6 курс / Эндокринология / N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa
.pdf
Калий
0—2 А. Надо дождаться результатов определения уровня калия в сыворотке Б. При симптомах гипокалиемии (изменения ЭКГ, кишечная непроходимость, гипорефлексия) в инфузионный раствор добавляют KCl
1.Взрослые: KCl вводят в/в со скоростью 20—40 мэкв/ч. Может потребоваться большая скорость инфузии:
а. если уровень калия в сыворотке < 2,5 мэкв/л, скорость составляет 60 мэкв/ч; б. если уровень калия в сыворотке < 2,0 мэкв/л, скорость составляет 80 мэкв/ч Следят за ЭКГ и часто определяют уровень калия в сыворотке.
При анурии калий вводят, только если есть тяжелая гипокалиемия. KCl вводят в/в в дозе 10—30 мэкв за 1—2 ч. Необходимо следить за ЭКГ и часто определять уровень калия в сыворотке
2.Дети: KCl вводят в/в со скоростью 0,5 мэкв/кг/ч
2—8 |
В зависимости от уровня калия в сыворотке и необходимости одновременно восполнить дефицит |
|
калия и фосфора вводят либо KCl, либо фосфат калия. В обоих случаях количество калия составляет |
|
20—40 мэкв/л |
|
|
|
|
8— |
Необходимо часто определять уровень калия в сыворотке, чтобы быстро менять его концентрацию |
48 |
в инфузионном растворе |
|
|
Фосфаты
А. На начальных этапах лечения восполнять фосфор необязательно Б. Треть общих потребностей в калии можно компенсировать фосфатом калия в течение 24 ч В. Если фосфат калия недоступен, используют KCl
Г. Следят за уровнем кальция, не допуская гипокальциемии Д. При почечной недостаточности фосфаты не назначают
Бикарбонат
А. Целесообразно назначить бикарбонат при:
1.Угрожающей жизни гиперкалиемии
2.Тяжелом ацидозе (pH < 6,9), особенно при шоке, не поддающемся инфузионной терапии
3.Тяжелом лактацидозе
Б. Если принято решение вводить бикарбонат, надо уменьшить количество натрия в инфузионном растворе на величину, равную содержанию натрия в бикарбонате В. Взрослым вводят 44—50 мэкв за 1—2 ч. Детям вводят 1—2 мэкв/кг Г. Нельзя вводить бикарбонат струйно
Инсулин
А. Непрерывная инфузия
1.125 ед инсулина короткого действия разводят в 250 мл 0,9% NaCl, чтобы в 2 мл инфузионного раствора содержалась 1 ед инсулина
2.Используют насос с регулируемой скоростью введения
3.Скорость: 0,1 ед/кг/ч
4.Инфузию продолжают до устранения диабетического кетоацидоза. Улучшение обычно наступает через 8—24 ч Б. В/м инъекции (если не удается быстро установить инфузионную систему, например из-за спадения вен)
1.Взрослые: насыщающая доза — 10—20 ед инсулина короткого действия в дельтовидную мышцу; затем по 5—10 ед каждый час, пока уровень глюкозы в крови не снизится до приемлемого уровня; затем по 5—10 ед каждые 2—4 ч
811
2. Дети: 0,25—1 ед/кг в/м каждые 2—4 ч. При легком диабетическом кетоацидозе дозу уменьшают вдвое
В. Как только уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л, вместо 0,9% NaCl начинают инфузию 5% глюкозы
Общие требования
А. Внимательно следят за основными физиологическими показателями и неврологическими симптомами Б. Заводят лист наблюдений. В него записывают результаты всех определений уровня
глюкозы в крови и других лабораторных показателей; объемы и состав введенных растворов; потери жидкости; дозы и скорость инфузии инсулина В. Для измерения уровня глюкозы в капиллярной крови берут кровь из мочки уха или из
пальца вначале каждые 30—60 мин, а затем каждые 2—4 ч Г. Другие лабораторные показатели определяют вначале каждые 1—4 ч; после стабилизации состояния больного — реже
Д. Измеряют уровень калия в сыворотке и регистрируют ЭКГ в отведении II
Справочные сведения:
1.Осмоляльность инфузионных растворов: 0,9% NaCl = 308 мосмоль/кг; 0,45% NaCl =
154мосмоль/кг; 0,9% NaCl с 5% глюкозы = 560 мосмоль/кг; 0,45% NaCl с 5% глюкозы =
406мосмоль/кг; 5% глюкозы = 250 мосмоль/кг
2.Площадь поверхности тела: новорожденные — 0,2—0,3 м2; 10 кг — 0,5 м2; 30 кг — 1,0 м2;
50кг — 1,5 м2; 70 кг — 1,7 м2
3.Расчет осмоляльности плазмы: 2 ([Na+]+ [K+]) + [глюкоза]/18 + АМК/2,8
4.Анионный интервал = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]). Норма: 12 ± 4 мэкв/л
5.Расчетная концентрация натрия = [Na+] + 1,6 мэкв/л ([глюкоза] 18 – 100) / 100
Таблица 40.3. Сравнительная характеристика гиперосмолярной комы и диабетического кетоацидоза
|
Признаки |
|
Гиперосмолярная кома |
Диабетический кетоацидоз |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие |
|
Выраженная дегидратация; ацидоза нет |
Выраженный |
ацидоз |
и |
|
|
|
|
|
умеренная дегидратация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Часто коматозное состояние |
Коматозное состояние редко |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипервентиляции нет |
Гипервентиляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
|
Чаще пожилой |
Дети и молодые люди |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тип сахарного диабета |
