6 курс / Эндокринология / N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa
.pdf
Рисунок 26.6. Остеопетроз у 6-месячного ребенка. Сцинтиграфия с изотопом железа: интенсивный захват железа печенью и селезенкой, обусловленный экстрамедуллярным кроветворением.
761
Рисунок 26.7. Сцинтиграфия с изотопом железа у ребенка с нормальным костномозговым кроветворением.
762
Глава 27. Оценка функции щитовидной железы
Таблица 27.1. Факторы, влияющие на содержание тироксинсвязывающего глобулина
Избыток тироксинсвязывающего глобулина(а)
Беременность Острый гепатит
Хронический активный гепатит Острая перемежающаяся порфирия Эстрогенсекретирующие опухоли Прием эстрогенов Героин Метадон Перфеназин Клофибрат Идиопатический Наследственный
Дефицит тироксинсвязывающего глобулина(б)
Акромегалия Нефротический синдром Гипопротеинемия
Хронические заболевания печени, например цирроз Андрогенсекретирующие опухоли Прием андрогенов Высокие дозы глюкокортикоидов Наследственный
(а) Приводит к повышению общего T4 и общего T3. (б) Приводит к снижению общего T4 и общего T3.
Таблица 27.2. Факторы, нарушающие превращение T4 в T3
Системные заболевания (острые и хронические)
Нарушения энергетического обмена: голодание, нервная анорексия, белково-энергетическая недостаточность Хирургические вмешательства Период новорожденности Пожилой возраст Глюкокортикоиды Пропранолол Амиодарон
Рентгеноконтрастные вещества: натриевая соль иоподовой кислоты, иопановая кислота Пропилтиоурацил
Таблица 27.3. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при различных тиреотоксических состояниях
|
Высокое |
|
Низкое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
763 |
|
|
Диффузный токсический зоб |
|
|
|
|
|
|
Острая |
стадия подострого гранулематозного |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тиреоидита |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Многоузловой токсический зоб |
|
|
|
|
|
|
Тиреотоксическая стадия подострого лимфоцитарного |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тиреоидита |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Токсическая аденома щитовидной железы |
|
|
|
|
Диффузный токсический зоб при нагрузке йодом |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Тиреотоксическая форма хронического лимфоцитарного |
Вызванный йодом тиреотоксикоз (феномен йод- |
|||||||||||||||
тиреоидита |
|
|
|
|
|
|
|
|
Базедов) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Хориокарцинома |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение тиреоидными гормонами |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Пузырный занос |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гормонально-активные метастазы рака щитовидной |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
железы |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза |
|
|
|
|
T4- |
|
и |
T3-секретирующая |
тератома |
яичника |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(яичниковая струма) |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Таблица 27.4. Показатели функции щитовидной железы при бессимптомном повышении уровней T4 и T3 |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Общий T4 |
|
Общий T3 |
Расчетный |
Свободный T4 |
ТТГ |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
свободный T4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Избыток тироксинсвязывающего глобулина |
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
N |
N |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Усиленное связывание тиреоидных гормонов |
|
|
|
|
|
N |
|
|
N |
N |
||||||
альбумином |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение уровня транстиретина |
|
|
|
|
|
|
N |
|
|
N |
N |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Генерализованная |
|
резистентность |
к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
|||
тиреоидным гормонам |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нетиреоидное заболевание средней тяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N, или |
N |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прием амиодарона |
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
N |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N — норма, — повышение, — снижение. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Таблица 27.5. Влияние лекарственных средств на функцию щитовидной железы |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Препараты и |
их |
|
Показатели |
|
|
|
|
|
Примечания |
|
|
|||||
мишени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Общий |
Свободный |
|
Общий |
|
|
ТТГ |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
T4 |
T4 |
|
|
T3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипоталамо-гипофизарная система
