6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк
.pdfреоза определяют уровни тиреоидных гормонов.
Дефицит тестостерона может быть обусловлен нарушениями его синтеза в яичках либо нарушениями его действия на тка- ни-мишени. Нарушение синтеза тестостерона в яичках может сочетаться с сольтеряющей формой ВГКН. Другие причины дефицита тестостерона приведены в табл. 7.2. Труднее всего диагностировать и лечить частичную резистентность к андрогенам. Для подтверждения этого диагноза берут биопсию крайней плоти и исследуют рецепторы андрогенов in vitro. Проводят пробное лечение тестостероном: если чувствительность к андрогенам не нарушена, половой член увеличивается.
V. Аномалии наружных половых органов сочетаются с ано-
малиями заднего прохода. Следует заподозрить синдромы CHARGE или VACTERL либо транспозицию полового члена и мошонки. Все эти синдромы обусловлены нарушениями формирования клоаки и заднего прохода на ранних стадиях эмбриогенеза.
Синдром CHARGE обычно возникает спорадически. Компоненты синдрома: Coloboma – колобома, Heart defect – порок сердца, Atresia choanae – атрезия хоан, Retarded growth and development – задержка роста и развития, Genital anomalies – ано-
малии наружных половых органов, Ear anomalies – аномалии ушей. Иногда имеется гипопитуитаризм.
Синдром VACTERL чаще спорадический, но может быть обусловлен приемом матерью половых гормонов на ранних сроках беременности. Компоненты синдрома: Vertebral anomalies – аномалии позвонков и других костей, Anal atresia – атрезия заднего прохода,
Cardiac defects – пороки сердца, TracheoEsophageal fistula – трахеопищеводные свищи, Radial dysplasia and Renal anomalies – диспла-
зия лучевой кости и аномалии почек, Limb anomalies – пороки развития конечностей (например, полидактилия).
Транспозиция полового члена может быть изолированной или сочетаться с атрезией заднего прохода.
Лечение
Ведение ребенка с наружными половыми органами промежуточного типа – сложная работа, которую необходимо планировать на несколько лет вперед. Главные составляющие лечения: реконструктивные операции, медикаментозная терапия, психологическая помощь пациенту и его семье.
351
План реконструктивных операций:
1.Девочкам проводят пластику или резекцию клитора. Рекомендуется выполнять эти операции между 1,5–2 годами. Цель операции – восстановить нормальный вид половых органов до того, как ребенок начнет осознавать свое состояние. Операции по реконструкции влагалища следует отложить до подросткового возраста. Для этой операции требуются трансплантаты фиксированной формы, а в послеоперационном периоде применяются влагалищные расширители. Поэтому успешный исход лечения зависит от сотрудничества пациентки и ее желания лечиться; в противном случае может возникнуть стеноз влагалища.
2.У мальчиков фаллопластику проводят обычно в несколько этапов, это зависит от степени гипоспадии и степени искривления полового члена. В отсутствие яичек их замещают трансплантатами, выкроенными из мошонки. Рекомендуют проводить подросткам одномоментную имплантацию полового члена с протезом взрослого размера после короткого курса андрогенов. Если же ребенок начинает страдать от своей аномалии в более раннем возрасте, операцию делают раньше и применяют протез детского размера.
3.Лечение ребенка с врожденными аномалиями должно быть комплексным.
План комплексного лечения:
1.Показания к медикаментозному и хирургическому лечению определяет специалист (обычно – детский эндокринолог). Длительное лечение должно включать регулярные беседы с родителями. Они позволяют родителям лучше понять, что происходит с ребенком, и укрепляют доверие
кврачу.
2.Если причина аномалии – аутосомно-рецессивное или сцепленное с X-хромосомой заболевание, – показано медикогенетическое консультирование. Может потребоваться обследование родственников (особенно при заболеваниях, обусловленных резистентностью к андрогенам).
3.Длительное лечение и повторные операции – тяжелое испытание для пациентов и их родственников. Поэтому к ним всегда надо относиться с теплотой и сочувствием.
352
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ВРОЖДЕННЫЙ АНОРХИЗМ
Анорхизм – это аномалия развития органов мошонки, характеризующаяся отсутствием обоих яичек у ребенка с кариотипом 46,ХУ, является одной из наиболее редко встречающихся аномалий, развивается с частотой 1:20000 мальчиков или у 3–5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке.
