6 курс / Эндокринология / N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa
.pdf
Локальные слизистые отеки (претибиальная микседема)(б)
Симптом барабанных палочек(б)
Сердце |
Тахикардия |
Сердцебиение |
|
Усиленный верхушечный толчок |
|
|
Внесердечные шумы |
|
|
Аритмии |
|
|
Увеличение пульсового давления (митральная |
|
|
регургитация) |
|
|
|
|
|
|
|
ЖКТ |
Усиленная перистальтика |
Понос |
|
|
Жажда |
|
|
Повышенный аппетит |
|
|
|
|
|
|
ЦНС |
Мелкий тремор |
Возбудимость |
|
Гиперрефлексия |
|
|
|
|
|
|
|
Мышцы |
Атрофия |
Мышечная слабость |
|
Миастения |
Быстрая утомляемость |
|
Периодический паралич |
|
|
|
|
|
|
|
Дыхательная |
Повышенная частота дыхания |
Одышка при нагрузке |
система |
|
|
|
|
|
|
|
|
Обмен веществ |
Ускорение роста |
Непереносимость жары |
|
Повышение концентрации кальция в моче |
Потеря веса |
|
Гиперкальциемия |
Иногда прибавка в весе от |
|
|
переедания |
|
|
|
|
|
|
Психика |
|
Возбудимость |
|
|
Раздражительность |
|
|
Эмоциональная |
|
|
лабильность |
|
|
Нарушение концентрации |
|
|
внимания |
|
|
Плохая успеваемость в |
|
|
школе |
|
|
|
|
|
|
Половое |
У девочек — задержка менархе |
|
развитие |
У мальчиков — гинекомастия |
|
|
|
|
(а) У детей эти симптомы выражены слабее, чем у взрослых. (б) Очень редко наблюдаются у детей.
Таблица 32.8. Факторы риска рака щитовидной железы у ребенка с узлами щитовидной железы
Мужской пол Облучение головы и шеи Недавнее появление узла Быстрый рост узла Одиночный узел
783
Холодный узел при сцинтиграфии с 131I Солидный узел при УЗИ
Узел не уменьшается при лечении левотироксином Симптомы сдавления органов шеи Увеличение шейных лимфоузлов
Таблица 32.9. Классификация узлов щитовидной железы (см. также табл. 30.2)
Неопухолевые
Киста
Абсцесс Подострый тиреоидит (очаг воспаления в одной доле)
Хронический лимфоцитарный тиреоидит Аплазия одной доли щитовидной железы Киста паращитовидной железы
Доброкачественные новообразования
Аденома
Фолликулярная Макрофолликулярная (коллоидная) Микрофолликулярная
Трабекулярная (эмбриональная) Тубулярная (фетальная) Папиллярная Из клеток Гюртле
Тератома (главным образом у новорожденных)
Злокачественные новообразования
Папиллярный рак Фолликулярный рак
Папиллярно-фолликулярный рак (наиболее часто) Плоскоклеточный рак Медуллярный рак Недифференцированный рак
Другие злокачественные новообразования Лимфосаркома Метастаз в щитовидную железу
784
Рисунок 32.1. Дифференциальная диагностика зоба у детей. C Alter and T Moshang: Diagnostic Dilemma — the Goiter. In Pediatric Clinics of North America, vol. 38, No 3, June 1991.
Рисунок 32.2. Обследование детей при подозрении на гипотиреоз. CT4 — свободный T4 в сыворотке, T4 — общий T4 в сыворотке, N — норма, — повышение, — снижение.
785
Глава 33. Гипогликемия у детей
Таблица 33.1. Классификация и этиология гипогликемии у детей
Преходящая гипогликемия у новорожденных
Дефицит глюкозы или ее источников Недоношенность
Внутриутробная задержка развития (маловесные новорожденные) Меньший из близнецов Болезнь гиалиновых мембран Токсикоз беременных
Гиперинсулинемия Сахарный диабет у матери или диабет беременных
Гемолитическая болезнь новорожденных
Стойкая гипогликемия у новорожденных, грудных детей и детей старшего возраста
Гиперинсулинемия
Незидиобластоз Гиперплазия бета-клеток поджелудочной железы Инсулинома Синдром Беквита—Видемана
Непереносимость лейцина Дефицит контринсулярных гормонов
Гипопитуитаризм Изолированный дефицит СТГ Изолированный дефицит АКТГ
Первичная надпочечниковая недостаточность Дефицит глюкагона Дефицит адреналина
Дефицит глюкозы или ее источников Гипогликемия голодания Болезнь кленового сиропа
Гликогенозы
Гликогеноз типа I (недостаточность глюкозо-6-фосфатазы или глюкозо-6-фосфат- транслоказы)
Гликогеноз типа III (недостаточность амило-1,6-глюкозидазы)
Гликогеноз типа VI (недостаточность фосфорилазы в печени) Недостаточность гликогенсинтетазы
Дефицит карнитина, недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназ среднецепочечных и длинноцепочечных жирных кислот Нарушения глюконеогенеза
Недостаточность фруктозодифосфатазы Недостаточность пируваткарбоксилазы Недостаточность фосфоенолпируваткарбоксикиназы
Другие наследственные нарушения обмена углеводов Галактоземия (недостаточность галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы)
Непереносимость фруктозы (недостаточность фруктозодифосфатальдолазы)
Алкогольная гипогликемия Лекарственная гипогликемия
Инсулин
786
Пероральные сахаропонижающие средства Вальпроевая кислота Салицилаты
Таблица 33.2. Концентрация глюкозы в крови в зависимости от возраста
Возрастная группа |
Концентрация глюкозы, ммоль/л(а) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в крови |
в сыворотке или плазме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недоношенные и маловесные |
1,9—3,1 |
2,2—3,6 |
|
новорожденные |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Доношенные новорожденные и |
2,8—5,3 |
3,3—6,1 |
|
дети в возрасте до 2 лет (натощак) |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 года — взрослые (натощак) |
2,8—5,6 |
3,3—6,1 |
|
|
|||
|
|
|
|
(а) Чтобы выразить концентрацию глюкозы в мг%, нужно умножить концентрацию, выраженную в ммоль/л, на 18, например: концентрация глюкозы в ммоль/л = 2,2; концентрация в мг% = 2,2 18 40.
