование таких опухолей часто обнаруживает признаки их злокачественности, единственными надежными критериями злокачественности являются присутствие метастазов или инвазия в окружающие ткани, препятствующая полной резекции. Около 10% надпочечниковых феохромоцитом - злокачественные. У детей такие опухоли встречаются крайне редко. Злокачественными в этом возрасте чаще бывают в ненадпочечниковые феохромоцитомы. Необходимо длительно наблюдать за больными, поскольку через много лет после первой операции могут проявляться функционирующие опухоли в других местах. Обследование родственников больного позволяет обнаруживать бессимптомные феохромоцитомы у других членов семьи.