6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова
.pdfоцитов. Постоянно высокий или попеременно низко-высокий уровень ТТГ вызы-
вает изменения от диффузной гиперплазии до многоузлового зоба.
Выделяют четыре этапа формирования йододефицитного зоба, которые представлены на рис. 1.
I этап – диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции. В даль-
нейшем отдельные, более чувствительные к стимуляции клетки ЩЖ получают преимущественный рост.
II этап – формирование узлового и многоузлового зоба без автономии;
III этап – в отдельно активно делящихся тиреоцитах начинают запазды-
вать репаративные процессы, в результате чего накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение приобретают так называемые активирующие.
Дочерние клетки приобретают способность автономно, то есть вне регулирую-
щих эффектов ТТГ, продуцировать тиреоидные гормоны. Формируется ком-
пенсированная автономия.
IV этап – конечным этапом морфогенеза йододефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб.
норма |
I |
II |
III |
IV |
|
Рис. 1. Этапы естественного течения йододефицитного зоба. |
Однако этиология и патогенез многоузлового зоба не исчерпывается од-
ним только йодным дефицитом, поскольку его распространенность достаточно высока и в популяциях с нормальным и даже избыточным потреблением йода.
10
На процесс формирования многоузлового поражения оказывают влияние
ряд факторов, из которых выделяют первичные и вторичные.
К первичным факторам относятся:
функциональная гетерогенность нормальных фолликулярных клеток (явля-
ется врожденной особенностью);
процесс приобретения новых наследственных свойств при репликации кле-
ток;
последующие функциональные и структурные нарушения в растущем зобе.
Вторичными факторами являются:
ТТГ (косвенно стимулирует пролиферацию тиреоцитов при дефиците йода,
воздействие зобогенных факторов, при врожденных нарушениях синтеза тиреоидных гормонов);
другие стимулирующие факторы (аутокринные ростовые факторы).
Клетки ЩЖ имеют поликлональное происхождение, что обуславливает от-
личия протекания в них таких процессов, как синтез гормонов, захват и транспорт йода, продукция тиреоглобулина и прочее. Имеется возможность сосуществова-
ния моно- и поликлональных узловых образований в одной и той же ЩЖ.
В последние годы приобретение новых свойств у тиреоцитов в процессе ре-
пликации связывают с соматическими мутациями, которые являются основной причиной развития солитарной автономной аденомы и многоузлового токсическо-
го зоба. Наиболее изучены соматические активирующие мутации рецептора ТТГ и
α-субъединицы G-белка (Gsa), в результате которых рецептор ТТГ или постре-
цепторные звенья каскада стимуляции продукции тиреоидных гормонов оказы-
ваются постоянно активированными. Описаны несколько генов, мутации в кото-
рых приводят к развитию семейных форм многоузлового зоба: MNG-1, MNG-2, MNG-3.
Большое значение в патогенезе различных форм зоба имеют аутокринные ростовые факторы (АРФ). К ним относятся : инсулиноподобный фактор роста
(ИФР-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ), фактор роста фибробластов
11
(ФРФ) и трансформирующий ростовой фактор β (ТРФ-β). Эти факторы способны повышать функциональную активность и способность к размножению тиреоид-
ных клеток.
Отмечается генетическая предрасположенность в возникновении и форми-
ровании узлового и многоузлового зоба. Однако, несмотря на новую информа-
цию, до настоящего времени патогенез узлового/многоузлового зоба остается не-
достаточно изученным вопросом.
12
Глава III
КЛАССИФИКАЦИЯ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Узловые заболевания щитовидной железы включают неопухолевые забо-
левания (узловой/многоузловой коллоидный фолликулярный зоб, кисты ЩЖ,
тиреоидиты, редкие заболевания) и опухоли ЩЖ (доброкачественные опухоли ЩЖ и рак ЩЖ).
Классификация первичных эпителиальных опухолей ЩЖ приведена
ниже (ВОЗ, 1992 г.):
Доброкачественные опухоли (аденомы).
Классическая фолликулярная аденома (эмбриональная, микро-
фолликулярная, фетальная, смешанная).
Редкие варианты фолликулярной аденомы (гиалинизированная,
атипическая, перстневидноклеточная).
Папиллярная аденома.
Злокачественные опухоли (рак, карцинома, аденокарцинома).
Классический папиллярный рак.
Варианты папиллярного рака:
фолликулярный;
цистаденокарцинома;
микрокарцинома;
склерозирующие варианты (инкапсулированный рак, рак
«в рубце», диффузно-склеротический);
высококлеточный и колонноклеточный.
