6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения

2 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Смертность в различных возрастных группах

Относительное воздействие ожирения на смертность является самым высоким у людей самых молодых возрастных категорий (29,40). Причинами наличия незначительной статистической связи или ее отсутствия между ИМТ и смертностью у пожилых людей (41) может быть «эффект потолка»

–выборочное выживание людей с ожирением и небольшим количеством сопутствующих заболеваний

–или использование такого показателя, как ИМТ, который может быть менее чувствительным к риску смертности, чем, скажем, показатель окружности талии (36).

Интересно, что по имеющимся данным оптимальное значение ИМТ увеличивается с возрастом. ИМТ с самым низким абсолютным риском смертности находится между 18,5 кг/м2 и 25 кг/м2 для взрослых в молодом возрасте, но составляет приблизительно 27 кг/м2 для взрослых старших возрастов (42). Это не означает, что увеличение веса необходимо для лучшего выживания, но может отразить выборочные последствия для выживания или явиться аспектом обратной причинно-следственной связи. Согласно последним данным исследований, проведённых в рамках Обзора общественного здравоохранения и исследования питания, ИМТ 25–29,9 кг/м2 не был связан с увеличением риска смертности в недавно обследованных когортах в Соединённых Штатах Америки (43). Для этих взрослых, если сравнить их со взрослыми нормального веса, возросшая вероятность болезни без увеличившегося риска смертности может привести к более высокому спросу на долговременное лечение (см. главу 3, в которой более подробно рассматриваются затраты на здравоохранение).

Последствия детского ожирения для здоровья

Можно считать абсолютно обоснованным повышенное внимание к детям с избыточной массой тела

иожирением, поскольку такие дети, по всей вероятности, будут страдать от ожирения во взрослом возрасте (44) и болеть неинфекционными болезнями в юные годы (45). У детей с ожирением также увеличены прямые риски заболеваний (46), и они часто страдают от стигматизации (47). Распространенность детского ожирения быстро растет, однако его последствия для здоровья, повидимому, учитываются в недостаточной степени. Для большинства неинфекционных состояний, вызванных ожирением, риски зависят частично от того, в каком возрасте они начались, а также от продолжительности ожирения. Дети с ожирением страдают и от кратковременных, и долговременных последствий для здоровья.

Dietz и Robinson (48) осуществили подробный обзор этих последствий, и результаты их изысканий приведены здесь в кратком изложении. Ожирение имеет социальные последствия, связанные со стигматизацией детей и подростков, явно приводящие к уменьшению социальных

иэкономических возможностей во взрослой жизни. Последствия для здоровья включают возросший риск метаболических отклонений, таких как диабет второго типа (49), и безалкогольный жировой метаморфоз печени (50), связанные со сном нарушения дыхания (51), такие как синдром

обструктивного апноэ сна (52).

Cook et al. (53) выявили, что 4% всех подростков и почти 30% подростков с избыточной массой тела в Соединённых Штатах Америки соответствовали критериям метаболического синдрома. Это имеет большое значение для будущего риска диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний. У подростков с ожирением также увеличивается риск жировой дегенерации печени, жёлчных камней, гипертонии, нарушения дыхания во время сна и ортопедических осложнений. Очень в немногих исследованиях рассматривались долговременные последствия ожирения у подростков, но согласно результатам этих исследований, можно предположить, что они сходны с последствиями ожирения у взрослых (54). Кроме того, жировой метаморфоз печени долго считался особенностью детского ожирения, и присутствие жирового фиброза в ткани печени, кажется, связано с продолжительностью ожирения, а не его степенью (55).

Втабл. 2.2 приведена оценка числа детей, имеющих несколько метаболических показателей ожирения, в 25 странах, входивших в ЕС в 2004 г. Это указывает на угрожающий риск неинфекционных болезней, которым подвержены дети в результате избыточной массы тела.

В о з д е й с т в и е о ж и р е н и я н а з д о р о в ь е • 2 7

а также благодаря подсчету комплексного показателя DALY (годы жизни, утраченные в результате болезни или инвалидности).

