Глава 6. Заболевания надпочечников

6.1.Анатомо-физиологические сведения

Н адпочечники (glandulae suprarenales, hypernephra, epinephra) — это имеющие вид треугольных образований парные железы внутренней секреции, расположенные над верхними полюсами почек. Правый надпочеч­ник чаще напоминает пирамиду, а левый, несколько больший и лежа­щий ниже правого, — полумесяц.

Масса и размеры надпочечников зависят от возраста. У взрослого средняя масса надпочечников 10—13 г, у ребенка в возрасте 1 мес — 6,22 г, у 2—12-месячного — 3,35 г, в возрасте 1—5 лет — 4,6 г, 6— 10 лет — 6,6 г, 11—15 лет — 8,63 г, 16—20 лет — 12,95 г.

Васкуляризация надпочечников весьма обильная. Надпочечник пита­ют следующие наиболее крупные артерии: a. Suprarenalis superior, кото­рая отходит от нижней диафрагмальной ветви аорты, a. Suprarenalis media, отходящая от a. abdominalis и a. Suprarenalis sinterna. Правая v. suprarenalis впадает в нижнюю полую вену, а левая — в левую почеч­ную вену. В надпочечниках имеется также обильная сеть лимфатических сосудов.

Иннервация надпочечников весьма развита. Их нервная сеть берет начало от солнечного и надпочечникового сплетений, но основным источ­ником иннервации служат чревные нервы. Как в мозговой, так и в кор­ковой части надпочечников есть многочисленные рецепторные окончания. Морфологически надпочечники состоят из двух различных по происхож­дению частей.

Корковая часть содержит эпителиальные тяжи, тесно прилегающие один к другому. Вид эпителиальных клеток послойно меняется на протя­жении тяжа, что позволяет выделить в коре три слоя, или зоны. Перифе­рическая часть коры надпочечника носит название клубочковой зоны (zonaglomerulosa). За клубочковой зоной идет пучковая ( zonafasciculata) — наиболее широкая средняя часть коры надпочечника. В клетках этой зоны находится обычно много липидов и нейтральных жиров. В пуч­ковой зоне много холестерина и аскорбиновой кислоты. За пучковой зо­ной следует сетчатая (zonareticularis), состоящая из еще более мелких железистых клеток. Здесь эпителиальные тяжи разветвляются и сплета­ются в виде сети. Есть еще так называемая зона X, состоящая из ин­дифферентных клеток. Границы между зонами несколько условны и не­постоянны.

Мозговая часть имеет рыхлое строение, развитую сосудистую сеть, обильные скопления клеток в виде групп. Помимо железистых клеток, здесь имеются крупные нервные клетки, принадлежащие к симпатическо­му отделу нервной системы. Клетки мозгового слоя окрашиваются бихро­матом калия в бурый цвет, вследствие чего называются феохромными клетками, кроме того, они могут восстанавливать окислы хрома, поэтому имеют и другое, также широко утвердившееся название - хромаффинные клетки. Одни группы клеток содержат больше адреналина, а дру­гие — норадреналина.

Корковое вещество надпочечников обеспечивает поступление в кровь жизненно необходимых гормонов. В настоящее время из коры надпочеч­ников выделено значительное количество стероидных соединений. Однако лишь 8 из них присуща выраженная физиологическая активность: корти- костерону, 11-дегидрокортикостерону, 11-дезоксикортикостерону, 17-окси- кортикостерону (гидрокортизон), 11-дегидро-17-оксикортикостерону (кор­тизон), 11-дезокси-17-оксикортикостерону, 19-оксикортикостерону и альдостерону. Некоторые из них представляют собой промежуточные продукты биосинтеза. Выделены также вещества, обладающие андроген­ными и эстрогенным свойствами. Основным гормоном коры надпочечника у человека является гидрокортизон (кортизол). В оттекающей от надпо­чечника крови его приблизительно в 15 раз больше, чем кортикостерона. Кортизона в периферической крови человека очень мало.

Метаболизм стероидных гормонов

Биосинтез стероидных гормонов осуществляется из холестерина при участии многочисленных ферментов. Под влиянием группы ферментов происходит, превращение холестерина в Ав-прегненолон, который под действием 3-β-ол-дегидрогеназы и изомеразы превращается в прогестерон. В дальнейшем биосинтез идет как бы по трем направлениям. Под влия­нием фермента 21-гидроксилазы из прогестерона образуется кортикосте­роид, а затем альдостерон (основной минералокортикоид). Второе направ­ление биосинтеза — это образование из прогестерона 11-дезоксикортизола (через промежуточный продукт 17-а-гидроксипрогестерон), который яв­ляется исходным продуктом синтеза кортизола и кортизона. Третье на­правление биосинтеза — образование из прогестерона андростендиона и эстрона, тестостерона и эстриола.