Может сочетаться с полным отсутствием придатков яичек, семявыносящих протоков и предстательной железы.
Рисунок 7.1. – Пациент с врожденным анорхизмом
Этиология
1.Чаще всего анорхия обусловлена агенезией яичек из-за нарушения синтеза тестостерона на 9–11 неделях эмбриогенеза. В этом случае фенотип у ребенка женский, так как мужские наружные половые органы в отсутствие тестостерона не развиваются.
2.Другой причиной анорхии является атрофия яичка вследствие перекрута или нарушения кровоснабжения на поздних сроках беременности. Фенотип новорожденного в этом случае мужской (имеются половой член и мошонка), может отмечаться микропения.
353
Клиническая картина
Впериод новорожденности характеризуется отсутствием яичек в мошонке при наличии нормально развитого полового члена и мужского кариотипа.
Впериод пубертата вследствие отсутствия яичек, развитие мальчика протекает в условиях резкого дефицита тестостерона, что приводит к отсутствию развития вторичных половых признаков, роста полового члена и отставанию костного возраста. Подмышечное и лобковое оволосение может присутствовать вследствие нормальной секреции надпочечниковых андрогенов.
Гонадотропные гормоны (ЛГ, ФСГ) повышены, тестостерон очень низкий, уровень надпочечниковых андрогенов соответствует костному возрасту.
Нельзя запаздывать с лечением таких пациентов во избежание формирования евнухоидных пропорций тела:
оволосение по женскому типу,
широкие бедра, узкие плечи,
гинекомастия,
избыточное отложение жировой ткани по женскому типу.
Диагностика
Диагноз анорхизма устанавливается на основании характерных симптомов, при нормальном кариотип 46,ХУ, отсутствии полового хроматина (при женском фенотипе), высоком уровне гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и низком уровне тестостерона.
Проводится дифференциальная диагностика с крипторхизмом и эктопией яичка с помощью теста с хорионическим гонадотропином (ХГ): 100 МЕ/кг внутримышечно однократно. Уровень тестостерона в сыворотке крови определяется до начала теста и через 72–96 часов после инъекции ХГ. При анорхизме тест будет отрицательным (отсутствие повышения тестостерона в сыворотке крови), что свидетельствует об отсутствие тестикулярной ткани. При крипторхизме (даже если присутствует только одно яичко) тест будет положительным (повышение уровня тестостерона в сыворотке крови в 5–10 раз). Если тест слабо положительный, необходим поиск гонад с целью исключения эктопии яичка, так как имеется высокий риск его малигнизации (УЗИ брюшной полости или лапароскопия).
354
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение
Единственным способом лечения врожденного анорхизма является заместительная гормональная терапия, которая обычно начинается с 12–13 лет.
Ребенку с мужскими наружными половыми органами назначают заместительное лечение андрогенами, назначаются производные тестостерона внутримышечно. Начальная доза 50 мг в месяц в течение 1 года, затем 100 мг в месяц еще 1 год. В дальнейшем по 250 мг ежемесячно в течение всей жизни. Возможна хирургическая имплантация тестикулярных протезов после достаточного развития мошонки, достигнутого гормональной терапией.
У некоторых пациентов заместительная гормональная терапия не приносит ожидаемого результата, в связи с низкой чувствительностью к андрогенам (тестостерону). В подобных случаях возможно рассмотрение вопроса об избрании женского пола.
Ребенку с женскими половыми органами назначают эстрогены и проводят реконструктивные операции.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНДРОГЕНАМ
Полная нечувствительность к андрогенам приводит к развитию мужского псевдогермафродитизма. Частота 1:10000 до 1:65000 человек. Развивается вследствие генетических нарушений рецепторного аппарата тестостеронзависимых тканей. Гонады функционируют нормально, но периферические ткани не чув-
ствительны к тестостерону. Примером такого заболевания является синдром тестикулярной феминизации.
Клиническая картина
Фенотип женский, однако имеется скудный рост волос на лобке, в период пубертата развитие по женскому типу, но присутствует первичная аменорея. При неполном дефекте у фенотипических женщин могут быть симптомы частичной маскулинизации (гипертрофия клитора или даже развитие наружных гениталий по мужскому типу, но с гипоспадией). В случае мужского фенотипа, имеется гипоспадия и гинекомастия. Пациенты имеют повышенный риск развития тестикулярной неоплазии независимо от выраженности дефекта.