Для сравнения бремени болезни по различным источникам удобно использовать измерение, которое сочетает оценку числа лет жизни, потерянных из-за преждевременной смерти, и число лет, прожитых в состоянии болезни и стойких функциональных нарушений. DALY отражает число лет здоровой жизни, утраченных из-за преждевременной смертности, стойких нарушений здоровья (инвалидности) или болезни. James et al. (26) вычислили DALY у людей в возрасте 30 лет и свыше с ИМТ более чем 21 кг/м2 (табл 2.3). По их расчетам, сделанным для Европейского региона в целом, избыточная масса тела является причиной потери примерно 12 млн. лет здоровой жизни взрослого населения каждый год.

Предотвращение увеличения веса во всех диапазонах ИМТ

Большинство взаимосвязей, представленных в этой главе, касаются ожирения, определенного как ИМТ ≥ 30 кг/м2 или выше, и в сравнении с базовой категорией ИМТ 18,5–24,9 кг/м2, но этот подход не дает исчерпывающего представления об общем бремени болезни из-за лишнего веса. Исследования,

Таблица 2.3. Бремя болезни в DALY (на 1000 населения) от заболеваний, вызванных избыточным весом (ИМТ> 21 кг/м2) у взрослых в возрасте 30 лет и выше, Европейский регион ВОЗ

Источник: James et al. (26).

2 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

которые включали категории с ИМТ ниже чем 30 кг/м2 также показали серьезное увеличение относительных рисков. Chan et al. (58) и Carey et al. (59), например, показали, что относительные риски диабета начинают увеличиваться у мужчин и женщин с ИМТ свыше 21 кг/м2, а Field et al. (11) нашли, что связь между ИМТ и риском развития многих неинфекционных болезней была очевидно выше при ИМТ 22 кг/м2. Эти возросшие риски в категории относительно низкого ИМТ демонстрируют важность предотвращения увеличения веса во всех диапазонах. Они также предполагают, что общее бремя болезней среди взрослых с избыточной массой тела, но не ожирением, может быть значительным, потому что у большего числа европейцев ИМТ 25,0–29,9 кг/м2, а не ИМТ ≥30 кг/м2. Если люди с избыточной массой тела и подвергаются меньшим рискам, чем люди с ожирением, то доля болезней, связанных с избыточной массой тела, так же, если не больше, велика, как и болезней, связанных с ожирением.

В заключение следует сказать, что продолжение эпидемии ожирения, как предполагается, будет связано с дальнейшим сокращением ожидаемой продолжительности жизни и значительным увеличением числа лет, прожитых в состоянии болезни. Учитывая значение продолжительности и степени ожирения, в настоящее время быстрый рост количества детей с ожирением, вероятно, приведет к существенному увеличению бремени неинфекционных болезней, существующих фактически во всех странах Европейского региона ВОЗ и влекущих за собой значительные расходы на здравоохранение.

Библиография

1.Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva, World Health Organization, 2000 (WHO Technical Report Series, No. 894; http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_ TRS_894.pdf, accessed 20 March 2007).

2.Swinburn B et al. Obesity prevention: a proposed framework for translating evidence into action. Obesity Reviews, 2005, 6(1):23–33.

3.Visscher TL, Seidell JC. The public health impact of obesity. Annual Review of Public Health, 2001, 22:355–375.

4.Peeters A et al. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Annals of Internal Medicine, 2003, 138(1):24–32.

5.Stein PD et al. Obesity as a risk factor in venous thromboembolism. American Journal of Medicine, 2005, 118:978–980.

6.de Lusignan S et al. A study of cardiovascular risk in overweight and obese people in England. European Journal of General Practice, 2006, 12(1):19–29.

7.Zimmet P et al. The metabolic syndrome: a global public health problem and a new definition. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2005, 12(6):295–300.

8.Alberti KG et al. Metabolic syndrome – A new world-wide definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation. Diabetic Medicine, 2006, 23:469–480.

