6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ_И_ПРИЦЕЛЬНАЯ_БИОПСИЯ_В_ДИАГНОСТИКЕ_РАКА_ЩИТОВИДНОЙ

157 людей, погибших в результате автомобильных катастроф в США. По данным записей в страховых агентствах, все лица при жизни считались практически здоровыми людьми. При исследовании аутопсийного материала в 141 случае были обнаружены микроскопические признаки злокачественных изменений в тиреоидной ткани. В за-

висимости от признаков инфильтративного роста, опухоли были разделены на две группы — с инвазивным ростом и без инвазии. В 86-ти случаях вокруг злокачественно измененной ткани имелись признаки склероза и отчетливо визуализировались

участки разрушения соединительнотканных волокон клетками опухоли. В 55ти случаях признаки инвазии отсутствовали, микроочаг злокачественно измененных клеток располагался в пределах одной из долей железы и был окружен неизмененными тиреоцитами. Характерным признаком этих опухолей было отсутствие признаков склероза вокруг них. Опухоли с ограниченным ростом чаще встречались у мужчин, в то время как инвазивные микрокарциномы

— у женщин. Наибольший диаметр опухолей без признаков инвазии в большинстве случаев (68%) не превышал 0,5 мм. В то же время относительное число инвазивных опухолей с такими размерами составляло лишь 8%.

Целесообразность выделения двух типов бессимптомного рака ЩЖ, отличающихся друг от друга признаками инвазивного роста, была подтверждена при выполнении дальнейших исследований. Так, Harach [116] опубликовал сообщение об особенностях гистологического строения скрытых форм рака ЩЖ у 52 жителей Финляндии, умерших от различных причин. При жизни симптомы тиреоидной патологии у них отсутствовали. Было установлено, что число микрокарцином с признаками инвазивного роста (26 опухолей) и без признаков таковых (26 опухолей) было одинаковым. Опухоли с ограниченным ростом чаще встречались у мужчин.

Schindler [172] уделил особое внимание изучению особенностей микроскопического строения бессимптомных РЩЖ, выявленных при исследовании операционного материала (15 опухолей) и скрытых РЩЖ, случайно обнаруженных при изучении аутопсийного материала у практически здоровых

215

лиц (30 опухолей). Среди последних преобладали опухоли размером менее 1 мм без признаков инвазивного роста, в то время как в операционном материале — 9 опухолей были инвазивными и 6 — с ограниченным ростом. В 4-х случаях опухоли без признаков инвазии были инкапсулированными.

Считают, что неинвазивные формы скрытого рака ЩЖ не превращаются в злокачественные опухоли с признаками местного распространения и не представляют собой какой-либо опасности для жизни больного [33, 190]. В то же время бессимптомные раки ЩЖ с гистологическими признаками инвазивного роста, несмотря на отсутствие клинических симптомов, являются потенциально более агрессивными опухолями: они чаще сопровождаются метастазами в шейные лимфатические узлы [12, 40]. Delides с соавт. [33] считают, что скрытым раком в истинном смысле этого термина необходимо называть только опухоли ЩЖ без признаков инвазии. В то же время большинство других исследователей при выделении бессимптомных РЩЖ ориентируется лишь на отсутствие клинических проявлений опухоли. При оценке особенностей гистологического строения этих опухолей они относят к ним как инвазивные раки, так и новообразования без признаков инфильтративного роста [69, 79, 116].

Остаются противоречия и во взглядах на возможность трансформации скрытых опухолей ЩЖ в раки, имеющие клиническую симптоматику. Одни авторы являются сторонниками концепции, согласно которой микрокарциномы являются предшественниками более поздних стадий РЩЖ [12]. Это предположение не согласуется с мнением большинства других исследователей [69, 79, 97, 116, 117]. Они считают, что вероятность прогрессирования микрокарцином, особен- но—с гистологическими признаками ограниченного роста, чрезвычайно мала. Действительно, частота обнаруженных на аутопсиях «скрытых» форм РЩЖ достаточно велика и выражается в процентах (см. табл. 32), в то время как показатели заболеваемости раком щитовидной железы — в промилях (таблица 33). Несопоставимость этих показателей является веским аргументом в пользу концепции, согласно которой «thyroid occult carcinoma» является самостоятельной формой опухолей щитовидной же-

лезы, а не ранней стадией клинически значимых раков.