Диагностика синдрома основана на наличии нормальных
355
или повышенных уровней тестостерона и высоких уровней ЛГ в сыворотке крови у индивидуумов с кариотипом 46,ХУ, но с нарушенным развитием наружных гениталий (от чисто женского, но со слепо заканчивающимся влагалищем, до мужских с гипоспадией и микропенией).
С целью диагностики и решения вопроса о дальнейшей половой ориентации пациента проводят следующие терапевтические тесты: слабый тест – пролонгированный тестостерон (50 мг) вводится в/мышечно 1 р/мес. в течение 3 месяцев; сильный тест – пролонгированный тестостерон (100 мг) вводится в/мышечно 2 р/мес. в течение 3 месяцев. Существует 4 типа ответа на проводимые тесты:
положительный ответ (увеличение в размерах полового члена) на слабый тест;
отрицательный ответ на слабый тест и положительный на сильный;
ответ недостаточный на оба теста;
ответ отрицательный на оба теста.
Впервых двух случаях – направленность на мужскую ориентацию, и есть надежда на спонтанную вирилизацию в пубертате. В последних двух случаях – ориентация только женская.
ДЕФИЦИТ 5- -РЕДУКТАЗЫ
В результате дефицита фермента 5-α-редуктазы у плода происходит нарушение синтеза дигидротестостерона из тестостерона и формирование в результате этого чисто женских наружных гениталий, так как именно в форме дигидротестостерона тестостерон отвечает внутриутробно за строение наружных половых органов, а также за развитие множественных вторичных половых признаков, таких как рост волос, увеличение гениталий. Если дефект частичный, может быть неполная маскулинизация. Часто встречается при кровнородственных браках.
356
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА С ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Жемойтяк В.А. – доцент, канд. мед. наук
Обследование органов эндокринной систем включает расспрос ребенка и его родителей, осмотр, пальпацию, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Жалобы пациентов, позволяющие заподозрить эндокринную патологию
Изменение массы тела
Потеря массы тела у ребенка, особенно при ее сочетании с полифагией, часто беспокоит родителей. В таких случаях всегда необходимо определение уровня глюкозы в крови для исключения сахарного диабета. Снижение массы тела без изменения калорийности диеты всегда указывает на патологический процесс и кроме декомпенсации сахарного диабета может наблюдаться при хронической недостаточности надпочечников и гипертиреозе.
Увеличение массы тела может быть следствием увеличения содержания жира или отека. При оценке жалобы на «избыточную массу тела» очень важно помнить, что первично-эндокринные заболевания составляют не более 5% всех случаев ожирения. В остальных случаях в его основе лежат семейные привычки питания и гиподинамия.
Прибавка массы тела более чем на 1 кг/сут. свидетельствует о накоплении жидкости. Избыточная длительная прибавка массы тела наблюдается также при отеках, встречающихся при диабетической нефропатии, гипотиреозе (микседема – «слизистый отек»), акромегалии.
Полиурия (более 160 мл/кг или более 2 л/сут. мочи) – первый манифестный симптом сахарного и несахарного диабета.
Полидипсия возникает при раздражении центра жажды в головном мозге из-за гиперосмолярности крови и обезвоживания организма при диабете как сахарном, так и несахарном.
Сухость во рту всегда свидетельствует об обезвоживании, чаще всего при декомпенсации сахарного диабета.
357
Запах ацетона («испорченных яблок») характерен для кетоза при сахарном диабете.
Боли в животе и рвота могут наблюдаться у детей с острой недостаточностью коры надпочечников, при диабетической кетоацидозе.
Гирсутизм – если избыточный рост волос у девочки на лице, груди, бедрах, животе предшествует появлению нерегулярных месячных, необходимо исключить или подтвердить врожденную гиперплазиею (дисфункцией) коры надпочечников, и напротив: если вначале появились нерегулярные менструации и лишь затем избыточное оволосение, то, скорее всего, это пациентка с синдромом поликистозных яичников.
Пониженная температура тела характерна для гипотирео-
за. Для таких пациентов типично, что температура тела у них не бывает повышенной даже при простудных заболеваниях. Выраженная гипотермия (<34°С) характерна для гипотиреоидной комы. Понижение температуры тела характерно и для диабетического кетоацидоза, а вот повышение температуры тела у детей с сахарным диабетом указывает на присоединение инфекции или развитие отека мозга.