9.Seidell JC. Time trends in obesity: an epidemiological perspective. Hormone and Metabolic Research, 1997, 29(4):155–158.

10.Yusuf S et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet, 2005, 366(9497):1640–1649.

11.Field AE et al. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period. Archives of Internal Medicine, 2001, 161:1581–1586.

12.van Dam RM et al. Parental history of diabetes modifies the association between abdominal adiposity and hyperglycemia. Diabetes Care, 2001, 24:1454–1459.

13.Calle EE et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. New England Journal of Medicine, 2003, 348:1625–1638.

14.World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Research, 1997.

15.Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet, 2005, 366(9492):1197–1209.

16.Ross WR, McGill JB. Epidemiology of obesity and chronic kidney disease. Advances in Chronic Kidney Disease, 2006, 13(4):325–335.

3 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

40.Stevens J et al. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. New England Journal of Medicine, 1998, 338(1):1–7.

41.Seidell JC, Visscher TL. Body weight and weight change and their health implications for the elderly.

European Journal of Clinical Nutrition, 2000, 54(Suppl. 3):S33–S39.

42.Lew EA, Garfinkel L. Variations in mortality by weight among 750,000 men and women. Journal of Chronic Diseases, 1979, 32(8):563–576.

43.Flegal KM et al. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. Journal of the American Medical Association, 2005, 293(15):1861–1867.

44.Freedman DS et al. The relation of childhood BMI to adult adiposity: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics, 2005, 115(1):22–27.

45.Guo SS et al. Body mass index during childhood, adolescence and young adulthood in relation to adult overweight and adiposity: the Fels Longitudinal Study. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2000, 24(12):1628–1635.

46.Swallen KC et al. Overweight, obesity, and health-related quality of life among adolescents: the National

Longitudinal Study of Adolescent Health. Pediatrics, 2005, 115(2):340–347.

47.Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics, 1998, 101(3 Pt 2):518–525.

48.Dietz WH, Robinson TN. Clinical practice. Overweight children and adolescents. New England Journal of Medicine, 2005, 352(20):2100–2109.

49.Haines L et al. Rising incidence of type 2 diabetes in children in the United Kingdom. Diabetes Care, 2007 (http://care.diabetesjournals.org, accessed 20 March 2007).

50.Schwimmer JB et al. Obesity, insulin resistance, and other clinicopathological correlates of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Journal of Pediatrics, 2003, 143(4):500–505.

51.Mallory GB Jr et al. Sleep-associated breathing disorders in morbidly obese children and adolescents. Journal of Pediatrics, 1989, 115(6):892–897.

52.Erler T, Paditz E. Obstructive sleep apnea syndrome in children: a state-of-the-art review. Treatments in Respiratory Medicine, 2004, 3(2):107–122.

53.Cook S et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2003, 157(8):821–827.

54.Quesenberry CP Jr et al. Obesity, health services use, and health care costs among members of a health maintenance organization. Archives of Internal Medicine, 1998, 158:466–472.

55.Kinugasa A et al. Fatty liver and its fibrous changes found in simple obesity of children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1984, 3(3):408–414.

56.Lobstein T, Jackson-Leach R. Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 2. Numbers of children with indicators of obesity-related disease. International Journal of Pediatric Obesity, 2006, 1:33–41.

57.Visscher TL et al. Obesity and unhealthy life-years in adult Finns: an empirical approach. Archives of Internal Medicine, 2004, 164(13):1413–1420.

58.Chan JM et al. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care, 1994, 17(9):961–969.

59.Carey et al. Body fat distribution and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. The Nurses’ Health Study. American Journal of Epidemiology, 1997, 145(7):614–619.

3 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Таблица 3.1. Оценка экономических расходов на ожирение согласно доступным исследованиям

aППС = паритет покупательной способности. ППС позволяет обеспечить учет различий в покупательной способности денег; то есть тот факт, что доллар в одной стране может иметь большую ценность в плане приобретения товаров и услуг, чем в другой.

bВ тех случаях, когда в рамках одного исследования рассчитывались как прямые, так и косвенные расходы, совокупные расходы в % от ВВП представляют собой сумму прямых и косвенных расходов.

cНД – нет данных.

