6 курс / Эндокринология / N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa
.pdf
Нарушения окисления Нарушения синтеза и распада жирных кислот Гликогенозы
Пероксисомные болезни Нарушения транспорта молекул
Нарушения обмена пуринов и пиримидинов Дефекты рецепторов
Таблица 36.2. Признаки наследственных нарушений обмена веществ
Клинические проявления
Тяжелое, угрожающее жизни состояние новорожденного Задержка физического развития Задержка психического развития Отсутствие прибавки в весе Желудочно-кишечные нарушения Одышка
Неврологические и поведенческие отклонения Необычные запахи Спланхномегалия Глазные симптомы Изменения кожи
Периодичность появления симптомов
Лабораторные данные
Моча: кетоновые тела; восстанавливающие моносахариды Кровь: панцитопения, ацидоз, гипогликемия, кетонемия
Семейный анамнез
Близкородственный брак Сходные наследственные заболевания
Таблица 36.3. Лабораторные исследования при подозрении на наследственное нарушение обмена веществ
Общедоступные исследования
Глюкоза в крови или плазме Кетоновые тела в плазме и моче pH крови, бикарбонат
Лактат и пируват в плазме Аммиак в плазме
Специальные исследования
Метаболиты в моче Аминокислоты в моче Аминокислоты в плазме Органические кислоты в моче Карнитин в плазме
801
Таблица 36.4. Диагностика лизосомных болезней накопления
Гликозаминогликаны в моче Хроматография ди- и олигосахаридов мочи Биопсия кожи или конъюнктивы
Исследование лизосомных ферментов в плазме
Таблица 36.5. Коррекция наследственных нарушений обмена веществ
Коррекция метаболитов
Ограничение субстрата Восполнение продукта
Направление субстрата на другой путь метаболизма
Коррекция ферментов
Восполнение кофермента (витамина) Стимуляция фермента Восполнение фермента
Трансплантация Введение фермента Генотерапия
Рисунок 36.1. Упрощенная схема метаболизма фенилаланина у человека. ДГПР — дигидроптеридинредуктаза, ФАТ — фенилаланинаминотрансфераза, ФГ — фенилаланингидроксилаза.
Глава 37. Гликогенозы
Таблица 37.1. Классификация, биохимическая и генетическая характеристика гликогенозов
Тип и синонимы |
Дефектный |
Наследова |
Ткани или клетки, в которых выявляется дефект |
Структура |
||||
|
фермент |
ние |
и |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
особенност |
|
|
|
Печень |
Мышцы |
Эритроци- |
Лейкоци- |
Фибро- |
|
|
|
|
и |
|||||
|
|
|
|
|
ты |
ты |
бласты |
накопления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гликогена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
802
IXb |
|
Альфа- |
|
|
|
Сцепленное |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
± |
|
± |
|
|
|
± |
|
Нормальная |
||||
|
|
субъединица |
|
с полом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
структура, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
киназы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повышенное |
||
|
|
фосфорилазы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
содержание |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
Таблица 37.2. Характеристика гликогенозов, сопровождающихся гипогликемией голодания |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Тип |
Клинические проявления |
|
Биохимические признаки |
|
Реакция на глюкагон |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
0 |
Задержка |
роста, |
гепатомегалии |
|
Тяжелая |
|
гипогликемия |
и |
|
Во |
время |
голодания |
|
||||||||||||||
|
нет |
|
|
|
|
|
|
кетоацидоз |
|
|
|
|
натощак; |
глюкагон |
|
не |
повышает |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипергликемия |
и лактацидоз |
уровень глюкозы; после еды |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после еды |
|
|
|
|
|
|
|
глюкагон |
повышает |
уровень |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
глюкозы |
|
и |
снижает |
уровень |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лактата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Ia и Ib |
Гепатомегалия, |
|
|
|
ацидоз, |
|
Тяжелая |
|
|
|
гипогликемия |
|
Уровень |
глюкозы |
не |
|
|||||||||||
|
гипервентиляция, |
|
|
увеличение |
голодания, особенно у грудных |
повышается |
или |
повышается |
|
||||||||||||||||||
|
почек, |
задержка |
|
роста, |
детей; |
|
|
|
лактацидоз, |
незначительно; |
лактацидоз |
|
|||||||||||||||
|
кровоточивость, |
|
|
ксантоматоз, |
гиперурикемия, |
|
выраженная |
усиливается |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
задержка |
полового |
|
развития, |
гипертриглицеридемия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
подагра, |
аденома |
печени |
и |
умеренная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
печеночноклеточный |
|
рак; |
у |
гиперхолестеринемия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
взрослых |
|
|
|
больных — |
небольшое |
|
|
|
повышение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
гломерулосклероз, |
|
|
почечная |
активности |
|
|
|
печеночных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
недостаточность |
|
и |
хроническая |
аминотрансфераз, |
нарушение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
железодефицитная |
анемия; |
при |
функции тромбоцитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
гликогенозе |
|
|
типа |
Iб — |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
нейтропения, |
рецидивирующие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
инфекции, |
|
|
воспалительные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
заболевания кишечника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
III |
Гепатомегалия, |
гипервентиляция, |
|
После |
|
|
|
длительного |
|
Через |
|
2 ч |
после |
приема |
|
||||||||||||
|
кетоацидоз, иногда спленомегалия, |
голодания — |
умеренная |
или |
богатой |
|
углеводами |
пищи |
|
||||||||||||||||||