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр может наблюдаться при тиреотоксикозе. Фебрильная температура неосложненному тиреотоксикозу не свойственна, хотя типична для тиреотоксического криза.
Энурез, как ночной, так и дневной, часто является одним из первых признаков сахарного или несахарного диабета.
Нарушения менструального цикла у пациенток подростко-
вого возраста характерны как для первичного гипотиреоза, так и для тиреотоксикоза.
Ухудшение памяти бывает при приобретенном гипотиреозе.
Анамнез заболевания
Выясняют, в каком возрасте появились первые признаки заболевания, с какими причинами связывают его возникновение сам пациент или его родители:
перенесенная инфекция, травма, стресс, воздействие физических факторов и т. п.;
358
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
какова динамика симптомов болезни до поступления в стационар и причины настоящей госпитализации (обострение болезни, лечение осложнений и т. д.);
какие лекарственные препараты принимал пациент и их эффективность (название, доза, схема приема, побочные действия). Можно попросить родителей пациента показать имеющиеся у него в наличии результаты проведенных анализов.
Все симптомы, которые заставили пациента или его родителей впервые обратиться к врачу, необходимо излагать в хронологическом порядке.
Анамнез жизни
В беседе с родителями и больным ребенком необходимо выяснить:
длину и массу тела при рождении (больше среднестатистической нормы – риск по сахарному диабету 2 типа, врожденной гиперплазии коры надпочечников, а меньше нормы – высока вероятность синдромальной, первичной низкорослости);
после рождения могут иметь значение такие признаки, как отставание в физическом развитии, особенно в росте (в первые месяцы жизни – при врожденном гипотиреозе, а замедление в росте на 2–3 году жизни при дефиците гормона роста),
важно выявить наличие аналогичного заболевания у родственников пациента и причину смерти членов семьи, получить информацию о бабушках и дедушках;
уточнить возможные факторы риска возникновения заболевания из-за особенностей питания, места жительства, вредных привычек и пристрастий;
перечислить перенесенные заболевания: детские инфекции, травмы, операции (особенно на щитовидной железе и головном мозге), стационарное лечение в прошлом;
уточнить отношение к диете и здоровому образу жизни, физическим нагрузкам.
Общий осмотр
Общий осмотр – это первый основной объективный физический метод клинического исследования, основанный на зрительном восприятии врача.
359
Необходимо обратить внимание:
на особенности поведения – для диффузного токсического зоба характерны суетливость, подвижность; мелкий тремор вытянутых вперед и расставленных пальцев рук (симптом Мари);
на голос – тихий, хриплый голос наблюдается при гипотиреозе из-за отложения гликозаминогликанов и отека голосовых связок, барифония – низкий тембр голоса при вирильном синдроме; при тиреотоксикозе может быть нарушено произношение звуков, требующих прижатия языка к небу («р», «л»); тембр голоса меняется при акромегалии, при которой расширение околоносовых пазух придает ему резонирующий оттенок; при допубертатном развитии гипогонадизма тембр голоса у мужчины остается высоким; тихий, слабый голос типичен для аддисонического (недостаточность коры надпочечников) и пангипопитуитарного (дефицит гормонов гипофиза) кризов;
общий вид пациента. Запавшие глазные яблоки, сухость слизистых, снижение тургора тканей (признаки обезвоживания) характерны для декомпенсации сахарного диабета и наиболее выражены при диабетическом кетоацидозе;
изменения зрения и слуха. Боль в глазных яблоках (при эндокринной офтальмопатии), периорбитальный отек мягких тканей (гипотиреоз, эндокринная офтальмопатия), выпадение волос в области латеральных участков бровей (гипотиреоз, гипопаратиреоз, резкое выпячивание глазного яблока (экзофтальм) – эндокринная офтальмопатия, косоглазие (иоддефицитное состояние). Для тиреотоксикоза характерны следующие симптомы:
симптом Грефе – отставание верхнего века от радужной оболочки при движении глазного яблока вниз при фиксированном взгляде за движущимся сверху вниз предметом,
симптом Кохера – ретракция верхнего века при быстром изменении взгляда, в результате чего видна белая полоска склер,
симптом Мебиуса – нарушение конвергенции глазных яблок: при движении предмета по направлению к кончику носа глазные яблоки вначале конвергируют, как у здоровых, а затем один из них или оба возвращаются в исходное положение;
симптом Дальримпля – широкое раскрытие глазной щели.
360
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/