Значительные успехи, достигнутые в области совершенствования медицинской аппаратуры, открывают широкие перспективы в диагностике «маленьких» РЩЖ, диаметр которых составляет менее 10 мм. Современные ультразвуковые томографы, вследствие их высокой разрешающей способности, позволяют распознавать узлы в щитовидной железе, размер которых не превышает 5 мм в диаметре [2, 3, 7-9, 2325, 50, 51, 54-56, 59-61, 64]. Так, роль современных ультразвуковых методов в диагностике бессимптомных форм рака ЩЖ убедительно аргументируется данными работы Kasai и Sakamura [137]. Авторами было выполнено клинико-анатомическое исследование 78 больных опухолями щитовидной, железы, размер которых не превышал 10

ммв диаметре. По данным патогистологического изучения удаленного материала, больные были разделены на группы в зависимости от размеров опухоли (таблица 34). Среди «маленьких» РЩЖ были выделены опухоли размером от 0 до 5 мм в диаметре (названные — мельчайшими опухолями) и от 5 до 10 мм в диаметре (названные — крохотными опухолями).

Взависимости от размеров опухоли, Kasai и Sakamura изучали их частоту в зависимости от пола и возраста больных (см. табл.34). Исследовали также тип гистологического строения РЩЖ, частоту инвазии в окружающие ткани и склонность к метастазированию в лимфатические узлы шеи. Было установлено, что у пациентов с мельчайшими опухолями (до 5 мм в диаметре) инвазия в окружающие ткани и метастазы в шейные лимфатические узлы встречались крайне редко. В то же время у больных с крохотными аденокарциномами (от 5 до 10

ммв диаметре) эти осложнения опухолевого процесса — особенно — метастазы в лимфатические узлы — были достаточно характерны. Частота метастазов в шейные лимфатические узлы была равной 13% для

мельчайших опухолей и 59% — для кр 'отных аденокарцином (р<0,01). Такие данные свидетельствуют о необходимости более тщательного обследования больных с кро-

217

хотными аденокарциномами.

В исследовании Kasai и Sakamura были представлены данные об информативности различных методов для активного выявления больных с «бессимптомными» формами рака ЩЖ. По данным работы, диагноз раннего рака щитовидной железы на основании всех данных комплексной диагностики удалось установить в 77% случаев. При этом основную роль в диагностике бессимптомных форм рака ЩЖ сыграло применение ультразвукового исследования.

Об информативности ультрасонографии как метода ранней диагностики бессимптомных форм рака ЩЖ свидетельствуют и результаты проведенного нами исследования. В процессе выполнения клинико-инструмен- тального мониторинга щитовидной железы у жителей Центрального экономического региона Российской Федерации у 41 лица был диагностирован рак ЩЖ. При этом отправной точкой для дальнейшего алгср;;т- ма диагностических поисков было обнаружение гипоэхогенных участков в ткани ЩЖ небольшого размера (рис. 206).

Применение ультразвукового метода, как известно, позволяет распознавать очаги нодулярных поражений ЩЖ, размер .которых не превышал 5 мм в диаметре [2, 3, 3, 108, 110]. Обнаружение этих очагов явилось основанием для выполнения прицельной биопсии с последующим цитологическим исследованием аспиратов. Такой методический подход значительно повысил диагностическую эффективность клинико-ин- струментального исследования больных с подозрением на рак ЩЖ. Он стал основой для активного выявления больных с бессимптомными опухолями этого органа.

Информативность ультразвуковой томографии с последующим выполнением прицельной биопсии под эхолокационным контролем была подтверждена при ретроспективном анализе полученных нами данных. Было установлено, что на этапе дооперационного обследования наибольшей информативностью обладает метод тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем, с помощью которого диагноз рака был верифицирован в 95% случаев.

Заключение

Таким образом, наиболее информативным методическим подходом, позволяющим распознавать бессимптомные форма рака ЩЖ, является использование ультразвуковой томографии. Использование современных ультразвуковых датчиков позволяет обнаружить очаги изменений в ткани ЩЖ диаметром 5-6 мм. Однако, с помощью ультрасонографии можно лишь установить начальные признаки формирования объемных образований ЩЖ. Для определения их природы, т.е. для отличительного разграничения кист, коллоидных узлов, аденом от участков злокачественно измененной ткани необходимо использование прицельной биоп-

сии [2, 140, 149, 151]. Выполнению прицельной биопсии из опухолевого узла небольших размеров способствует применение эхоскопического контроля. В этих условиях появляется возможность визуализации биопсийной иглы на всех этапах проведения диагностической процедуры. Это позволяет исключить риск повреждения крупных сосудов и нервных стволов шеи, а также обеспечивает возможность точного наведения иглы в патологически измененный участок железы. Цитологическое изучение биопсийного материала становится основой для верификации или исключения диагноза рака ЩЖ.