Таблица 33.3. Определение метаболитов и гормонов в пробе с глюкагоном при стойкой гипогликемии(а)
Метаболиты |
Гормоны |
|
|
|
|
Обязательные анализы |
|
|
|
|
|
Глюкоза |
Инсулин |
|
|
|
|
Свободные жирные кислоты |
Кортизол |
|
|
|
|
Кетоновые тела |
СТГ |
|
|
|
|
Лактат |
T4, ТТГ(б) |
|
|
|
|
Мочевая кислота |
Глюкагон |
|
|
|
|
Дополнительные анализы(в) |
|
|
|
Карнитин |
Проинсулин |
|
|
|
|
Аланин |
C-пептид |
|
|
(а) Метаболиты и гормоны определяют в крови (плазме), взятой до и через 30 мин после в/в или в/м введения глюкагона (30 мкг/кг). См. также приложение А, п. XI.В.
(б) Измеряют однократно (до или после введения глюкагона).
(в) Для этих анализов рекомендуется заморозить небольшие количества плазмы или сыворотки.
Таблица 33.4. Последовательность пробного медикаментозного лечения стойкой гипогликемии у новорожденных
787
Продолжительность лечения |
Препарат |
|
Доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
1-е — 3-и сутки |
Гидрокортизон |
или |
Гидрокортизон: 5 мг/кг/сут в/м, |
|
преднизон |
|
или |
|
|
|
|
|
|
|
преднизон: 1—2 мг/кг/сут внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
4—6-е сутки |
Соматропин |
|
0,5 мкг/сут в/м |
|
|
|
|
|
|
|
|
7—11-е сутки |
Диазоксид |
|
10—25 мг/кг/сут внутрь в 3 приема |
|
|
|
|
Если у ребенка со стойкой гипогликемией и подтвержденной гиперинсулинемией ни один из способов медикаментозного лечения не эффективен, показана панкреатэктомия.
Таблица 33.5. Диагностика гипогликемии у детей старше 1 месяца
А. При симптомах гипогликемии
1.Взять кровь до введения глюкагона и через 30 мин после введения.
2.Взять как можно быстрее пробу мочи. Измерить содержание кетоновых тел в моче; при их отсутствии на фоне гипогликемии можно заподозрить гиперинсулинемию или дефицит карнитина; если кетоновые тела определяются, вероятны гипогликемия голодания, дефицит контринсулярных гормонов, врожденные нарушения обмена гликогена или глюконеогенеза.
3.Измерить концентрацию глюкозы в исходной пробе крови. Если гипогликемия подтверждена, определить содержание метаболитов и гормонов (см. табл. 33.3).
4.Если концентрация глюкозы после введения глюкагона повышается более чем на
2,2 ммоль/л, вероятна гиперинсулинемия.
5.Если концентрация инсулина в сыворотке при подтвержденной гипогликемии превышает
717пмоль/л, следует заподозрить лекарственную гиперинсулинемию (ребенку могли ввести инсулин). Госпитализировать и провести пробу с голоданием (см. гл. 33, п. VI.Г и приложение А, п. XI.А).
6.Если уровень кортизола ниже 10 мкг%, вероятна первичная надпочечниковая недостаточность или изолированный дефицит АКТГ. Если уровень СТГ ниже 5 нг/мл, вероятно заболевание аденогипофиза. Госпитализировать для обследования.
Б. Симптомов гипогликемии нет, но в анамнезе есть указания на приступы гипогликемии
1.Выяснить связь симптомов со временем приема и составом пищи, учитывая возраст ребенка; исключить лекарственную гипогликемию и случайный прием алкоголя; выяснить, нет ли повышенной потребности в соли, имеется ли внутричерепная патология; оценить скорость роста.
2.Провести осмотр и физикальное исследование для выявления гепатомегалии (симптом гликогенозов и нарушений глюконеогенеза), гиперпигментации (симптом надпочечниковой недостаточности), задержки роста, неврологических нарушений (симптомы заболевания аденогипофиза).
3.Госпитализировать для обследования:
а. Провести пробу с голоданием; при появлении симптомов гипогликемии перейти к этапам А.1—4.
б. Для оценки функции аденогипофиза и надпочечников провести гипогликемическую пробу с аргинином и инсулином (см. табл. 9.2 и приложение А, п. II.Б).
4.При необходимости провести биопсию печени с гистохимическим исследованием и определением активности ферментов in vitro.
5.При подозрении на идиопатическую реактивную гипогликемию у подростков провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (доза глюкозы — 1,75 г/кг; но не более 75 г —
788
см. приложение А, п. IX).