6 курс / Эндокринология / N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa
.pdf
Прочие
Передозировка тиреоидных гормонов |
Нет |
|
|
|
|
T4- и T3-секретирующая тератома яичника |
Нет (автономная секреция) |
(яичниковая струма) |
|
|
|
|
|
Метастазы рака щитовидной железы |
Нет (автономная секреция) |
|
|
Глава 30. Опухоли щитовидной железы у взрослых
Таблица 30.1. Одиночный узел щитовидной железы: признаки, позволяющие заподозрить рак(а)
Анамнез
Семейный анамнез: медуллярный рак у родственника(б)
Пол: узел в щитовидной железе мужчины — настораживающий признак(б) Перенесенное облучение
Удетей: облучение средостения (лучевая терапия гиперплазии тимуса); облучение небных миндалин (лучевая терапия при увеличении миндалин)
Уподростков: лучевая терапия угрей
Физикальное, морфологическое и лабораторное исследования
Характеристика роста опухоли: очень твердое при пальпации новообразование(б), инфильтрация окружающих тканей(б), быстрый рост, метастазы в шейные лимфоузлы(б) Функция щитовидной железы: повышен базальный уровень кальцитонина и уровень кальцитонина после стимуляции пентагастрином (признак медуллярного рака)
Визуализация узла
Рентгенография: мелкозернистые обызвествления (псаммозные тельца); на обзорном снимке могут выявляться очаги обызвествления в других органах
Сцинтиграфия: холодный узел при сцинтиграфии с 123I
УЗИ: солидные образования чаще оказываются злокачественными, чем кистозные; смешанные солидно-кистозные образования занимают промежуточное положение
(а) По материалам исследования, проведенного в Израиле, на Гавайских и Маршалловых островах.
(б) Показание к операции.
AJ Van Herle and RP Uller. Thyroid cancer classification, clinical features, diagnosis and therapy. Pharmacol. Ther. 2:215, 1977, с разрешения Pergamon Press Ltd, Headington Hill Hall, Oxford OX3 OBW, UK.
Таблица 30.2. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (см. также табл. 32.9)
Эпителиальные опухоли
Доброкачественные Фолликулярная аденома
Прочие (например, папиллярная аденома) Злокачественные
Фолликулярный рак Папиллярный рак Плоскоклеточный рак Недифференцированный рак
772
Рисунок 30.2. Стратегия послеоперационного ведения больных с дифференцированным раком щитовидной железы и отсутствием аутоантител к тиреоглобулину. AJ Van Herle, DG Brown, Thyroglobulin in Benign and Malignant Thyroid Disease. In SA Falk (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. New York: Raven Press, 1990. Pp 473—484.
Глава 31. Болезни щитовидной железы у новорожденных.
Программы профилактики гипотиреоза
Таблица 31.1. Зависимость IQ у детей с врожденным гипотиреозом от сроков диагноза и начала лечения(а)
Возраст, мес |
Средний IQ(б) |
Диапазон колебаний IQ |
|
|
|
|
|
|
0—3 |
89 |
64—107 |
|
||
|
|
|
|
|
|
3—6 |
71 |
35—96 |
|
||
|
|
|
|
|
|
> 6 |
54 |
25—80 |
|
||
|
|
|
(а) Анализ данных литературы, накопившихся до проведения программ массового обследования новорожденных.
(б) Тест Станфорд—Бине для детей старше 2 лет.
AH Klein et al. Improved prognosis in congenital hypothyroidism treated before age 3 months. J Pediatr 81:912, 1972.
775
Таблица 31.2. Распространенность и формы гипотиреоза у новорожденных (данные массовых обследований)
Форма гипотиреоза |
Распространенность |
|
|
Первичный гипотиреоз |
1:3800—1:4000 |
Аплазия щитовидной железы (30%). |
|
Эктопическая щитовидная железа (зоб корня языка) (60%). |
|
Нарушения синтеза T4 и T3 (10%) |
|
|
|
Преходящий первичный гипотиреоз |
1:50 000 (США и Канада) |
|
1:200—1:8000 (Европа) |
|
|
|
|
Вторичный гипотиреоз |
1:50 000—1:100 000 |
|
|
DA Fisher, Second International conference on neonatal thyroid screening: Progress report. J Pediatr 102:653, 1983.