Фолликулярный рак:
микрокарцинома;
рак с минимальной инвазией;
рак с выраженной инвазией.
13
Онкоцитарная (В-клеточная, хюртлеклеточная) карцинома.
С-клеточный рак.
Низкодифференцированный (инсулярный) рак.
Недифференцированный (анапластический) рак.
Другие (редкие) формы рака (плоскоклеточный, мукоэпидер-
мальный и др.)
Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет следующие нозологиче-
ские формы:
узловой коллоидный зоб;
фолликулярная аденома;
гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов;
солитарная киста;
рак щитовидной железы.
Взависимости от количества очаговых образований и их взаимоотношений с окружающими тканями выделяют также следующие понятия.
Солитарный узел - единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе.
Многоузловой зоб - множественные инкапсулированные узловые об-
разования в щитовидной железе, не спаянные между собой.
Конгломератный узловой зоб - несколько инкапсулированных обра-
зований в щитовидной железе, спаянных друг с другом и формирую-
щих конгломерат.
Диффузно-узловой зоб ( смешанный) зобузлы( узел) на фоне диф-
фузного увеличения щитовидной железы.
Для понимания классификации и подходов к лечению рака ЩЖ имеет зна-
чение характеристика его основных гистологических типов.
14
Папиллярный рак - это наиболее часто встречаемый тип опухоли ЩЖ.
Происхождение может быть как из клеток А так и из клеток В. Он составляет от
50 до 85% среди злокачественных опухолей ЩЖ, наиболее часто встречается у молодых женщин. Характеризуется длительным и относительно благоприятным течением, метастазированием в лимфатические узлы. Характерно наличие чувст-
вительности к гормонотерапии.
Фолликулярный рак - это тип опухоли чаще встречаемый в зонах энде-
мичных по зобу (25%) у лиц пожилого возраста. Гистологически представлен атипическими фолликулярными клетками типа А и В. Метастазирование чаще гематогенного характера.
С-клеточный (медуллярный) рак развивается из парафолликулярных (С-
клеток), продуцирующих кальцитонин. Кроме того С-клеточный рак может про-
дуцировать гистамин, простагландины Е2 и F2, эктопические гормоны (АКТГ).
Недифференцированный (анапластический) рак - это наиболее злокаче-
ственная форма среди опухолей человека, которая встречается в 1% случаев.
Представлен анаплазированными клетками, гистогенез которых установить быва-
ет довольно сложно.
Классификация рака ЩЖ несколько отличается от классической, и зависит от гистологической характеристики и возраста пациентов.
Для рака ЩЖ применяется классификация, разработанная в 2003 году спе-
циальным комитетом Международного противоракового союза и Американским противораковым союзом «Классификация злокачественных опухолей» по системе
TNM (табл.1) и по стадиям заболевания (табл.2). Таблица 1.
15
|
Классификация рака ЩЖ по TNM |
|
|
|
|
Т - Первичная опухоль |
||
ТХ |
данных для оценки недостаточно |
|
Т0 |
первичная опухоль не определяется |
|
Т1 |
опухоль до 1 см в наибольшем измерении |
|
Т2 |
опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью железы |
|
Т3 |
опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью железы |
|
Т4 |
опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы железы |
|
N - Региональные лимфатические узлы |
||
NX |
данных для оценки недостаточно |
|
N0 |
нет признаков поражения лимфатических узлов |
|
N1 |
имеется поражение лимфатических узлов |
|
N1а |
поражение шейных узлов на ипсилатеральной стороне |
|
N1б |
поражение шейных узлов с обеих сторон, срединные или на противоположной сторо- |
|
не |
||
|
||
М - Отдалённые метастазы |
||
МХ |
данных для оценки недостаточно |
|
М0 |
нет признаков отдалённых метастазов |
|
М1 |
имеются отдалённые метастазы |
Таблица 2.