|
задержка |
роста |
|
и |
|
полового |
тяжелая |
|
гипогликемия |
с |
глюкагон |
|
|
|
вызывает |
|
|||||||||||
|
развития, миопатия; почки не |
кетоацидозом; |
|
нормальный |
повышение |
уровня |
глюкозы. |
|
|||||||||||||||||||
|
увеличены; |
у |
|
некоторых |
уровень лактата |
и |
мочевой |
Если голодание продолжается |
|
||||||||||||||||||
|
больных — кардиомегалия |
|
кислоты натощак, легкая или |
больше 2 ч, уровень глюкозы |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
умеренная |
|
|
|
|
|
|
|
после введения глюкагона не |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гиперлипопротеидемия, |
|
|
повышается или |
повышается |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повышение |
|
|
|
активности |
незначительно; |
|
уровень |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
печеночных аминотрансфераз |
лактата не повышается |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
VI, |
Гепатомегалия; |
иногда задержка |
|
Гипогликемия |
|
голодания |
|
Повышение уровня глюкозы |
|
||||||||||||||||||
IXa, IXb |
роста и физического |
развития; с |
отсутствует |
|
|
или |
слабо |
и снижение уровня лактата |
|
||||||||||||||||||
|
возрастом клинические проявления |
выражена; |
нормальные |
уровни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
постепенно исчезают; у подростков |
лактата и мочевой кислоты; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
размеры печени нормализуются. У |
иногда |
|
|
|
|
|
легкая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
взрослых симптомы отсутствуют |
гиперхолестеринемия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипертриглицеридемия |
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повышение |
|
|
|
активности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аминотрансфераз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
804
Натощак |
5,6 |
5,6 |
6,4 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Через 2 ч после приема глюкозы |
< 6,7 |
< 7,8 |
< 7,8 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение толерантности к глюкозе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натощак |
< 6,7 |
< 6,7 |
< 7,8 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Через 2 ч после приема глюкозы |
6,7—10,0 |
7,8—11,1 |
7,8—11,1 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Сахарный диабет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натощак |
6,7 |
6,7 |
7,8 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Через 2 ч после приема глюкозы |
10,0 |
11,1 |
11,1 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 39.2. Режимы самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови(а)
Режим |
|
|
Уровень глюкозы измеряют перед |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
завтраком |
вторым |
обедом |
полдником |
ужином |
последним |
23:00— |
3:00— |
|
|
завтраком |
|
|
|
приемом |
24:00 |
4:00 |
|
|
|
|
|
|
пищи или |
|
|
|
|
|
|
|
|
перед сном |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ежедневный |
+ |
|
+ |
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз в 8 сут |
+ |
|
+ |
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 сут подряд |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
ежемесячно(б |
||||||||
) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(а) Частый контроль уровня глюкозы в крови дает возможность оценить правильность лечения и при необходимости корректировать дозы инсулина. Для этого обязательно нужно записывать результаты измерений.
(б) При плохом самочувствии или сопутствующих заболеваниях определяют уровень глюкозы не реже 8 раз в сутки, а иногда и чаще. Если уровень глюкозы превысит 13 ммоль/л,
измеряют уровень кетоновых тел в моче.
Таблица 39.3. Типовая форма рекомендаций по коррекции доз инсулина короткого действия
|
Уровень глюкозы, ммоль/л |
|
Дозы инсулина короткого действия(а) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перед |
|
Перед |
Перед |
Перед |
|
|
|
завтраком |
|
обедом |
ужином |
последним |
|
|
|
|
|
|
|
приемом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
807 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
пищи или |
|
|
|
|
|
|
|
|
перед сном |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0—3,3 |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,4—5,5 |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5,6—8,3 |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8,4—11,1 |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11,2—13,9(б) |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14,0—16,6(б) |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16,7—19,4(б) |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19,5—22,2(б) |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22,3—25,0(б) |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25,1—27,8(б) |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> 27,8(б) |
|
|
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инсулин |
средней |
длительности |
...ед |
...ед |
...ед |
...ед |
|
|
действия(а) |
|
|
|
Поправка на гликемический индекс пищи(в)
Если Вы собираетесь есть пищу с высоким гликемическим индексом (изделия из кукурузы, булочки, картофель, блюда китайской кухни, макароны, пиццу, гамбургеры), надо
увеличить дозу инсулина на … ед(а). Поправка на физическую активность
Если Вам пришлось затратить большие физические усилия или если в ближайшее время предстоит физическая нагрузка, надо уменьшить дозу инсулина на … ед(а) или
лишний раз поесть.
Если вы плохо себя чувствуете или заболели
1.Взвешивайтесь не реже 3 раз в сутки. Потеря веса указывает на обезвоживание. Если вес снизился, потребляйте побольше подсоленной жидкости (супов или бульонов).
