6 курс / Эндокринология / Эндемический_зоб_Дубинина_И_И_,_Берстнева_С_В_
.pdfЭпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками Эндокринологического научного центра РАМН и местными органами здравоохранения с 1991 по 1999 г., показали, что в Российской Федерации практически не имеется территорий, население которых не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). Было выявлено, что распространенность эндемического зоба у детей в центральной части России составила 15-25%, а по отдельным регионам - до 40%. Среднее потребление йода россиянами составляло 40-80 мкг в сутки, что в 2-3 раза меньше рекомендуемой нормы. При этом средний показатель экскреции йода с мочой находилась в диапазоне от 25 до 89 мкг/л. Медиана йодурии в г. Рязани составила 51-58 мкг/л, что соответствует легкой степени йодной недостаточности.
Профилактика йодной недостаточности
Учитывая высокую распространенность зоба и крайне негативный эффект дефицита йода на нынешнее и будущее поколение россиян, необходимость ликвидации йододефицитных заболеваний признана чрезвычайно актуальной и социально значимой проблемой для Российской Федерации.
Рекомендованные нормы потребления йода для различных групп населения представлены в таблице 3.
Для преодоления недостаточности йода в мире используются методы массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики.
Массовая йодная профилактика включает в себя использование в питании населения йодированной поваренной соли (ГОСТ, соответствующий международным рекомендациям, предусматривает внесение термостабильного йодата калия из расчета 40±15 мг йода на 1 кг поваренной соли, что при среднем потреблении 7-10 г соли в день обеспечивает поступление в организм суточной дозы йода).
Ряд авторов рекомендует йодирование других пищевых продуктов (хлеба, воды, молока) как дополнительный метод профилактики йодной недостаточности.
11
Рецептура и гигиенический сертификат йодированного хлеба: на 100 кг муки – добавляют 60 мг йодида калия. Из расчета суточного потребления 500 г хлеба – ежедневное поступление йодида калия будет составлять около 250 мкг/сут.
Таблица 3
Содержание йода в отдельных продуктах питания
Продукт |
мкг йода на 100 грамм продукта |
Пресноводная рыба |
74 |
Сельдь свежая |
66 |
Сельдь в соусе |
6 |
Креветки свежие |
190 |
Креветки жареные |
11 |
Молочные продукты |
4 – 11 |
Мясо |
3 |
Яйцо |
10 |
Хлеб |
6 – 9 |
Картофель |
4 |
Зелень |
6 – 15 |
Овощи |
1 - 10 |
Таблица 4
Физиологические уровни потребления йода (мкг/сутки)
ВОЗ/ МСКЙЗ, Женева (2001) |
Национальная Академия Наук, |
|||
|
|
США (2001) |
|
|
Дети |
|
Дети |
|
|
0 – 5 лет |
90 |
0-6 мес |
|
110 |
6-12 лет |
120 |
7-12 мес |
|
130 |
|
|
1-8 лет |
|
90 |
|
|
9-13 лет |
|
120 |
Подростки (>12 лет) и |
150 |
Подростки (>14 |
|
150 |
взрослые |
|
лет) и взрослые |
|
|
Беременные и кормящие |
200 |
Беременные |
|
220 |
|
|
Кормящие |
|
290 |
12
Кроме того, согласно рекомендациям ВОЗ и принятому Консенсусу по лечению и профилактике эндемического зоба, отдельные группы населения (дети, подростки, беременные и кормящие матери) как средство групповой и индивидуальной профилактики йодного дефицита должны использовать йодсодержащие препараты (йодид калия 100/200 мкг/сут.).
Рекомендации по проведению йодной профилактики у детей первого года жизни в зависимости от характера вскармливания (грудное, искусственное) и возраста ребенка представлены в таблице 4.