Классификация рака ЩЖ по стадиям
А. Папиллярный или фолликулярный рак
|
до 45 лет |
после 45 лет |
Стадия 1 |
любая Т любая N М0 |
Т1 N0 M0 |
Стадия 2 |
любая Т любая N М0 |
T2 N0 M0 |
Стадия 3 |
|
T3 N0 M0 |
Стадия 4 |
|
T4 N0 M0 |
|
|
любая Т N1 М0 |
|
|
любая Т N1 М1 |
Б. Медуллярный рак |
|
|
Стадия 1 |
Т1 N0 М0 |
|
Стадия 2 |
Т2 N0 М0 |
|
|
Т3 N0 М0 |
|
|
Т4 N0 М0 |
|
Стадия 3 |
любая Т N1 М0 |
|
Стадия 4 |
любая Т любая N М1 |
|
В. Недифференцированный рак |
|
|
Стадия 4 |
любая Т любая N любая М |
|
|
|
|
16
При многоузловом зобе используют объединенную клинико-
морфологическую классификацию многоузловых образований Л.И.Струкова,
В.В.Серова (1993) - С. Ямасита (1996):
1. Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб
-коллоидный частично пролиферирующий зоб;
-коллоидный пролиферирующий зоб;
-коллоидный активно пролиферирующий зоб;
-коллоидный зоб с явлениями аденоматоза (аденоматозный зоб).
2.Первично множественные аденомы из А - и В - клеток
I. Аденомы из А – клеток:
1)фолликулярного строения:
-эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, тубулярного); -микрофолликулярного строения; -фетального строения;
2)папиллярного строения (включая папиллярные цистоаденомы). II. Аденомы фолликулярного строения из В-клеток.
3. Узлы различной морфологической структуры на фоне хронического ауто-
иммунного тиреоидита – ХАИТ
разнообразные клинические и морфологические варианты – аденомы и (или)
коллоидные узлы на фоне ХАИТ. Необходимо дифференцировать ложную трансформацию тиреоидной ткани с аутоиммунными изменениями от развив-
шейся патологии на фоне ХАИТ.
4. Первично множественный рак щитовидной железы
-папиллярные аденокарциномы;
-фолликулярные аденокарциномы;
-низкодифференцированные, недифференцированные (анапластические)
17
- С-клеточные карциномы разнообразного строения (в том числе медуллярный
раксамилоидозомстромы).
5.Сочетаниеразличныхгистологических форм:
аденомы в сочетании с коллоидным зобом, различные формы аденокарцином в
сочетании с коллоидным зобом или аденомами.
Для тиреоидитов используется следующая классификация.
Классификация тиреоидитов
1.Острый гнойный тиреоидит
2.Острый негнойный тиреоидит
3.Подострый тиреоидит (де Кервена)
4.Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото):
1.гипертрофическая форма:
1.диффузная 2.с образованием псевдоузлов;
2.атрофическая форма;
3.послеродовый ("молчащий") тиреоидит.
5.Особые формы тиреоидитов:
1.фиброзирующий тиреоидит Риделя;
2.лучевой тиреоидит;
3.тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз,
гистиоцитоз и др.);
4.карциноматозный тиреоидит.
Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001)
0 степень – зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
I степень. Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуе-
мого, зоб пальпируется, но не виден.
II степень. Зоб пальпируется и виден на глаз
18
Глава IV
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Узловые образования ЩЖ могут иметь разную морфологическую структу-
ру: фолликулярный коллоидный зоб, аденомы и рак ЩЖ, гипертрофическую форму аутоиммунного тиреоидита (АИТ), а также некоторые варианты сочетания разных заболеваний ЩЖ и редкие заболевания ЩЖ.
Многоузловое поражение наблюдается чаще двух долей ЩЖ чем одной доли. Изолированное поражение перешейка встречается очень редко.
Наиболее распространенным в структуре узловых образований является макро-микрофолликулярный в различной степени пролиферирующий коллоид-
ный зоб (50 - 75%).
Сочетание различных доброкачественных заболеваний ЩЖ, а именно кол-
лоидного зоба и фолликулярных аденом выявляются также достаточно примерно в 30% случаев.
Гипертрофическая форма АИТ с формированием псевдоузлов структуре уз-
ловых/многоузловых образований встречается до 10% наблюдений, а сочетание АИТ и аденом - в 4% случаев.
Множественные аденомы в структуре многоузловых поражений составляют до 10-20 % наблюдений.
Распространенность рака ЩЖ среди узлового зоба – 1- 6%. Клинически ди-
агностированный рак ЩЖ составляет менее 1% всех злокачественных опухолей человека. Мнение о низкой онкологической опасности многоузлового зоба в по-
следние годы все чаще пересматривается. Частота выявления рака ЩЖ в соли-
тарных узлах и при многоузловом поражении примерно одинакова.
Наиболее распространен высокодифференцированный рак ЩЖ, к которо-
му относится папилярный рак ЩЖ (54%-80%) и фолликулярный рак ЩЖ (11-
19