6.8.Врожденная дисфункция коры надпочечников

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) включает группу наследственных ферментопатий . В основе каждой из ферментопатий - генетически детерминированный дефект фермента, участвующего в стероидогенезе . Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих синтезе глюкокортикоидов  и минералокортикоидов, при этом формируется тот или иной вариант заболевания. Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников наследуются по аутосомно-рецессивному типу

Коды по МКБ-10:

- E25. Адреногенитальные расстройства.

- E25.0. Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов .

- E25.8. Другие адреногенитальные нарушения.

- E25.9. Адреногенитальное нарушение неуточненное.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. В 90% случаев наблюдают мутациями гена СYP21 , кодирующего данный фермент. При частичном дефиците этого фермента развивается простая (вирильная)форма заболевания. 21-Гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдостерона и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола стимулирует продукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников . При этом накапливается 17-ОН-прогестерон - предшественник кортизола . Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в андрогены . Надпочечниковые андрогены приводят к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола - рождается девочка с ложным женским гермафродитизмом . У мальчиков гиперандрогенемия определяет преждевременное появление вторичных половых признаков (синдром преждевременного полового развития - ППР ).

При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых количествах, при этом на фоне гиперандрогенемии развивается синдром потери солей , или сольтеряющая форма заболевания.

Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе , умеренного гирсутизма и нарушения менструального цикла у девочек.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. При классической вирильной форме заболевания наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному типу - гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорожденных мальчиков явных нарушений выявить не удается. С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы андрогенизации : формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. У девочек не растут молочные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания , затем рвоты , возможен жидкий стул . Ребенок быстро теряет массу тела , развиваются симптомы дегидратации нарушения микроциркуляции, снижается АД начинается тахикардия , возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии .

Неклассическая форма заболевания характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистозаяичников .

Недостаточность 11-гидроксилазы в отличие от 21-гидроксилазной недостаточности, помимо симптомов вирилизации и андрогенизации, сопровождается ранним и стойким повышением АД , обусловленным накоплением в крови предшественника альдостерона - дезоксикортикостерона .

ДИАГНОСТИКА.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Всем детям с неправильным строением наружных половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным крипторхизмом , показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.

С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное содержание 17-ОН-прогестерона . При проведении скрининг-теста у новорожденных на 2-5-й дни жизни - 17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз. При синдроме потери солей характерны гипер-

калиемия, гипонатриемия, гипохлоремия .

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных суставов опережает паспортный.

При УЗИ органов малого таза у девочек обнаруживают матку и яичники.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. У детей первого года жизни дифференциальную диагностику проводят с различными формами ложного мужского гермафродитизма и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат кариотипирование (кариотип 46ХХ при бисексуальном строении наружных половых органов) и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую форму врожденной дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом , в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень 17-ОН-прогестерона при врожденной дисфункции коры надпочечников.

У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить об андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или андрогенпродуцирующих опухолях гонад .

ЛЕЧЕНИЕ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Вирильная форма требует постоянной заместительной терапии преднизолоном . Дозу препарата подбирают индивидуально и распределяют равномерно в течение дня.

Лечение сольтеряющей формы при кризе надпочечниковой недостаточности проводят капельным введением раствора натрия хлорида и глюкозы, а также парентеральным введением гидрокортизона (10-15 мг/кг в сутки). Суточное количество гидрокортизона распределяют равномерно. Препарат выбора - водорастворимый гидрокортизон ( солукортеф ). При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют таблетками гидрокортизона, при необходимости добавляют минералокортикоид - флудрокортизон (2,5-10,0 мкг/сут). Критерии эффективности лечения: нормализация темпов роста ребенка, нормальные показатели АД, электролитов в сыворотке крови. Оптимальная доза ГКС определяется по уровню 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови, минералокортикоидов - по содержанию ренина в плазме крови.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов.

ПРОГНОЗ.

Прогноз для жизни при своевременной диагностике и правильно проводимом лечении благоприятный. Следует помнить о риске развития острой надпочечниковой недостаточности при травмах, интеркуррентных заболеваниях, стрессовых ситуациях, оперативных вмешательствах. Для профилактики кризов надпочечниковой недостаточности следует повышать дозу ГКС в 3-5 раз. При неотложных состояниях важно своевременное парентеральное введение гидрокортизона.