Таблица 5
Йодная профилактика у детей первого года жизни в зависимости от характера вскармливания и возраста ребенка
Возраст |
Характер вскармливания |
|
|||
ребенка |
|
|
|
|
|
(мес) |
|
|
|
|
|
|
грудное |
|
искусственное |
||
|
проведение матерью |
Заменители женского |
|||
|
йодной профилактики |
молока (содержание йода в |
|||
|
|
|
1 л готовой смеси) |
||
|
По 200 мкг KI |
Не |
Не |
30-80 |
90 и |
|
|
получает |
содержат |
мкг KI |
более |
|
|
|
KI |
|
мкг KI |
0 -5 |
- |
|
|
+ 25- |
- |
|
|
|
|
50 50 |
|
|
|
|
|
мкг KI |
|
6 -8 |
+ 25 мкг KI (или |
|
|
+ 50- |
+ 25-50 |
|
йодированные |
|
|
75 мкг |
50 мкг |
|
молочные каши) |
+ 100 мкг KI |
KI |
KI |
|
9 -12 |
+ 50 мкг KI (или |
|
|
+ 75- |
+ 50 - |
|
25 мкг KI и |
|
|
100 |
75 мкг |
|
йодированные |
|
|
мкг KI |
KI |
|
молочные каши) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13
Мониторинг степени тяжести зобной эндемии и эффективности проводимой профилактики йодной недостаточности
Проведение мероприятий по профилактике дефицита йода требует регулярного мониторирования и оценки эффективности национальных и региональных программ ликвидации йодной недостаточности. Мониторинг позволяет решать конкретные задачи: на начальном этапе позволяет диагностировать йодный дефицит в регионе и оценить степень его выраженности. Если программа уже внедрена, эпидемиологические исследования помогают определить эффективность мероприятий, провести их коррекцию и зарегистрировать ликвидацию йодного дефицита .
Вцелом в Европе произошли положительные сдвиги на пути решения проблемы ликвидации йододефицитных заболеваний. В 14 странах Западной и Центральной Европы (Австрия, Болгария, Хорватиия, Финляндия, Германия и др.) достигнут нормальный уровень потребления йода, в ряде стран проблема йододефицита близка к разрешению (Греция, Польша, Сербия). В то же время йодный дефицит по-прежнему сохраняется в таких разных по экономическому развитию странах, как Бельгия, Босния, Дания, Франция, Румыния, Словения, Россия и других.
ВРоссии, несмотря на некоторое снижение частоты эндемического зоба у школьников в ряде федеральных округов, его распространенность остается достаточно высокой (соответствующей легкой или, реже – средней степени тяжести зобной эндемии), что свидетельствует о неполной эффективности проводимых профилактических мероприятий.
Вг. Рязани в 2004г. проведен ремониторинг степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности проводимой в
городе профилактики йодной недостаточности. Согласно рекомендациям ВОЗ, у детей препубертатного возраста были определены:
1) |
частота зоба по результатам пальпации (для оценки |
|
степени зоба использовалась классификация ВОЗ, 1994); |
||
2) |
частота тиреомегалии |
по данным ультразвукового |
обследования (результаты эховолюмометрии оценивали с учетом
14
пола и площади поверхности тела согласно предложениям ВОЗ
2001г., Zimmermann М. В.);
3) ренальная экскреция йода с вычислением медианы йодурии.
Обследованы учащиеся 8-10 лет средних школ г. Рязани. Отбор обследуемых проведен кластерным методом. Клинически обследовано 584 ребенка в возрасте (286 девочек и 298 мальчиков), УЗИ щитовидной железы проведено 408 детям (213 девочкам и 195 мальчикам). Ренальная экскреция йода исследована у 158 детей (10-11 человек от кластера). Также было проведено анкетирование в семьях детей с целью выявления дополнительных источников поступления йода в организм ребенка. В 99,2% случаев респондентами явились матери обследованных.
Среди обследованных школьников увеличение щитовидной железы по данным пальпации выявлено у 84 человек (14,4%) – у 19,2% девочек и 9,7% мальчиков.
По данным УЗИ частота тиреомегалии составила 13,9% (у 10,8% девочек и 17,4% мальчиков). Полученные показатели, согласно классификации ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD (1994 г.), указывают на легкий уровень зобной эндемии и йодной недостаточности.
Экскреция йода с мочой исследована у 158 детей (10-11 человек от кластера). Медиана йодурии составила 132 мкг/л, а частота проб с пониженным содержанием йода (менее 100 мкг/л)
– 22,7% (52-98 мкг/л). Полученное распределение показателей экскреции йода с мочой указывает на нормализацию данного показателя и, следовательно, на достаточную эффективность первого этапа профилактики йодной недостаточности в г. Рязани
(табл. 5, рис. 1).
