6 курс / Эндокринология / Эндокринология, Н. Лавин_doc

(а) Обусловлена нарушениями стероидогенеза в надпочечниках.

720

Рисунок 19.1. Схема дифференциального диагноза у новорожденных и грудных детей с наружными половыми органами промежуточного типа. Римскими цифрами обозначены наиболее вероятные диагнозы (см. табл. 19.1). ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников. BM Lippe, Sexual Differentiation and Development. In JM Hershman (ed.), Endocrine Pathophysiology: A Patient-Oriented Approach (2nd ed.). Philadelphia: Lea & Febiger, 1988. P. 118.

721

Глава 20. Нарушения полового развития удевочек

Таблица 20.1. Классификация и этиология преждевременного полового развития

I. Истинное преждевременное половое развитие

А. Идиопатическое (спорадическое и семейное). Обусловлено преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина Б. Заболевания ЦНС, приводящие к гиперсекреции гонадолиберина или гонадотропных

гормонов либо к нарушениям регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе 1. Опухоли а. Гамартома гипоталамуса

б. Астроцитома в. Глиома (например, при нейрофиброматозе)

г. Пинеалома, в том числе эктопическая д. Арахноидальная киста е. Аденома гипофиза ж. Краниофарингиома

з. Опухоль при туберозном склерозе

2.Повреждения головного мозга а. Лучевая и химиотерапия б. Хирургическое вмешательство в. Черепно-мозговая травма г. Энцефалит или менингит

3.Пороки развития ЦНС и врожденные неврологические нарушения

4.Гидроцефалия (преждевременное половое развитие может быть обратимым), абсцесс или гранулематозные процессы в головном мозге В. Позднее лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников глюкокортикоидами

(растормаживание секреции гонадолиберина и гонадотропных гормонов)

II. Ложное преждевременное половое развитие

А. Изосексуальное

1.Эстрогенсекретирующие опухоли яичников: гранулезоклеточная опухоль, лютеома

2.Эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников (очень редко)

3.Ятрогенное (прием половых гормонов или гонадотропных гормонов)

Б. Гетеросексуальное

1.Врожденная гиперплазия коры надпочечников (например, недостаточность 21гидроксилазы)

2.Андрогенсекретирующие опухоли яичников (редко): арренобластома, хориокарцинома, дисгерминома, тератома

3.Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников: аденома, рак

III. Неполное преждевременное половое развитие

А. Изолированное преждевременное телархе Б. Изолированное преждевременное адренархе

IV. Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием

А. Кисты яичников (встречаются при нормальном половом развитии, истинном преждевременном половом развитии и преждевременном телархе)

Б. Первичный гипотиреоз (гиперсекреция ТТГ сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов и пролактина)

В. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (автономная гиперфункция яичников) Г. Синдром Рассела—Сильвера (гиперсекреция гонадотропных гормонов)

723

Таблица 20.2. Половое развитие девочек

724

Таблица 20.3. Уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов у женщин на разных стадиях

полового развития

(а) РИА.

(б) Иммунофлюоресцентный твердофазный анализ.

(в) В середине цикла и в лютеиновой фазе уровень может быть выше.

725

Таблица 20.4. Классификация и этиология задержки полового развития у девочек

I. Задержка полового развития и неполное половое развитие

А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм 1. Врожденные аномалии яичников

а.Дисгенезия гонад при синдроме Тернера (45,X или мозаицизм, например 45,X/46,XX) б. Чистая дисгенезия гонад 46,XX

в. Чистая дисгенезия гонад 46,XY

г. Генетические дефекты ферментов стероидогенеза (см. рис. 21.4)

1) 17альфа-гидроксилазы (снижение 17-гидроксилазной или 17,20-лиазной активности) 2) 20,22-десмолазы 3) 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы

4) 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы

5) Ароматазы

2. Приобретенная яичниковая недостаточность

а.Аутоиммунное заболевание

б. Инфекция, воспаление в. Хирургическое вмешательство г. Лучевая терапия д. Химиотерапия

е. Двусторонний перекрут яичников Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм 1. Преходящий дефицит ЛГ и ФСГ