764
Дофамин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Леводофа |
|
N |
N |
N |
|
При нетиреоидных заболеваниях не вызывает |
|||||||
|
|
клинических проявлений гипотиреоза |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкокортикоиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Амфетамины |
|
|
|
Nили |
Вызывают |
|
|
минимальные |
клинические |
||||
|
|
проявления тиреотоксикоза |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Метоклопрамид |
N |
N |
N |
|
Уровень ТТГ повышается временно |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Синтез и секреция тиреоидных гормонов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Сульфаниламиды, |
|
|
|
|
Вызывают |
|
минимальные |
клинические |
|||||
производные |
проявления |
гипотиреоза; |
|
обычно |
при |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
сульфанилмочевины, |
|
|
|
|
сопутствующем |
заболевании |
щитовидной |
||||||
аминосалициловая |
|
|
|
|
железы |
|
|
|
|
|
|
|
|
кислота, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фенилбутазон, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аминоглутетимид, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
меркаптопурин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Лития карбонат |
|
|
|
|
Действует |
|
как |
синергист |
йодсодержащих |
||||
|
|
препаратов, вызывающих гипотиреоз |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Йодсодержащие |
или |
или |
или |
или |
В зависимости от дозы |
|
|
|
|
||||
препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Тироксинсвязывающий глобулин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Эстрогены, |
|
|
N |
|
N |
Уровень |
тироксинсвязывающего |
глобулина |
|||||
перфеназин, |
|
повышен; свободный T3 в норме |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
клофибрат, |
героин, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метадон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Андрогены, |
даназол, |
|
N |
|
N |
Уровень |
тироксинсвязывающего |
глобулина |
|||||
глюкокортикоиды, |
снижен; свободный T3 в норме |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
аспарагиназа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фенитоин |
|
|
|
N |
N |
Подавляет |
|
связывание |
T4 |
и |
T3 |
с |
|
|
|
тироксинсвязывающим глобулином |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Фенилбутазон, |
|
N |
? |
N |
Подавляет |
|
связывание |
T4 |
и |
T3 |
с |
||
салицилаты, |
|
тироксинсвязывающим глобулином |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
фенклофенак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Периферический метаболизм тиреоидных гормонов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Пропранолол, |
N |
N |
|
N |
Подавляют |
|
дейодирование |
T4 |
в T3 |
в |
|||
пропилтиоурацил, |
периферических тканях |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
глюкокортикоиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Натриевая |
соль |
|
|
|
|
Подавляют дейодирование T4 в гипофизе и в |
|||||||
иоподовой |
кислоты, |
периферических |
тканях; |
|
йодсодержащие |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
иопановая |
кислота, |
|
|
|
|
препараты |
|
действуют |
как синергисты |
||||
амиодарон |
|
|
|
|
|
амиодарона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Фенитоин |
|
|
|
N |
N |
Усиливает |
|
поглощение |
T4 |
клетками |
и |
||
|
|
внутриклеточное расщепление T4; вызывает |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
765 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клинические признаки гипотиреоза у больных, |
|
|
|
|
|
|
|
получающих левотироксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фенобарбитал |
|
|
|
? |
|
Усиливает внутриклеточное расщепление T4; |
|
|
|
вызывает клинические признаки гипотиреоза у |
|||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
больных, получающих левотироксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепарин |
|
N |
|
N |
N |
Подавляет поглощение T4 клетками |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натриевая |
соль |
|
|
|
|
Подавляет поглощение T4 клетками |
|
иоподовой кислоты |
|
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||||||
Всасывание экзогенных тиреоидных гормонов в ЖКТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Холестирамин, |
|
|
|
|
Подавляют всасывание тиреоидных гормонов в |
||
колестипол, |
соевая |
кишечнике |
|||||
|
|
|
|
||||
мука |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|||||||
N — норма, — повышение, — снижение, ? — характерные изменения не установлены. |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 27.1. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система.
766
Рисунок 27.2.
Рисунок 27.3.