|
Инсулинонезависимый |
Инсулинозависимый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сахарный диабет в анамнезе |
У 50% |
Почти у всех |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предвестники |
|
За несколько дней или недель |
Менее чем за сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неврологические симптомы |
Очень часты |
Редки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующие |
сердечно- |
Примерно у 85% |
Примерно у 15% |
|
|
|
|
сосудистые заболевания |
и болезни |
|
|
|
|
|
|
почек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные данные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза в крови, ммоль/л |
Обычно > 40 |
Обычно < 40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
812 |
|
|
|
|
при гипокалиемии немедленно начинают инфузию KCl со скоростью 20 мэкв/ч; при олигурии скорость уменьшают вдвое
Инсулинотер |
В/в инфузия инсулина короткого действия |
1. Снижают скорость инфузии до |
апия |
со скоростью 0,05—0,1 ед/кг/ч. Ежечасно |
1—3 ед/ч. Перед приемом пищи |
|
измеряют уровень глюкозы в крови |
|
|
делают дополнительные п/к |
|
|
|
|
|
|
инъекции инсулина короткого |
|
|
действия. |
|
|
2. Каждые 4 ч измеряют уровни |
|
|
глюкозы в крови и электролитов в |
|
|
сыворотке |
|
|
|
HD Tildesley, AD Morrison, Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Coma. In DT Krieger, CW Bardin (eds), Current Therapy in Endocrinology 1983—1984. Burlington, Ontario, B.C.: Decker, 1983. P. 181.
Рисунок 40.1. Патогенез диабетического кетоацидоза. — повышение, — снижение. MB Davidson, Diabetes Mellitus and Hypoglycemia. In JM Hershman (ed), Endocrine Pathophysiology: A Patient-Oriented Approach. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982.
Глава 41. Инсулинонезависимый сахарный диабет: диагностика и лечение
Таблица 41.1. Производные сульфанилмочевины
|
Препарат |
Начальная |
Поддерживающ |
Максимальная |
Длительность |
Число приемов |
|
|
|||||
|
|
доза, мг/сут |
ая доза, мг/сут |
доза, мг/сут |
действия, ч |
в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препараты 1-го поколения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацетогексам |
250—500 |
250—1500 |
1500 |
10—24 |
1—2 |
|
ид |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
814 |
|
|
Карбутамид |
250—1000 |
250—2000 |
2000 |
6—12 |
2—3 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толазамид |
100—250 |
100—1000 |
1000 |
10—16 |
1—2 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толбутамид |
250—1000 |
250—3000 |
3000 |
6—12 |
2—3 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлорпропам |
100—250 |
100—500 |
500 |
24—60 |
1 |
|
ид |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Препараты 2-го поколения |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глибенклами |
1,25—5 |
1,25—20 |
20 |
8—12 |
1—2 |
|
д |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гликвидон |
15 |
15—120 |
120 |
6—12 |
2—3 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гликлазид |
160 |
80—320 |
320 |
8—12 |
1—2 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глимепирид |
1—2 |
1—4 |
8 |
16—24 |
1 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глипизид |
2,5—5 |
2,5—40 |
40 |
8—12 |
1—2 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 41.2. Схемы инсулинотерапии
1.Вводят инсулин средней длительности действия 1 раз в сутки (перед завтраком)
2.Вводят инсулин средней длительности действия 2 раза в сутки (2/3 общей суточной дозы перед завтраком и 1/3 перед обедом)
3.Комбинации препаратов короткого действия и средней длительности действия
а. Вводят комбинированный препарат или одновременно вводят инсулин короткого действия
иинсулин средней длительности действия 1 раз в сутки. На долю инсулина короткого действия приходится 1/3, а на долю инсулина средней длительности действия — 2/3 общей суточной дозы б. Вводят комбинированный препарат или одновременно вводят инсулин короткого действия
иинсулин средней длительности действия 2 раза в сутки (перед завтраком и перед ужином). 2/3 общей суточной дозы вводят перед завтраком. На долю инсулина короткого действия приходится по 1/3, а на долю инсулина средней длительности — по 2/3 утренней и вечерней доз в. Вводят инсулин 3 раза в сутки. Перед завтраком вводят комбинированный препарат или
одновременно вводят инсулин короткого действия (1/3) и инсулин средней длительности действия (2/3). Перед обедом вводят только инсулин короткого действия, перед сном — только инсулин средней длительности действия. 2/3 общей суточной дозы вводят перед завтраком 4. За 30 мин перед каждым приемом пищи вводят инсулин короткого действия, а перед
сном — небольшую дозу инсулина средней длительности действия 5. Комбинация препаратов короткого и длительного действия: одновременно вводят