Таким образом, анализ показателей йодного обеспечения и индикаторов тяжести зобной эндемии в г. Рязани показал:
1.На фоне проведения йодной профилактики произошло снижение частоты зоба с 18,4% до 14,4% (по УЗИ – 13,9%), что соответствует легкой степени йодной недостаточности.
2.Показатель йодурии увеличился по сравнению с 1999 г. в 2,4 раза (с 51-58 до 132 мкг/л) и достиг нормальных значений.
15
Таблица 6
Зобная эндемия: индикаторы, критерии тяжести и мониторинг йодной профилактики в г. Рязани
Индикатор |
Нор- |
Степень тяжести |
1999г. |
2004г. |
|||
|
ма- |
йододефицитных |
|
|
|||
|
тив |
|
состояний |
|
|
|
|
|
|
Легкая |
|
Сред- |
Тяже- |
|
|
|
|
|
|
няя |
лая |
|
|
Зоб (по данным |
<5% |
5,0 – |
|
20,0 – |
>30,0 |
18,4% |
14,4% |
пальпации) (%) |
|
19,9% |
|
29,9% |
% |
|
|
Тиреомегалия |
<5% |
5,0 – |
|
20,0 – |
>30,0 |
* |
13,9% |
(по данным |
|
19,9% |
|
29,9% |
% |
|
|
УЗИ) (%) |
|
|
|
|
|
|
|
Медиана |
100- |
50-99 |
|
20-49 |
<20,0 |
51- |
132 |
йодурии, мкг/л |
200 |
|
|
|
|
58** |
|
Частотное |
|
|
|
|
|
|
|
распределение |
|
|
|
|
|
|
|
проб (%): |
|
|
|
|
|
|
|
<100 мкг/л |
<50% |
|
|
|
|
* |
16,8% |
<50 мкг/л |
<20% |
|
|
|
|
* |
- |
*- нет данных |
|
|
** - данные ЭНЦ РАМН, 1999г.. |
|
|
18,4% |
|
|
|
14,4% |
л |
% |
|
мкг/ |
частота зоба, |
|
медиана йодурии, |
1999 |
2004 |
|
|
132 |
54 |
|
1999 |
2004 |
Рис. 1. Эффективность профилактики йодной недостаточности.
Результаты ремониторинга зобной эндемии и йодной
16
недостаточности в г. Рязани свидетельствуют о том, что программа йодной профилактики, проводимая в г. Рязани с 1999 г., в целом, достаточно эффективна, но наличие природной йодной недостаточности и сохранение в регионе легкой степени зобной эндемии (14,4%, по данным УЗИ – 13,9%), требует постоянного проведения адекватных профилактических мероприятий. Не исключается участие других струмогенных факторов в формировании зобной эндемии.
Для более детального анализа причинных факторов распространенности зобной эндемии и выяснения вопроса регулярности проведения массовой и индивидуальной йодной профилактики был выполнен социальный маркетинг по изучению возможных дополнительных источников поступления йода в организм ребенка и уровня мотивации населения на проведение профилактики йодной недостаточности. Проведено анкетирование в семьях обследованных детей препубертатного возрата (n=584).
По данным анкетирования установлено, что 22,2±1,7% семей совсем не проводят йодную профилактику. Употребляют йодсодержащие пищевые добавки (в т.ч. йодированную соль) и препараты 77,8±1,7% семей. Процент семей, регулярно использующих в питании йодированную соль, составил всего 22,2±1,7% (стандарт, рекомендованный ВОЗ, - 90%). Недостаточным был и такой альтернативный источник поступления йода, как употребление привозных морепродуктов, т.к. только 15,2±1,4% семей указали на их использование с частотой, достаточной для компенсации физиологических потребностей в этом микроэлементе (7 и более раз в месяц). Следует отметить, что уровень потребления йодсодержащих биологически активных добавок (БАД) (17,7±1,5%) был достоверно выше, чем рекомендуемых эндокринологами препаратов «Йодомарин 100/200» или «Йодид 100/200» (5,7±0,9%) (рис. 2).