ожирением, но, с другой стороны, они могут быть более высокими в старших возрастных группах в результате кумулятивных последствий многолетнего ожирения (21).

Косвенные расходы, связанные с ожирением, связаны с потерей производительности в результате невыхода на работу из-за болезни, или преждевременной смерти. Оценки таких потерь, проведенные в Англии (табл. 3.2), показывают, что этот вид расходов может быть вдвое выше прямых расходов на медицинскую помощь. Косвенные расходы будут рассмотрены ниже.

Одной из причин недавнего увеличения расходов, обусловленных ожирением, как показано в

табл. 3.2, является повышение стоимости лечения в связи с отпуском по рецепту дорогостоящих лекарств. Рис. 3.1 показывает резкое повышение стоимости лекарств от ожирения в Англии после 1998 г., когда была получена лицензия на орлистат для лечения ожирения. В 1998–2002 гг. число рецептов только на орлистат увеличилось с 18 000 до более чем 540 000 (8).

Альтернативный подход к оценке медицинских расходов на лечение ожирения предполагает использование индивидуальных данных. Quesenberry et al. (15) на примере типовой организации медицинского обслуживания (HMO) оценили затраты на лечение ожирения в 92 долл. США (ППС) на одного человека. Индивидуальные данные были также использованы для оценки медицинских

Э к о н о м и ч е с к и е п о с л е д с т в и я о ж и р е н и я • 3 3

Таблица 3.2. Оценка затрат, связанных с ожирением, в Англии, Соединённое Королевство, 1998 и 2002 гг.

Источник: составлено по House of Commons Health Committee (8).

расходов во Франции (2) и Японии (13). Интересны результаты одного японского исследования: в то время как распространенность ожирения в Японии относительно низка, связанные с его лечением расходы близки к средним значениям затрат в других странах.

В других исследованиях дана оценка дополнительных затрат здравоохранения в расчете на одного человека с ожирением. Sturm (22), Finkelstein et al. (18), Thorpe et al. (23) обнаружили, что затраты здравоохранения на людей с ожирением примерно на 35% выше в основном из-за высокой стоимости лечения и связанных с ним расходов.

Следует также учитывать стоимость различных видов лечения ожирения. Narbro et al. (24) исследовали последствия хирургического и обычного лечения ожирения и после шести лет наблюдений не обнаружили существенных изменений в общей сумме расходов на лечение людей с ожирением. В работе Wolf (25) есть важное уточнение о том, что долгосрочные последствия лечения во многом не ясны, и поэтому нет четкого представления об экономических последствиях лечения ожирения.

Во всех упомянутых исследованиях расходов, связанных с ожирением, оно измерялось как ИМТ ≥30 кг/м2. Некоторые авторы также оценили затраты здравоохранения на человека с предожирением (главным образом используя ИМТ, равное 25–29,9 кг/м2). Взаимосвязь между лечением людей с избыточной массой тела и медицинскими потребностями и расходами оказалась менее

Источник: составлено по House of Commons Health Committee (8).

3 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

тесной (20,24,26), но эти расходы, вероятно, будут не такими существенными, при условии, что общее количество людей с предожирением среди населения почти такое же, как и число людей с ожирением. Quesenberry et al. (15) показали, что лечение людей с предожирением в возрасте 20–60 лет требует более высоких медицинских расходов, чем людей с нормальным весом, в то время как ни предожирение, ни ожирение не влекло за собой увеличение расходов на лечение людей пожилого возраста. Лечение людей с ожирением во всех возрастных группах влечет за собой более высокие расходы на лекарственные препараты, а не на другие виды амбулаторных услуг, такие как «малые» операции и рентгенологические исследования.

