6 курс / Эндокринология / Судебно_медицинская_характеристика_переломов_подъязычной_кости_и

В 5 наблюдениях из 18 имели место переломы горта­ ни, связанные непосредственно с переездом колес желез­ нодорожного транспорта через область таен потерпев­ ших. В 2 случаях отмечены изолированные переломы ле­ вого рожка подъязычной «ости в дисталыной трети. В 3 наблюдениях из 5 поврежденным оказался щитовидный хрящ, переломы его (располагались в области пластинок и рожков, сочетаясь с повреждениями подъязычной кос­ ти да протяжении и по сочленению. Приводим одно из наблюдений.

Гр-н Д., 32 лет, покончил жизнь самоубийст­ вом, бросившись под поезд. Имело место полное отчленение головы на уровне средней части шеи, в момент переезда лежал на спине. В рану выступа­ ли размозженные и пропитанные кровью мягкие ткани. На сохранившейся коже шеи была полоса давления буро-коричневого цвета. При внутреннем исследовании трупа обнаружено: полный отрыв ле­ вого рожка подъязычной кости по уровню сочлене­ ния с телом. Рожок, окруженный массивным крово­ излиянием, располагался свободно в мягких тканях. Отмечен также перелом щитовидного хряща но средней линии -между пластинками.

Возможный механизм переломов: подъязычной Кости —• от смещения ее к позвоночнику с откло­ нением левого рожка в наружи о-боковую сторон}', щитовидного хряща — вследствие расхождения пластинок в стороны. -(Рис. 23).

Во всех пяти случаях переезда колесами железнодо­ рожного транспорта через область шеи потерпевших полного размятая или размозжения подъязычной кости и щитовидного хряща мы не наблюдали. По-видимому, это объясняется значительной подвижностью гортани и подъязычной кости -со смещением их в ту или иную сто­ рону.

Необходимо подчеркнуть, что в наших наблюдениях' переломы подъязычной кости т щитовидного хряща воз­ никли вследствие непосредственного переезда колесами через область шеи потерпевших. Они отсутствовали при переездах через близлежащие области, в частности —

Рис. 23. Железнодорожная травма. Переезд через шею. Отрыв левого рожка подъязычной кости от тела по

сочленению.

поверхностью шеи о ферму железнодорожного -моста, вызвавший переломы рожков щитовидного хряща.

На крыше товарного вага»а, прибывшего на же­ лезнодорожную станцию, был обнаружен лежав­ шим вниз лицом труп >гр-на Б., 38 лет. На задней поверхности шеи располагалась буровато-коричне­ вая ссадина 13X4 см, в затылочной области голо­ вы — ушибленная рана. При внутреннем исследо­ вании трупа установлено обширное кровоизлияние в мышцах задней поверхности шеи, полный перелом второго шейного позвонка с разрывом спинного мозга. Подъязычная кость оказалась неповрежден­ ной, рожки ее были неподвижны, синостозированы с телом. Выявлены симметричные, поперечные пере­ ломы двук рожков щитовидного хряща у основа-

• ния, со смещением отломков кпереди и неровной по­ верхностью излома. (Рис. 24).

Расследованием случая установлено, что гр-н Б., в момент движения состава сидел на крыше вагона спи­ ной по ходу движения. Не зная характера пути, не при­ нял соответствующие меры предосторожности при иро82

Рис 24. Железнодорожная травма. Удар задней поверх­ ностью шеи о ферму моста. Перелом двух рожков щи­ товидного хряща.

хождении состава через мост, в результате чего и полу­ чил (повреждения.

•Приведенное наблюдение прежде всего представляет интерес с точки зрения механизма переломов, по мне­ нию А. С. Игаатовекото (1910), связан с резким огиба­ нием головы вперед, вследствие чего гортань придавли­ вается к позвоночнику и ломается. Случай интересен и тем, что он единственный из всех наших наблюдений, в котором удар был причинен в заднюю поверхность шеи.