17
|
|
7 |
|
|
|
6 5,7 % |
10,1 % |
1 22,2 % |
|
|
5 6,9 % |
|
|
|
|
4 17,7 % |
|
15,2 % |
2 |
|
|
22,2 % 3 |
|
|
1 |
- не проводится |
|
5 - поливитамины с йодом |
|
2 |
- морепродукты (7-8 раз в мес.) |
6 - Йодомарин |
|
|
3 |
- йодированная соль |
|
7 - «комбинированная» йодная |
|
4 |
- БАД с йодом |
|
профилактика |
|
Рис. 2. Проведение йодной профилактики жителями г.Рязани |
||||
(2004г.). |
|
|
|
Полученные данные указывают на необходимость уделять большее внимание профилактическому направлению при работе с населением.
При вычислении показателей экскреции йода с мочой в выделенных группах школьников были получены следующие данные (рис. 3, 4): лучшие показатели медианы йодурии получены у школьников, получающих «Йодомарин» (187 мкг/л), а наименьшие – у детей из семей, не проводящих йодную профилактику. И наоборот, наибольшая частота проб с результатом менее 100 мкг/л наблюдалась в группе не проводящих йодную профилактику (31,6%), наименьшая – в группе, получающих регулярно морепродукты (10,0%), среди применявших «Йодомарин» пробы с пониженным содержанием йода отсутствовали вообще.
18
|
|
Эффективность йодной профилактики, |
||||
|
|
|
г.Рязань, 2004г. |
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
187 |
|
|
|
|
|
|
|
мкг/л |
180 |
|
|
|
|
|
160 |
|
143 |
|
|
|
|
|
|
134 |
132 |
|
||
140 |
|
|
|
|||
йодурии, |
117 |
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
100 |
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
Медиана |
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 – не проводится |
3 – йодированная соль |
|
5 – «Йодомарин» |
|||
2 - |
морепродукты |
4 – поливитамины и БАД |
|
|
Рис.3. Эффективность употребления йодсодержащих продуктов и препаратов.
Таким образом, сравнительный анализ эффективности применения йодсодержащих продуктов (в том числе йодированной соли) и препаратов показал достаточную эффективность морепродуктов (при условии использования их с адекватной частотой – не менее 7 раз в месяц), йодированной соли (в меньшей степени) и, при проведении индивидуальной йодной профилактики, препарата «Йодомарин 100». Постоянное (ежедневное) употребление поливитаминов и биологически активных добавок не может быть рекомендовано в качестве индивидуальной йодной профилактики, так как не приводит полностью к ликвидации йододефицита и нормализации показателя экскреции йода с мочой (частота проб менее нормы в указанной группе школьников составила 23,80%), а также не исключает возможность развития гипервитаминоза.
19
Употребление детьми только йодированной соли также недостаточно для коррекции дефицита йода: частота проб менее нормы в этой группе составила 18,8%, что говорит о необходимости проведения индивидуальной и групповой йодной профилактики у детей препубертатного возраста фармакологическими препаратами, содержащими физиологические дозы йода, согласно рекомендациям ВОЗ.
|
|
Эффективность йодной профилактики, |
||||
|
|
|
|
г.Рязань, 2004г. |
|
|
мкг/л |
35,0 |
31,6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30,0 |
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23,8% |
|
|
менее |
25,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
18,8% |
|
|
|
проб |
20,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
. Частота |
15,0 |
|
|
|
|
|
|
|
10,0% |
|
|
||
10,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Йодурия |
5,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,0% |
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 – не проводится |
3 – йодированная соль |
|
5 – «Йодомарин» |
|||
2 - |
морепродукты |
4 – поливитамины и БАД |
|
|
||
Рис. 4. Эффективность употребления йодсодержащих продуктов |
||||||
и препаратов. |
|
|
|
|
|
Природные и антропогенные струмогены (гойтерогены)
Основная причина формирования эндемического зоба - дефицит йода в окружающей среде. Наряду с этим, на сегодняшний день известны и другие зобогенные факторы как природного, так и антропогенного происхождения, которые неблагоприятно влияют на структуру и функцию щитовидной
20