Пример из практики: Расходы на здравоохранение в связи с избыточной массой тела в Нидерландах

В Нидерландах сложилась определенная традиция в исследованиях стоимости болезни. Данные о стоимости болезни за 2003 г. рассматривались исходя из образа жизни и факторов риска, при этом учитывались факторы риска у голландцев возрасте 20 лет и старше (27).

Из табл. 3.3 видно, что самые большие медицинские расходы в Нидерландах связаны с курением, высоким кровяным давлением и избыточной массой тела (ИМТ превышает 25 кг/м2). Лечение избыточной массы тела было связано с 2,0% общих затрат здравоохранения, или приблизительно 1 млрд. евро; общий бюджет здравоохранения составлял 59,5 млрд. евро. Цифры, приведенные в табл. 3.3, суммировать не нужно. Во-первых, сложение цифр, относящихся к факторам риска, даст удвоенные значения из-за того, что они перекрывают друг друга. Во-вторых, различные индивидуальные факторы риска и образ жизни, такие как недостаточная физическая активность и избыточная масса тела, взаимосвязаны самыми разными способами.

На рис. 3.2 видно, как распределены затраты здравоохранения в Нидерландах на различные болезни, связанные с курением и избыточной массой тела. Безусловно, наибольшие суммы были потрачены на ишемическую болезнь сердца, инсульт и хронические обструктивные бронхиты (в основном изза курения). Кроме того, избыточная масса тела привела к существенным затратам из-за диабета и скелетно-мышечных болезней.

Высокие затраты, связанные с ожирением и нездоровым образом жизни, показывают, что, по крайней мере в краткосрочном плане, возможно сокращение расходов, если принимать меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Однако необходимо сделать следующую оговорку. Люди, которые ведут более здоровый образ жизни, повышают уровень здоровья и, как правило, продлевают срок своей жизни. В краткосрочном плане они будут более здоровыми, а, так как они меньше будут нуждаться в медицинской помощи, их расходы на поддержание здоровья уменьшатся. В долгосрочном плане они будут жить дольше и страдать от других болезней (таких как старческое слабоумие) гораздо позже; некоторые из этих болезней связаны с интенсивным и дорогостоящим

Э к о н о м и ч е с к и е п о с л е д с т в и я о ж и р е н и я • 3 5

Рисунок 3.2. Затраты здравоохранения на различные болезни, связанные с курением и избыточной массой тела (ИМТ свыше 25 кг/м2), в Нидерландах, 2003 г.

800

700

Курение

Избыточный вес

600

Источник: Вааl et al. (27).

состоит в том, что у людей с ожирением существует более высокий риск отсутствовать на работе, чем у людей с нормальной массой тела. Последствия этого более частого отсутствия, однако, зависят от:

•ситуации на рынке труда, поскольку отсутствующие служащие могли бы быть заменены безработными, таким образом уменьшая косвенные затраты (фрикционный подход к затратам); и

•структуры системы социального обеспечения, такой как получение и во время болезни выплат от работодателей.

Согласно расчетам, проведенным в Соединённом Королевстве, косвенные затраты значительно превысили прямые. В табл. 3.2 приведены все оценки лечения стоимости ожирения в Англии за 2002 г. (3,3–3,7 млрд. фунтов стерлингов) в сравнении с данными за 1998 г. (2,6 млрд. фунтов стерлингов). Частично увеличение стоимости происходило из-за выявления сопутствующих заболеваний по результатам обследований и частично из-за повышения стоимости лекарств, более частого их приема и большей доступности, возросших затрат на медицинский персонал и роста заработной платы в

экономике в целом, так же как из-за увеличения числа людей с ожирением.

Данные по Швеции дают сходную картину; здесь косвенные расходы в три раза превышают прямые затраты (табл. 3.1). Расчеты по Германии и Соединённым Штатам Америки, однако, не показывают таких большх различий, возможно потому, что в этих странах услуги здравоохранения требуют более высоких затрат.

Общие прямые и косвенные ежегодные расходы, связанные с ожирением, в 15 странах, которые были членами ЕС до мая 2004 г., были оценены в 32,8 млрд. евро (9). Эта цифра будет еще больше, если