Следовательно, при различных видах железнодорож­ ной травмы, удар частями железнодорожного транс­ порта, переезда колесами через голову и |шею, ударе о путевое сооружение (ферму моста) констатированы раз­ нообразные повреждения подъязычной кости и щито­ видного хряща. Установлено, что наиболее частой причи­ ной переломов подъязычной кости и щитовидного хряща является удар частями движущегося состава в пешехода. Удар сопровождается переломами рожков подъязычной кости на протяжении и по уровню сочленения с телом, которые могут быть как изолированными, так и оочетанными с повреждениями рожков и пластинок щитоеидно- 5* 83

го хряща. Как и при автодорожных происшествиях удар; частями железнодорожного транспорта может вызвать полные отрывы рожков подъязычной кости от тела по уровню сочленения, которые свидетельствуют о значи­ тельной силе удара.

Переезд колесами железнодорожного транспорта че­ рез область шеи сопровождается переломами рожков подъязычной кости на протяжении и по уровню сочлене­ ния с телом, в сочетании с повреждениями щитовидного хряща. Такие повреждения возникают при любом поло­ жении тела на месте происшествия.

При ударе в заднюю поверхность шеи путевыми со­ оружениями отмечены симметричные, двухсторонние ие4 реломы рожков щитовидного хряща в результате придавливания гортани резко наклоненной головой к позвоноч4 вику.

Таким образом, наблюдения показали, что при транс­ портной травме, как и при странгуляциях могут возни-- кать переломы подъязычной кости и щитовидного хря1 ща. Переломы однотипны по локализации, на протяже­ нии рожков подъязычной кости, ib области сочленения ии с телом, а также на протяжении рожков и пластинок щи­ товидного хряща. Повреждения возникают при различ­ ных (механизмах транспортного происшествия: ударе, пе­ реезде через .голову и область шеи, падения с движуще­ гося транспорта, придавливании тела перевернувшимся транспортным средством, травме в кабине.

Для транспортной травмы наиболее характерными по­ вреждениями являются переломы рожков подъязычной кости по сочленению их с телом, которые выявлены в значительном большинстве случаев (в 46 наблюдениях •из 72). В отдельных случаях (12 наблюдений) отмечены своеобразные, присущие лишь этому виду внешнего на­ силия переломы подъязычной кости, в виде полных от» рывсв рожков от тела по уровню сочленения. При стран­ гуляциях подобных повреждений на нашем материале не встретилось. При повешении и удавлении петлей мы не-. редко находили симметричные, двухсторонние переломы рожков щитовидного хряща и подъязычной кости, при транспортной же травме такие переломы очень редки, j

В значительном большинстве случаев транспортной травмы переломы рожков подъязычной кости по сочле­ нению располагались на задней поверхности со смеще- &4

нием в наружнобоковую сторону отломков, IB то время как при удавлении руками переломы локализовались на передней поверхности сочленений со смещением отлом­ ков внутрь. При дифференциальной диагностике таких пе­ реломов следует учитывать взаимосвязь между характе­ ром повреждений подъязычной кости и щитовидного хряща.

Морфологически переломы рожков подъязычной кос­ ти на протяжении при транспортной травме не отлича­ лись от таких же переломов при странгуляциях.

Мы полагаем, что для дифференцирования перело­ мов, наряду с особенностями их локализации, немало­ важное значение имеют и наружные повреждения на ко­ же шеи. Если при удавлении руками кровоподтеки и по­ верхностные ссадины — постоянное явление, то при транспортной травме кровоподтеки крайне редки, а сса­ дины глубокие и массивные. Нередко при транспортных происшествиях на коже шеи трупов встречались рваные раны, отсутствующие в случаях странгуляций.