инсулин короткого действия и инсулин длительного действия перед завтраком. За 30 мин перед обедом и ужином вводят инсулин короткого действия
815
Инсулинонезависимый сахарный диабет и диабет беременных: если вес превышает идеальный более чем на 35%, удвоить расчетную дозу инсулина
Распределение суточной дозы
2/3 суточной дозы — перед завтраком; соотношение инсулин короткого действия: инсулин
NPH = 1:2
1/3 суточной дозы — перед ужином; соотношение инсулин короткого действия: инсулин
NPH = 1:1
Пример: при весе 60 кг общая суточная доза = 0,7 60 = 42 ед: перед завтраком вводят 9 ед инсулина короткого действия и 19 ед инсулина NPH, перед ужином — 7 ед инсулина короткого действия и 7 ед инсулина NPH
Интенсивная инсулинотерапия (при весе 60 кг)
Исходные дозы
Перед завтраком |
Перед обедом |
Перед ужином |
Перед сном |
|
|
|
|
|
|
|
|
Инсулин короткого |
Инсулин короткого |
Инсулин |
Инсулин NPH, 17 ед |
действия, 9 ед |
действия, 8 ед |
короткого |
|
|
|
действия, 8 ед |
|
|
|
|
|
Калорийность и состав диеты
Общая калорийность: 35 ккал 60 кг = 2100 ккал Доля углеводов: 45% Содержание углеводов: 237 г
Распределение углеводов, г
Завтрак |
Второй |
Обед |
|
Полдник |
|
Ужин |
Прием пищи перед сном |
|||
|
завтрак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
45 |
22 |
55 |
|
|
|
30 |
|
|
55 |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|||||||
Рекомендуемое соотношение количеств углеводов и доз инсулина, г/ед |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Завтрак |
|
|
Обед |
|
Ужин |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5:1 |
|
|
7:1 |
|
|
|
7:1 |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|||||||||
Коррекция доз инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
Уровень глюкозы в |
крови натощак, |
|
Изменение дозы инсулина короткого действия, ед; (–) — отнять, (+) — |
|||||||
ммоль/л |
|
|
|
|
прибавить |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
< 3,3 |
|
|
|
|
– 3 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3,3—4,4 |
|
|
|
|
– 2 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
4,5—5,5 |
|
|
|
|
Исходная доза |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5,6—7,2 |
|
|
|
|
+ 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7,3—8,8 |
|
|
|
|
+ 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8,9—10,5 |
|
|
|
|
+ 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10,6—12,2 |
|
|
|
|
+ 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> 12,2 |
|
|
|
|
+ 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
817
|
|
|
|
новорожденных |
|
новорожденных с |
|
новорожденных |
новорожденных с |
|
|
|
|
|
|
|
пороками развития |
|
|
пороками |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
развития |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fuhrmann, |
1983, |
185 |
|
2 |
1,1 |
473 |
31 |
6,6 |
|
|
1984 |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Goldman, 1986 |
|
44 |
|
0 |
0 |
31 |
2 |
6,5 |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Damm, 1989 |
|
|
197 |
|
2 |
1,0 |
61 |
5 |
8,2 |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Steel, 1990 |
|
|
143 |
|
2 |
1,4 |
96 |
10 |
10,4 |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kitzmiller, 1991 |
|
84 |
|
1 |
1,2 |
110 |
12 |
10,4 |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
653 |
|
7 |
1,1 |
771 |
60 |
7,8 |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Затраты на |
уход |
за |
|
$400 260 |
|
$3 430 900 |
|
||
|
новорожденными |
с |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
пороками развития |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Таблица 42.6. Правила инфузии инсулина короткого действия во время родов |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А. Начало инфузионной терапии
1.При уровне глюкозы в крови > 7,2 ммоль/л: раствор Рингера с лактатом, 125 мл/ч
2.При уровне глюкозы в крови < 7,2 ммоль/л: раствор Рингера с лактатом и 5% глюкозы,
125мл/ч Б. Начало инфузии инсулина: добавляют 25 ед инсулина короткого действия к 250 мл 0,9%
NaCl (0,1 ед/мл)
В. Коррекция скорости инфузии инсулина
|
Уровень глюкозы в крови, |
Скорость инфузии инсулина, ед/ч |
Индивидуальная доза |
|
|
ммоль/л |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 3,9 |
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,9—5,0 |
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5,1—6,1 |
1,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6,2—7,2 |
2,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7,3—8,3 |
3,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8,4—9,4 |
4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9,5—10,5 |
5,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
819 |
|
|
