6 курс / Эндокринология / Болезни_вилочковой_железы_Харченко_В_П_,_Саркисов_Д_С_и_др_

Рис. 22. Тимома с большим количеством лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.

рядом эпителиальных клеток, лежащих на базальной мембране, что хо­ рошо видно при электронно-микроскопическом исследовании (рис. 24аб). При гистологическом исследовании этот ряд периферических опухолевых клеток нередко имеет палисадообразное расположение.

Кисты разнообразной величины и формы, чаще щелевидные, встре­ чаются в различных участках опухоли, но лучше они бывают выражены в капсуле (рис. 25а), междольковых перегородках и субкапсулярных отде­ лах. Кисты выстланы цилиндрическим, кубическим или уплощенным эпи­ телием (рис. 256). Признаков железистой секреции в клетках выстилки не обнаруживается. Эпителиальная выстилка некоторых кист может образо­ вывать сосочковые структуры. В просвете кист иногда обнаруживаются эозинофильные бесструктурные массы (рис. 25в).

Участки кистозной дегенерации, связанные с дистрофическими и некротическими изменениями в опухоли, также могут иметь различную величину и форму. Просвет их чаще свободен, но в отдельных случаях может содержать бесстуктурные массы, разрушенные клетки или эрит­ роциты. От расширенных периваскулярных пространств эти участки от­ личаются отсутствием центрально расположенного сосуда, а от истин­ ных кист — отсутствием эпителиальной выстилки.

Довольно типичной чертой микроскопического строения тимом яв­ ляется наличие макрофагов (рис. 26а), рассеянных среди эпителиальных клеток. На светооптическом уровне макрофаги можно отличить от эпите­ лиальных клеток по следующим признакам: ядра их в несколько раз боль­ ше ядер эпителиальных клеток, а в цитоплазме, как правило, обнаружи-

141

Рис. 23. Внугридольковые периваскулярные пространства в тимомах.

а — периваскулярное пространство выполнено коагулированной белковой массой. Окраска гематоксилином и эозином. х140.

б— лимфоциты в периваскулярном пространстве. Окраска гематоксилином и эозином. х120.

142

Рис. 24. Сохранение гематотимического барьера в тимомах.

а — сплошной ряд эпителиальных клеток вокруг периваскулярных пространств. Окраска гематоксилином и эозином. х160.

б— то же при электронно-микроскопическом исследовании. ЭК — эпителиальные клетки,

К— капилляр, БМ — базальная мембрана. Элекгроннограмма. х8500.

143

«% -'«*»* fi -*i«

'

144

Рис. 25. Разнообразные кисты в тимомах.

а — кисты в капсуле, выстланные уплощенным эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

б — киста в паренхиме опухоли, выстланная кубическим эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. х140.

в — бесструктурные массы в просвете кисты. Окраска гематоксилином и эозином. х80.

вается зернистость — фагоцитарные частицы. При электронно-микро­ скопическом исследовании эти виды клеток имеют достаточно харак­ терные различия. Во многих тимомах макрофаги нередко встречаются в виде очаговых скоплений клеток типа ксантомных — крупных, с пенистой цитоплазмой, содержащей липиды (рис. 266). Эти скопления могут располагаться в расширенных периваскулярных пространствах, под капсулой, а также в паренхиме опухоли, в зоне отложения кристаллов холестерина (рис. 27а). Выпадение кристаллов холестерина сопровожда­ ется также формированием гранулем инородных тел (рис. 276). В дальнейшем такие участки подвергаются обызвествлению, в них откла­ дываются микрокальцинаты (рис. 27в). Помимо этого в паренхиме опухо­ лей обнаруживаются микрофокусы некрозов или кровоизлияний раз­ личной давности с признаками рубцевания и скоплением в этих зонах гемосидерофагов.

Типичные тельца Гассаля в тимоме практически не встречаются. До­ вольно редко обнаруживаются атипичные тельца, имеющие небольшие размеры и идентифицирующиеся по наличию ороговевающих эпители­ альных клеток, собирающихся в концентрические структуры (рис. 28). Иногда в центре таких структур отмечается кистообразование с накоп­ лением в просвете кист роговых чешуек или кератиновых масс. Не­ сколько чаще встречаются гассалоподобные тельца без четких признаков

145

Рис. 26. Макрофагальные реакции в тимомах.