Г л а в а 5

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА

Значительную редкость выявления повреждений подъязычной кости и щитовидного хряща на секционном судебно-медицинском материале, отмечаемую в настоя­ щее время, можно объяснить как недостаточным знани­ ем экспертами причин и механизмов такой травмы, так и отсутствием надлежащей методики исследования. Пос­ ледняя обычно ограничивается визуальным осмотром в сочетании с пальпацией, что не обеспечивает возможно­ сти выявления исех переломов, особенно ограниченных по размерам. Нельзя не подчеркнуть и другую отрица­ тельную сторону этой методики; она не исключает веро­ ятности образования при секции трупов артефактов за счет довольно "грубых манипуляций руками исследовате­ ля с подъязычной костью и щитовидным хрящем, осо­ бенно при их повышенной хрупкости в пожилом и стар­ ческом возрасте.

С. Weintraub (1961) предложена методика 'исследо­ вания подъязычной кости и щитовидного хряща на тру­ пе, которая заключается в тщательной препаровке мышц шеи с целью обнажения и исследования кости и хряща непосредственно на трупе. Автор полагает, что таким об­ разом можно детально выявить все имеющиеся повреж­ дения и, главное, установить взаимоотношение отломков, видоизменяемое в процессе извлечения орган окомплекса шеи. Не дамея особых возражений против указанной методики, мы все же полагаем, что она имеет существен­ ный недостаток — отсутствие объективной регистрации факта перелома и особенностей расположения отломков, что важно для суждения о механизме травмы.

86

Учитывал отмеченное, мы в процессе изучения по­ вреждений подъязычной кости и щитовидного хряща стремились разработать такую методику их исследова­ ния, которая полностью исключала бы указанные недо­ статки, позволяла выявить все переломы и объективно зафиксировать их особенности.

'Применительно к секционному материалу эта методи- „

ка состоит из следующих этапов:

1.Предварительное (до вскрытия трупа) исследова­ ние подъязычной кости и щитовидного хряща.

2.Исследование в процессе секции трупа.

3.Исследование изолированного ортанокомплекеа: а) контактная рентгенография препаратов;

б) рентгенография с получением прямой увеличенной рентгенограммы;

в) непосредственная микроскопия.

Первоначальное исследование подъязычной кости и щитовидного хряща заключается в 'рентгенографии об­ ласти гортани непосредственно на трупе с целью выявле­ ния повреждений. Нами использовался переносный рент­ геновский аппарат УРПН-70, однако может применяться и любой другой аппарат достаточной мощности. Мы ог­ раничились получением лишь баковых снимков и пола­ гаем, что они вполне достаточны для ориентировочного суждения относительно.имеющейся или отсутствующей паталогии подъязычной кости и щитовидного хряща, при условии изолированного изображения рожков кости. В необходимых случаях при исследовании гортани во фронтальной плоскости, с целью исключить наслоение на рентгенограмму тени шейного отдела позвоночника, мож­ но рекомендовать просвечивание ее рентгеновскими лу­ чами повышенной жесткости, предложенное IB. Г. Гинз­ бургом (1952).

Методика рентгенографии заключается в следую­ щем. Предварительно разрешается трупное окоченение в мышцах шеи. Труп укладывается на подголовник обла­ стью лопаток таким образом, чтобы голова была запро­ кинута и свободно с него свисала. Снятый со штатива рентгеновский аппарат помещается у правой или левой боковой поверхности шеи, в зависимости от предполага­ емой локализации повреждений. Для получения раздель­ ного изображения рожков подъязычной кости рентгено­ графия производится под углом 30—45 градусов к сагли-

87

тальной плоскости шеи, три этом рентгеновский аппарат смещается .вверх к нижней челюсти и располагается на уровне гортани. На противоположную боковую поверх­ ность шеи, соответственно проекции подъязычной кости, укладывается в светонепроницаемом пакете рентгенов­ ская или фототехническая пленка ФТ-30, ФТ-31, четкость изображения на которой значительно выше, нежели на * рентгеновской. Пленка в пакете плотно прилегает к боко­

вой поверхности шеи, что также повышает качество изо­ бражения. Проявление экспонированной пленки произ­ водится в рекомендуемом для нее проявителе. Подъязыч­ ная кость изображается на рентгенограмме достаточно четко, щитовидный хрящ отмечается лишь в случаях обызвествления.