Однако следует иметь в виду, что образование андрогенов происходит также из Ϫ₅-прегненолона путем образования. 17-а-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона; Ϫ₅-прегненолон является исходным продуктом биосинтеза андрогенных и эстрогенных гормонов.

Итак, конечными продуктами биосинтеза кортикостероидных гормонов являются глюкокортикоиды, минералокортикоиды, кортикоиды с андро­генными и в меньшей мере с эстрогенными свойствами.

На функцию коры надпочечников постоянно влияет гипофиз. Это под­тверждено убедительными экспериментами на животных. Гипофизэктомия всегда приводит к атрофии коры надпочечников, в основном пучковой зоны, где вырабатываются глюкокортикоиды.

Возрастные особенности коры надпочечников

Кора надпочечников имеет функциональные особенности в перина­тальном периоде развития. Уже с 8—11-й недели внутриутробного развития гипофиз плода человека мо­жет осуществлять синтез АКТГ. Есть мнение, что дифференцировка коры надпочечников плода происходит только под влиянием АКТГ, выделяе­мого гипофизом плода.

Кора надпочечников эмбриона состоит из двух морфологически раз­личных частей: постоянной коры и фетальной зоны, причем фетальная зона занимает ⁴/5 объема железы. После рождения начинается инволю­ция этой зоны. Доказано, что надпочечник 8—11-недельного плода обра­зует в основном дегидроэпиандростерон. В опытах invitro надпочечник плода может превращать различные экзогенные предшественники стерои­дов. Однако биосинтез активных кортикостероидов из эндогенных суб­стратов возможен лишь с 25-й недели внутриутробного развития. Можно утверждать, что к моменту рождения система гипофиз — кора надпочечников достигает значительной функциональной активности.

В процессе рождения ребенок получает от матери избыточное количе­ство кортикостероидов, что, несомненно, ведет к подавлению активности аденогипофиза новорожденного и инволюции фетальной зоны. Можно считать, что в первые дни жизни новорожденный выводит с мочой ме­таболиты материнских гормонов. С 4-го дня жизни новорожденного про­дукция и экскреция стероидов довольно резко снижаются, что даже соз­дает картину гипофункции коры надпочечников.

Функциональная активность коры надпочечников повышается к10-му дню жизни. Трудно пока составить мнение о генезе этой особенно­сти биосинтеза. Несомненно, что созревание ферментных систем, «отра­ботка» всех механизмов регуляции системы гипофиз — кора надпочечни­ков проходят определенные этапы.

Вообще функциональная активность коры надпочечников у новорож­денных изучена крайне недостаточно. Это связано с большими методиче­скими трудностями. Особенность метаболизма кортизола у новорожден­ных, изученная рядом авторов, проявляется, например, в значительном снижении связывания продуктов превращения кортизола с глюкуроновой кислотой. Показано, что фракции метаболитов кортизола, связанные с глюкуроновой кислотой, у новорожденных в 10 раз ниже, чем у взрос­лых. Имеются интересные данные по соотношению метаболитов корти­зола в моче новорожденных. Так, указывают на снижение выведения тетрагидропроизводных метаболитов кортизола. Суммарное количество 17-ОКС мочи после, первых 10 дней жизни начинает постепенно на­растать.

В пубертатном периоде умальчиков наблюдается почти двукратное увеличение экскре­ции андростерона (активного андрогена) по сравнению с препубертатным периодом; у девочек этого не происходит. Девочки препубертатного и пубертатного возраста выделяют андростерон на одинаковом уровне — около 1мг/сут. Можно предположить, что важную роль в наблюдае­мых изменениях играет повыше­ние активности половых желез в указанный период. Как уже отмечалось, 17-КС являются метаболитами андрогенов надпо­чечникового и гонадного происхождения. Показано, что нарастание 17-КС к 11—13 годам по сравнению с младшим возрастом происходит преимущественно путем повышения про­дукции андрогенов корой надпочечников. В пубертатном периоде у маль­чиков экскреция андрогенов нарастает в большей мере в результате дея­тельности яичек, а у девочек — коры надпочечников.