а — макрофаг (Мф) среди эпителиальных клеток веретенообразной формы. БМ — базальная мембрана. Д — десмосомы. Электроннограмма. х9000.

б — очаговое скопление ксантомных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х140.

146

<

Рис. 28. Мелкие атипичные тельца Гассаля.

Окраска гематоксилином и эозином. х180.

ороговения эпителиальных клеток. Необходимо отметить, что в тимомах эпителиальные клетки веретенообразной формы могут собираться в кон­ центрические структуры, напоминающие тельца Гассаля, однако при диф-

Таблица 12

Дифференциально-диагностические признаки тимом, карциноидов и лимфом вилочковой железы

(по М. Marino, H. Muller-Hermelink, 1986; М. Wick, J. Rosai, 1990)

могут встречаться в отдельных клетках тимом; выявляются у части клеток некоторых лимфом.

148

ференциальной диагностике следует учитывать, что такие же структуры формируют и веретеноклеточные новообразования, имеющие неэпители­ альную природу. Поэтому идентифицировать тельца Гассаля следует только по наличию в клетках признаков ороговения.

Дифференциальный диагноз некоторых разновидностей тимом с дру­ гими опухолями иногда бывает очень труден. Основные критерии для диагностики тимом представлены в таблице 12.

4.2.2. Светлоклеточные тимомы

Светлые эпителиальные клетки обнаруживаются как в кортикальной, так и в медуллярной зоне неизмененной вил очковой железы. Поэтому мы различаем светлоклеточные тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой и светлоклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

По нашим наблюдениям светлоклеточные тимомы составили 58,8% изученных тимом. Новообразования обычно достигали больших разме­ ров. На разрезе ткань опухолей дольчатого строения, серо-белого цвета с очагами кровоизлияний и некроза, кистами различной величины. 23% из них были мультицентрическим, 48% — инвазивными.

4.2.2.1. Светлоклеточные тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой

Эта разновидность составила 79% изученных светлоклеточных ти­ мом. В кортикальной зоне вилочковой железы светлые клетки, в основном, расположены под капсулой и вокруг капилляров, образуя непрерывный эпителиальный слой с хорошо развитой базальной мембраной, отграни­ чивающий лимфоциты от фиброзной ткани и периваскулярных пространств. При ультраструктурном исследовании опухолевые эпителиальные клетки, характерные для светлоклеточных тимом с кортикально-клеточной диф­ ференцировкой, имеют овальную или веретенообразную форму, длинные цитоплазматические отростки. Ядра клеток вытянутой формы, размерами 5—10 мкм, часто с инвагинациями. Хроматин преимущественно мелкоглыбчатый, отмечается его умеренная маргинация. Цитоплазма умеренной плотности, содержит профили ШЭР, развитый аппарат Гольджи, вакуоли различной величины, отдельные небольшие пучки тонофиламентов. Как и в неизмененной вилочковой железе, эти клетки окружены хорошо развитой непрерывной базальной мембраной. Охватывая капилляры своими отростками, опухолевые клетки образуют вокруг них сплошной эпителиальный слой, повторяя тем самым ультраструктурную организацию гемато-тимического барьера (рис. 29а). Лимфоциты, преимущественно крупные, располагаются в ячейках между отростками опухолевых клеток. Нередко встречается имитация клеток-«нянек», когда отростки одной опу­ холевой клетки полностью окружают лимфоцит (рис. 296).

149

Рис. 29. Ультраструктура светлоклеточных тимом с кортикально-клеточной дифференцировкой.

а— овальные эпителиальные клетки с небольшим количеством тонофиламентов (Тф)

вцитоплазме образуют непрерывный слой вокруг капилляра (К). Электроннограмма. х9500.

б— имитация клеток-«нянек»: лимфоциты (Л), окруженные опухолевыми клетками.

Электроннограмма. xl 1000.

150