Рак щитовидной железы развивается под видом [2, 3, 8, 30, 31, 40] или на фоне [12, 34, 46, 47, 48, 62, 100, 190] других объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль практически невозможно дифференцировать от аденом [12, 46, 62, 100], узлов коллоидного зоба [34, 48, 154] и лимфоидных инфильтратов [33, 40, 48, 190]. Отсутствие характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.

В комплексном клинико-инструменталь- ном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее применение получили ультрасонография [2, 3, 8, 25, 56, 64, 80, 108], радионуклидное сканирование [16, 24, 50, 54, 57, 66, 88, 89] и цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии [2, 3, 6, 77, 102, 104, 109, 114, 120, 123, 140]. Однако показатели диагностической эффективности этих методов существенно отличаются друг от друга.

Ограничения радионуклидного сканирования в распознавании и дифференциальной диагностике объемных образований ЩЖ уже неоднократно обсуждались в других разделах монографии. Существенным недостатком этого метода является невозможность распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера [16, 24, 50, 54]. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от «солидных узлов» [57, 66, 88, 89]. На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жидкость, визуализируются как «холодные» очаги, не накапливающие 131J и "Тс-пертех- нетата. Аналогичная картина характерна и при формировании в ЩЖ коллоидных узлов [50, 54, 135], аденом [57, 66, 88] и ра-

ковых опухолей [16, 89, 190].

В отличие от радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера [3, 9, 56, 64, 108, см. также материалы предыдущего раздела монографии]. Кроме того, с помощью ультрасонографии легко дифференцируются «солидные» узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты (у больных тиреоидитом Хашимото), раковая ткань) от жидкость содержащих объемных образований — кист [2, 3, 8, 9, 25, 56, 59]. Однако специфичность этого метода, т.е. — способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов — недостаточна. По данным специально выполненных исследований, специфичность ультрасонографии в диагностике рака ЩЖ не превышает 62-75% [3, 25, 111, 124]. Ретроспективный анализ 210 солитарных объемных образований ЩЖ с гистологически верифицированным диагнозом (рак — 74 больных, узлы — 85 больных, аденомы — 51 больной) позволил, тем не менее, выявить особенности ультразвуковой симптоматики (таблица 35), которые позволяют с большей или меньшей вероятностью отнести объемное образование к раку, коллоидному узлу или аденоме.

Еще более выраженные различия в частоте ультразвуковых признаков наблюдаются при сравнительном анализе рака, коллоидных узлов и аденом в зависимости от их размеров (таблицы 36, 37, 38, 39).

Несмотря на приведенные данные, ни один из сонографических признаков не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ небольшого размера [2, 3, 6, 77, 85, 92, 102, 107, 123]. Значимость ультрасонографии в этих случаях заключается в распознавании объемных образований небольшого размера. При решении этой диагностической задачи уль-

трасонографическое исследование является методом выбора. С помощью ультрасонографии идентифицируются участки с локальными изменениями эхоструктуры тиреоидной паренхимы размером 4-5 мм. Для определения природы изменений ткани ЩЖ в этих участках необходимо использовать УЗ-ТПАБ. Выполнение этой абсолютно безопасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследования, на основании анализа которого получают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа (таблица 40).

Вплоть до конца 80-х годов на страницах отечественных и зарубежных журналов активно обсуждались вопросы о преимуществах УЗ-ТПАБ и «слепых биопсий». Щитовидная железа — орган, хорошо доступный для пальпации, и многие авторы предпочитали применять «контролируемые пальцем» биопсии. Следует, однако, отметить, что эта методика имеет существенные ограничения. Прежде всего, показанием к ее применению служит обнаружение с помощью пальпации очага уплотнения в железе. В этой связи недостатки пальпаторного исследования (невозможность определения небольших по размеру участков поражения) выступают на первый план [102, 104, 109].

Кроме того, при выполнении «контроли-

руемых пальцем» биопсий из щитовидной железы у больных с небольшими по размеру уплотнениями не всегда удается точно направить иглу в очаг поражения и получить материал, необходимый для морфологического исследования. Количество ложноотрицательных результатов при использовании «контролируемых пальцем» биопсий колеблется от 15 до 30% в зависимости от квалификации эндокринолога [6, 77, 92, 181].

Использование ультразвукового контроля за движением иглы значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется [2, 114, 115, 123]. УЗ-ТПАБ применяют также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпации [6, 92, 102, 104, 159]. Установлено, что эта диагностическая процедура как по информативности [2, 3, 102, 109, 115], так и по исключению риска возможных осложнений [6, 77, 92] является значительно более эффективной, чем биопсия из ЩЖ под пальпаторным контролем.

Более высокая диагностическая эффективность УЗ-ТПАБ в сравнении со «слепой» биопсией при верификации диагноза непальпируемых опухолей щитовидной желе-