В катаболизме андрогенов обращает на себя внимание то, что отно­шение этиохоланолона (неактивный андроген) к андростерону (актив­ный андроген) стабильно у мальчиков и увеличивается к 14—16 годам у девочек. У мальчиков разного возраста, как и у взрослых, оно близ­ко к единице, а у девочек 14—16 лет этот коэффициент равен 1,7

Таким образом, исследования показали, что в процессе роста и развития у детей различного возраста происходят закономерные измене­ния функции коры надпочечников и метаболизма ее гормонов. Эти изме­нения зависят от возраста ребенка и не зависят от пола вплоть до пе­риода полового созревания. Общей тенденцией у детей обоего пола являет­ся усиление глюкокортикоидной и андрогенной функции адреналовой коры, а также усиление превращения гидрокортизона в его метаболиты к пубертатному периоду.

У мальчиков в пубертатном периоде с высокой базальной глюкокорти­коидной активностью коры надпочечников снижаются ее функциональные резервы. У девочек в этом периоде функциональные резервы весьма высоки.

Физиология мозгового слоя надпочечников.

Мозговое вещество надпочечников окрашивается хромовой кислотой и ее солями в коричневый цвет и в связи с этим получило название хромаффинной ткани.

Скопления хромаффинной ткани обнаруживаются в со­ставе симпатической нервной системы (параганглии).

Цепочка хромаффинных телец,расположена кпереди от брюшной аорты, в области бифуркации аорты; каро­тидные тельца также составляют часть хромаффинной системы организма.

Гормонами мозговой части надпочечников являются адреналин и норадреналин. Адреналин и норадреналин выделяются различными клетками: мозгово­го слоя надпочечников и поступают в кровь раздельно.

Установлено, что в мозговом слое удаленных надпочеч­ников взрослого человека содержится адреналина около5 мг/г и норадреналина 0,1 мг/г. У новорожденных в надпочечниках значительно больше норадреналина.

С возрастом количество адреналина повышается. В мо­че взрослого здорового человека соотношение адренали­на и норадреналина равно 1 : 5.

В биосинтезе адреналина и норадреналина (первич­ный амин адреналина без N-метильной группы) участ­вуют аминокислоты фенилаланин и тирозин. Биосинтез норадреналина и адреналина начинается с окисления фенилаланина в тирозин. Затем тирозин превращается в диоксифенилаланин (ДОФА). ДОФА декарбоксилируется в диоксифенилэтиламин (дофамин, окситирамин), который превращается в диоксифенилуксусную кислоту и частично гидроксилируется в норадреналин. Часть норадреналина подвергается метилированию в адреналин.

В процессе обмена норадреналин и адреналин частично превращаются (в присутствии моноаминоксидазы) в ванилилминдальную кислоту. Последняя составляет около трети катехоламинов, экскретируемых с мочой. Количество ванилилминдальной кислоты в моче служит чувствительным показателем скорости синтеза катехоламинов. Это опре­деление очень важно для диагностики феохромоцитом, о чем будет ска­зано ниже.

Катехоламины играют исключительно важную роль в адаптивных ре­акциях организма на чрезвычайные воздействия. В таких ситуациях сек­реция в кровь адреналина и норадреналина может увеличиваться в 1000 раз. Выделение в кровь катехоламинов увеличивается под влиянием разнообразных факторов: переживаний, травмы, тепла и холода, боли, гипогликемических состояний и др.

Катехоламины представляют собой медиаторы симпатической нервной системы, причем в основном эффект симпатической стимуляции опреде­ляется освобождением норадреналина.

Особенно ярко проявляется действие адреналина и норадреналина на сердечно-сосудистую систему: это влияние в какой-то степени разнона­правленное. Норадреналин является гормоном с резко выраженным вазопрессорным эффектом.

Под его влиянием возрастает не только систоли­ческое, но и диастолическое давление, а также периферическое сопро­тивление (прекапилляров). Норадреналин не увеличивает минутный объем; частота сердечных сокращений уменьшается. Адреналин в проти­воположность норадреналину расширяет кровеносные сосуды, но не со­суды кожи. Он служит мощным стимулятором сердца, увеличивает его возбудимость и значительно повышает ударный и минутный объем. Вмес­те с тем периферическое сосудистое сопротивление падает. Адреналин повышает главным образом систолическое давление (систолический тип гипертонии). Очень маленькие дозы адреналина могут даже понизить ар­териальное давление.

Норадреналин не влияет на углеводный обмен. Под воздействием ад­реналина благодаря активирующему влиянию на фосфорилазу резко уси­ливается печеночный гликогенолиз. Мощное гликогенолитическое дейст­вие адреналина вызывает гипергликемию, а в некоторых случаях сахар может появиться и в моче.

Помимо влияния на углеводный обмен, адреналин заметно повышает потребление тканями кислорода и возбуждает ЦНС.

Таблица 6.1.