767
Длительность симптоматики на |
< 3 мес |
> 3 мес |
момент обследования (обычно) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Зоб |
Очень плотный, диффузный, |
Мягкий или умеренно |
|
небольшой |
плотный, диффузный, |
|
|
крупный |
|
|
|
|
|
|
Шум крови над щитовидной |
Отсутствует |
Часто прослушивается |
железой |
|
|
|
|
|
|
|
|
Экзофтальм, претибиальная |
Отсутствуют |
Часто имеются |
микседема |
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношение T3/T4 |
< 20:1 |
> 20:1 |
|
|
|
|
|
|
Поглощение радиоактивного |
Снижено |
Повышено |
йода щитовидной железой |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 28.4. Дифференциальный диагноз при тиреотоксикозе с пониженным поглощением радиоактивного йода щитовидной железой
|
Заболевание |
Начало |
Щитовидная |
Отношение |
Антитиреоидные |
|
|
|
|
железа |
T3/T4 |
аутоантитела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подострый |
Острое |
Плотный зоб, |
< 20:1 |
Выявляются более |
|
|
лимфоцитарный |
|
безболезненный |
|
чем в 50% случаев |
|
|
тиреоидит |
|
при пальпации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подострый |
Острое |
Зоб, |
< 20:1 |
Выявляются на |
|
|
гранулематозный |
|
болезненный |
|
начальной стадии |
|
|
тиреоидит |
|
при пальпации |
|
болезни, вскоре |
|
|
|
|
|
|
исчезают |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиреотоксикоз, |
Острое |
Зоб часто |
Изменчиво |
Не выявляются |
|
|
вызванный йодом |
|
многоузловой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диффузный |
Постепенное |
Диффузный зоб |
> 20:1 |
Выявляются более |
|
|
токсический зоб, |
|
|
|
чем в 80% случаев |
|
|
вызванный |
|
|
|
|
|
|
большими дозами |
|
|
|
|
|
|
йодсодержащих |
|
|
|
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
T4- и T3- |
Постепенное |
Нормальная |
Данные |
Не выявляются |
|
|
секретирующая |
|
|
отсутствуют |
|
|
|
тератома яичника |
|
|
|
|
|
|
(яичниковая |
|
|
|
|
|
|
струма)(а) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метастазирующий |
Постепенное |
Может |
Изменчиво |
Не выявляются |
|
|
фолликулярный рак |
|
пальпироваться |
|
|
|
|
щитовидной |
|
узел |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
769 |
|
|
|
железы(а) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Передозировка |
Разное |
Нормальная |
Зависит от |
Не выявляются |
тиреоидных |
|
|
лекарственного |
|
гормонов |
|
|
средства |
|
|
|
|
|
|
(а) Редкое заболевание.
Таблица 28.5. Заболевания, при которых повышен риск хронического лимфоцитарного тиреоидита
Эндокринные заболевания
Диффузный токсический зоб Инсулинозависимый сахарный диабет Идиопатическая атрофия надпочечников Аутоиммунный орхит или оофорит Идиопатический гипопаратиреоз Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит
Неэндокринные аутоиммунные заболевания
Аутоиммунный гастрит Витилиго Ревматоидный артрит
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура Генерализованная миастения Синдром Шегрена Хронический активный гепатит СКВ
Первичный билиарный цирроз печени
Другие заболевания
Почечно-канальцевый ацидоз Синдром Дауна Синдром Тернера Синдром Клайнфельтера
Глава 29. Гипотиреоз и тиреотоксикоз
Таблица 29.1. Классификация и этиология форм гипотиреоза
|
Гипотиреоз |
Причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичный |
Гипоплазия или аплазия щитовидной железы(а). |
|
|
|
Врожденные нарушения синтеза T4 и T3(а). |
|
|
|
Хронический лимфоцитарный тиреоидит(а). |
|
|
|
Тяжелый дефицит йода(а). |
|
|
|
Гипотиреоидная стадия подострого лимфоцитарного тиреоидита. |
|
|
|
Уменьшение массы ткани щитовидной железы. |
|
|
|
Хирургическое вмешательство. |
|
|
|
Лечение тиреотоксикоза 131I. |
|
|
|
|
|
|
|
770 |
|