Таблица 31.3. Этиология врожденного гипотиреоза
Первичный гипотиреоз
Дисгенезия щитовидной железы Аплазия Гипоплазия
Эктопическая щитовидная железа Нарушения синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов Лечение матери радиоактивным йодом Нефротический синдром
Преходящий первичный гипотиреоз
Применение антитиреоидных лекарственных средств для лечения тиреотоксикоза у матери Дефицит йода у матери Воздействие избытка йода на плод или новорожденного
Трансплацентарный перенос материнских тиреоблокирующих антител
Вторичный гипотиреоз
Пороки развития головного мозга и черепа Разрыв ножки гипофиза при родовой травме или асфиксии Врожденная аплазия гипофиза
Преходящий вторичный гипотиреоз
Таблица 31.4. Лабораторная и инструментальная диагностика врожденного гипотиреоза
Обязательные исследования (требуются для подтверждения диагноза)
Определение свободного T4 или расчетного свободного T4 в сыворотке новорожденного Определение ТТГ в сыворотке новорожденного
Вспомогательные исследования
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, либо сцинтиграфия железы, либо обзорная сцинтиграфия с 123I или 99mTc-пертехнетатом
УЗИ щитовидной железы Определение тиреоблокирующих антител в сыворотке матери и новорожденного
776
Определение уровня тиреоглобулина в сыворотке новорожденного Рентгенография коленных суставов и стоп для определения костного возраста
Таблица 31.5. Возрастные нормы свободного T4, общего T4, общего T3, индекса связывания тиреоидных гормонов, тироксинсвязывающего глобулина и ТТГ у детей(а)
Возраст |
Свободный |
Общий T4, |
Общий T3, |
Индекс |
Тироксинсвя |
ТТГ, мЕ/л |
|
|
|||||||
|
T4, нг% |
мкг% |
нг% |
связывания |
зывающий |
|
|
|
|
|
|
тиреоидных |
глобулин, |
|
|
|
|
|
|
гормонов |
мг% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недоношенные |
1,2 |
4,0 |
32 |
– |
– |
2,0 |
|
|
|||||||
|
(0,5—1,6) |
(2,0—6,5) |
(14—50) |
|
|
(0,8—5,2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пуповинная |
1,5 |
10,2 |
45 |
0,90 |
5,6 |
9,0 |
|
кровь (срочные |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
роды) |
(0,9—2,2) |
(7,4—13,0) |
(15—75) |
(0,75—1,05) |
|
(1,0—17,4) |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1—3 дня |
3,7 |
17,2 |
124 |
1,15 |
5,0 |
8,0 |
|
|
|||||||
|
(2,2—5,3) |
(11,8—22,6) |
(32—216) |
(0,90—1,40) |
|
(1,0—17,4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1—2 нед |
2,7 |
13,2 |
250 |
1,00 |
– |
4,0 |
|
|
|||||||
|
(1,6—3,8) |
(9,8—16,6) |
|
(0,85—1,15) |
|
(1,7—9,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 нед—4 мес |
1,5 |
10,7 |
180 |
0,95 |
– |
2,3 |
|
|
|||||||
|
(0,9—2,2) |
(7,0—15,0) |
(120—240) |
(0,80—1,15) |
|
(1,7—9,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4—12 мес |
1,3 |
11,0 |
176 |
0,98 |
4,4 |
2,0 |
|
|
|||||||
|
(0,7—1,9) |
(7,8—16,5) |
(110—280) |
(0,88—1,12) |
(3,1—5,6) |
(0,8—8,2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1—5 лет |
1,5 |
10,5 |
168 |
0,99 (0,88— |
4,2 |
2,0 |
|
|
|||||||
|
(0,8—2,3) |
(7,3—15,0) |
(105—269) |
1,12) |
(2,9—5,4) |
(0,8—8,2) |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5—10 лет |
1,4 |
9,3 |
150 |
1,00 |
3,8 |
2,0 |
|
|
|||||||
|
(0,7—2,1) |
(6,4—13,3) |
(94—241) |
(0,88—1,12) |
(2,5—5,0) |
(0,7—7,0) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10—15 лет |
1,3 |
8,1 |
113 |
1,01 |
3,3 |
1,9 |
|
|
|||||||
|
(0,6—2,0) |
(5,6—11,7) |
(83—213) |
(0,88—1,12) |
(2,1—4,6) |
(0,7—5,7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
(а) Средние значения; в скобках — диапазон колебаний.
SH La Franchi. Hypothyroidism, Congenital and Acquired. In SA Kaplan (ed), Clinical Pediatric and
777
Adolescent Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1982. P. 87, and Nichol's Institute normal reference range.
Таблица 31.6. Дифференциальная диагностика врожденного гипотиреоза |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние |
|
|
|
Показатели функции щитовидной железы |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При первичном |
|
|
При подтверждении диагноза |
|
||
|
|
обследовании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий T4 |
ТТГ |
|
Свободный |
Общий |
Индекс связывания |
ТТГ |
|
|
|
|
|
T4 |
T4 |
тиреоидных гормонов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичный гипотиреоз |
|
|
|
|
|
или N |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсированный |
или N |
|
|
N |
N |
N |
|
|
первичный гипотиреоз |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Преходящий |
первичный |
|
|
|
N |
N |
N |
N |
гипотиреоз |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вторичный гипотиреоз |
|
|
|
|
|
или N |
или N |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефицит |
|
|
|
|
|
|
|
|
тироксинсвязывающего |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
глобулина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N — норма, — повышение, — снижение, — значительное снижение (ниже предела чувствительности метода).
Таблица 31.7. Дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза
Возраст |
Левотироксин, мкг/кг/сут |
|
0—3 |
мес |
10—14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3—6 |
мес |
8—12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6—12 мес |
6—8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1—5 |
лет |
4—6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6—12 лет |
3—5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> 12 лет |
2—4 |
|
|
|
|
|
|
|
778