а.Недоедание или нарушения всасывания б. Хронические заболевания в. Стресс

г. Чрезмерная физическая нагрузка д. Конституциональная задержка полового развития (вариант нормы) е. Психические заболевания

ж. Гипопитуитаризм, вызванный стрессом з. Эндокринные болезни 1) Сахарный диабет 2) Синдром Кушинга

3) Гипопитуитаризм, апитуитаризм

4) Вторичный гипотиреоз

5) Изолированный дефицит СТГ 2. Хронический дефицит ЛГ и ФСГ (заболевания гипоталамуса или гипофиза)

а.Изолированный дефицит гонадотропных гормонов

1)Гипофизарной природы (при стимуляции гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ не повышаются)

2)Гипоталамической природы (при стимуляции гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ повышаются)

а) Без сопутствующих аномалий развития б) С аносмией или гипосмией (синдром Кальмана) в) С непарным резцом верхней челюсти г) С расщелиной губы или твердого неба

д) Септооптическая дисплазия (гипоплазия зрительного нерва)

3)Неясной этиологии (при стимуляции гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ повышаются незначительно)

б. Дефицит нескольких гипофизарных гормонов

726

1)Идиопатический гипопитуитаризм (аномалии гипоталамуса)

2)Аплазия гипофиза

3)Объемные образования (краниофарингиома, киста кармана Ратке, опухоли гипоталамуса, аденома гипофиза)

4)Хирургическое вмешательство

5)Облучение головы

6)Химиотерапия опухолей ЦНС

7)Последствия воспалительных процессов

8)Инфильтративные или деструктивные процессы (гемосидероз; аутоиммунное поражение гипофиза)

в. Синдром Лоренса—Муна—Бидля (пигментная дегенерация сетчатки, карликовость, умственная отсталость, полидактилия, ожирение)

г. Синдром Прадера—Вилли (мышечная гипотония у новорожденных, умственная отсталость, низкорослость, ожирение)

д. Синдром Фрелиха (устаревшее название состояний, включающих гипогонадизм и ожирение и обусловленных разными причинами)

II. Изолированная задержка менархе (изолированная первичная аменорея)

А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

1.Приобретенные нарушения (см. выше, п. I.А этой таблицы)

2.Синдром резистентных яичников

3.Тестикулярная феминизация (кариотип 46,XY)

4.Синдром поликистозных яичников

Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм

1.Нарушения, перечисленные в п. I.Б, проявляются в пубертатном периоде

2.Асинхронность созревания гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы В. Анатомические аномалии

1.Агенезия влагалища или матки

2.Препятствия оттоку крови из матки и влагалища (например, инородное тело) Г. Беременность

727

Рисунок 20.1. Скорость роста девочек в норме и при нарушениях полового развития. Процентили роста для разных возрастных групп рассчитаны Американским центром медицинской статистики. Черные квадраты — больная с легкой формой врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы (выраженное ускорение роста), черные треугольники — здоровая высокорослая девочка (рост соответствует 90-му процентилю), черные кружки — больная с идиопатическим истинным преждевременным половым развитием, проявившимся в 5-летнем возрасте (имеется ускорение роста), черные ромбы — больная с преждевременным адренархе (ускорения роста нет), незаштрихованные кружки — больная с синдромом Тернера (имеется задержка роста).

728

Рисунок 20.2. Проба с гонадолиберином. Изменения секреции ЛГ и ФСГ в норме и при разных нарушениях полового развития. Стрелкой отмечено время введения гонадорелина (100 мкг в/в струйно). Незаштрихованные треугольники — здоровая девочка 6 лет (препубертатный период), черные квадраты — больная 5 лет с идиопатическим истинным преждевременным половым развитием, незаштрихованные ромбы — отсутствие секреторной реакции у той же больной на фоне супрессивной терапии аналогом гонадолиберина, черные треугольники — больная 7 лет с изолированным преждевременным телархе, незаштрихованные квадраты — больная 16 лет с дефицитом гонадотропных гормонов гипоталамической природы, черные ромбы — больная 17 лет со вторичным гипогонадизмом, вызванным краниофарингиомой.

729