2.Каждые 2—4 ч проверяйте мочу на кетоновые тела. Наличие кетоновых тел при высоком уровне глюкозы в крови означает, что Вы нуждаетесь в большем количестве инсулина.
3.Дополнительная суточная доза инсулина составляет 10—20% суточной дозы, которая требуется для поддержания уровня глюкозы в крови около 5,6 ммоль/л. Дополнительную дозу инсулина распределяют поровну на 8 инъекций. Инъекции делают круглосуточно, каждые 3 ч.
Если уровень глюкозы в крови > 13,3 ммоль/л, но кетоновых тел в моче нет, то суточную дозу инсулина увеличивают на 10%.
808
Если уровень глюкозы в крови > 13,3 ммоль/л и кетоновые тела в моче есть, то суточную дозу инсулина увеличивают на 20%.
4.Если Ваше состояние не улучшилось, уровень глюкозы в крови не снизился, кетоновые тела не исчезли из мочи, появилась рвота, вес продолжает снижаться и Вы не знаете, что делать дальше, обратитесь к врачу.
5.При сопутствующих заболеваниях инсулин действует на ткани слабее, чем обычно (даже если Вы едите меньше, чем всегда), поэтому нужно увеличить дозу инсулина.
6.В редких случаях сопутствующее заболевание может вызвать падение уровня глюкозы в крови ниже 5,6 ммоль/л. В таких случаях надо уменьшить дозу инсулина.
(а) Заполняет врач с учетом веса, особенностей питания и физической активности больного. (б) Если уровень глюкозы в крови поднимется до этих величин, обязательно измерьте уровень кетоновых тел в моче.
(в) Нужно объяснить больному, что такое гликемический индекс (см. гл. 39 п. XIII.Г).
Рисунок 39.1. Зависимость между уровнем гликозилированного гемоглобина A (HbA1c) и
уровнем глюкозы в крови. D Nathan, Glycosylated hemoglobin; what it is and how to use it. Clin Diab 1:1, 1983.
Глава 40. Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная кома
Таблица 40.1. Потери жидкости и электролитов при диабетическом кетоацидозе
|
|
Физиологические потребности |
Потери |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вода |
1500—2000 мл/м2 |
100 мл/кг (60—100 мл/кг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
809 |
|
|
Натр |
45 мэкв/м2 |
6 мэкв/кг (5—13 мэкв/кг) |
|
|
||
|
ий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кали |
35 мэкв/м2 |
5 мэкв/кг (4—6 мэкв/кг) |
|
|
||
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлор |
30 мэкв/м2 |
4 мэкв/кг (3—9 мэкв/кг) |
|
|
||
|
ид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фосф |
10 мэкв/м |
2 |
3 мэкв/кг (2—5 мэкв/кг) |
|
|
|
|
ор(а) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Магн |
|
|
0,5—1,5 мэкв/кг |
|
|
|
|
ий(б) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
(а) 1 ммоль/л = 1,8 мэкв/л = 3,1 мг%. |
|
|
|
|||
|
(б) 1 ммоль/л = 2 мэкв/л = 2,4 мг%. |
|
|
|
|||
|
MA Sperling, Diabetic ketoacidosis. Pediatr Clin North Am 31:596, 1984. |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
Таблица 40.2. Схема лечения диабетического кетоацидоза |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вре |
|
Назначения |
|
|
|
|
|
мя, ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Жидкости |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|||||
|
0—2 |
|
А. Взрослые: 0,9% NaCl со скоростью 1 л/ч. Дети: 0,9% NaCl в дозе 500 мл/м2 |
|
|||
|
|
|
Б. 0,9% NaCl можно вводить и дольше, до стабилизации основных физиологических |
|
|||
|
|
|
показателей |
|
|
|
|
|
|
|
В. При уровне натрия в сыворотке > 150 мэкв/л в зависимости от степени |
|
|||
|
|
|
гипернатриемии можно использовать 0,45; 0,6; 0,7% NaCl |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
2— А. Можно перейти на 0,45% NaCl; некоторые эндокринологи рекомендуют
48применять в первые 2—12 ч более концентрированные инфузионные растворы (0,6%
или 0,7% NaCl)
Б. На более поздних этапах лечения по мере устранения дегидратации можно применять 0,18; 0,23; 0,3% NaCl
В. Скорость инфузии
1.Взрослые: по мере устранения дегидратации скорость инфузии уменьшают примерно до 500 мл/ч в зависимости от клинической картины и имеющихся потерь жидкости
2.Дети:
а. Объем инфузионного раствора рассчитывают, исходя из того, что общая потребность в жидкости составляет 4000 мл/м2/сут б. Объем инфузионного раствора рассчитывают как сумму физиологической
потребности в жидкости (1500—2000 мл/м2/сут) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности). Этот объем нужно возместить за 48 ч. Этот вариант инфузионной терапии дает большую свободу маневра и позволяет индивидуализировать лечение 3. Значительные потери жидкости (как с мочой, так и через ЖКТ) требуют восполнения
Г. При уровне глюкозы в крови 14 ммоль/л к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы
810