Предварительные, «устанавливающие» (И. И. Мед­ ведев, 1945, 1969) рентгеноснимки гортани на трупе поз­ воляют более целенаправленно шроизводить дальнейшее секционное исследование. Весьма важно, что на них 'От­ ражается необходимое для объяснения механизма трав­ мы истинное положение отломков подъязычной кости и щитовидного хряща, нередко изменяемое в ходе исследо­ вания трупа. Вместе с тем, метод позволяет дифферен­ цировать случайную 'травму подъязычной кости и щито­ видного хряща, возникшую как артефакт при выделении органов шеи.

Дальнейшее исследование подъязычной кости и щи­ товидного хряща осуществляется во время секции тру­ па. Выделение органов шеи производится единым органокомплексом, совместно с органами грудной и брюшной полостей (по Шору). С целью исключения артефактов в области подъязычной кости и щитовидного хряща при извлечении органов шеи правой рукой следует удержи­ вать их не в области гортани, как обычно практикуется, а ниже, на уровне трахеи. Язык, гортань, подъязычная кость при этом оказывается сверху, над большим паль­ цем правой руки, сжимающее действие кисти приходится в основном, на трахею и пищевод. По извлечению органокомилекса подъязычная кость и щитовидный хрящ тщательно осматриваются как в связи с окружающими мягкими тканями, так и после отделения от них, отме­ чаются выявленные особенности. Разумеется, что этому предшествует подробное описание наружных поврежде­ ний на шее, кровоизлияний в подлежащие мягкие ткани. 88

Для (получения прямых увеличенных рентгенограмм используется стационарный рентгеновский аппарат «Ди- агномакс-125» с острофокусной трубкой 0,3x0,3 мм. Ме­ тодика снимков заключается в следующем. Подъязычная

.кость вместе с окружающими мягкими тканями уклады­ вается в верхне-нижней проекции на полоску отмытой рентгеновской пленки, укрепленную за корпусом трубки в 30 см от ее фокуса. На съемочный стол помещается рентгеновская кассета с пленкой. Рентгеновскую трубку и препарат смещают вверх по вертикали и устанавлива­ ют в 45—60 см от кассеты. Размеры увеличения зависят от расстояния объект—пленка и определяются по формуле А= где А—степень увеличения изображения на

пленке, F—расстояние от фокуса трубки до пленки, f— расстояние от фокуса трубки до объекта. В своих наблю­ дениях мы применили увеличение подъязычной кости в 1,5—2 раза, большее увеличение приводило к уменьше­ нию резкости и ухудшению изображения на пленке.

После рентгеновского исследования мягкие ткани в окружности подъязычной кости и щитовидного хряш,а дополнительно механически удаляются и объекты под­ вергаются непосредственной стереомикроскопии (стереомикроскоп MBiC-2 и др.). Поврежденные участки тща­ тельно изучаются, отмечаются 'Особенности переломов. Непосредственная микроскопия является завершающим моментом исследования подъязычной кости и щитовид­ ного хряща. После этого препараты необходимо сохра­ нить на случай возможного повторного исследования. Для этого можно поместить их в 3 — б% раствор форма­ лина.

iB изложенной методике, направленной на выявление переломов и их детальное изучение, не отражены спосо­ бы установления трижизненности травмы и давности ее причинения. Совершенно очевидно, что в соответствую­ щих случаях экспертной практики необходимые исследо­ вания (тистологичеакие, (гистохимические и пр.) должны 'включаться в общую методику изучения подъязычной ко­ сти и щитовидного хряща.

Известно, что необходимость выявления повреждений подъязычной кости и щитовидного хряща может возник­ нуть при судебно-медицинской экспертизе не толыко тру­ па, но и живого человека. В таких случаях рекомендуют - 90