6 курс / Эндокринология / N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa
.pdf
Рисунок 21.3. Дифференциальная диагностика и принципы лечения при гиперандрогении.
JR Givens. Ovaries. In J Wilson and DW Foster (eds), Williams Textbook of Endocrinology (7th ed). Philadelphia: Saunders, 1985.
731
Рисунок 21.4. Стероидогенез в яичниках. Первостепенные метаболические пути показаны сплошными толстыми стрелками, второстепенные — сплошными тонкими стрелками. Пунктирные стрелки обозначают действие гормонов на клетки-мишени. CYP11A1 — 20,22десмолаза, CYP17 — 17альфа-гидроксилаза, CYP19 — ароматаза, 3beta-HSD — 3бетагидроксистероиддегидрогеназа, 17beta-HSD — 17бета-гидроксистероиддегидрогеназа.
JR Givens. Ovaries. In J Wilson and DW Foster (eds), Williams Textbook of Endocrinology (7th ed). Philadelphia: Saunders, 1985.
Глава 22. Нарушения полового развития у мальчиков
Таблица 22.1. Уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке у мальчиков на первом году жизни
Возраст |
Тестостерон, нг% (X ± s) |
ЛГ, Е/л(а) (X ± s) |
ФСГ, Е/л(а) (X ± s) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1—15 сут |
68 |
± 60 |
Данных нет |
Данных нет |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1—3 мес |
208 ± 68 |
22,3 ± 13,4 |
6,8 ± 3,2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3—5 мес |
95 |
± 53 |
15,5 ± 11,8 |
6,3 ± 2,6 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5—7 мес |
23 |
± 18 |
17,1 ± 8,0 |
8,2 ± 3,2 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7—12 мес |
6,6 |
± 4,6 |
24,0 ± 18,3 |
6,6 ± 3,1 |
|
||||
|
|
|
|
|
X — среднее, s — стандартное отклонение среднего.
(а) Концентрации ФСГ и ЛГ в сыворотке измеряли методом РИА; в качестве стандарта использовали препарат менотропина, рекомендованный Second International Reference
Preparation of Human Menopausal Gonadotropin (2nd IRP-HMG).
732
Таблица 22.4. Длина полового члена у здоровых мальчиков и мужчин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Возрастная группа |
Длина полового члена, см |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
X ± s |
X – 2,5s |
|
|
|
|
|
|
Недоношенные новорожденные |
|
|
|
|
|
|
|
|
30 нед |
2,5 ± 0,4 |
1,5 |
|
||
|
|
|
|
|
|
34 нед |
3,0 ± 0,4 |
2,0 |
|
||
|
|
|
|
|
|
Доношенные новорожденные |
3,5 ± 0,4 |
2,5 |
|
||
|
|
|
|
|
|
0—5 мес |
3,9 ± 0,8 |
1,9 |
|
||
|
|
|
|
|
|
6—12 мес |
4,3 ± 0,8 |
2,3 |
|
||
|
|
|
|
|
|
1—2 года |
4,7 ± 0,8 |
2,6 |
|
||
|
|
|
|
|
|
2—3 года |
5,1 ± 0,9 |
2,9 |
|
||
|
|
|
|
|
|
3—4 года |
5,5 ± 0,9 |
3,3 |
|
||
|
|
|
|
|
|
4—5 лет |
5,7 ± 0,9 |
3,5 |
|
||
|
|
|
|
|
|
5—6 лет |
6,0 ± 0,9 |
3,8 |
|
||
|
|
|
|
|
|
6—7 лет |
6,1 ± 0,9 |
3,9 |
|
||
|
|
|
|
|
|
7—8 лет |
6,2 ± 1,0 |
3,7 |
|
||
|
|
|
|
|
|
8—9 лет |
6,3 ± 1,0 |
3,8 |
|
||
|
|
|
|
|
|
9—10 лет |
6,3 ± 1,0 |
3,8 |
|
||
|
|
|
|
|
|
10—11 лет |
6,4 ± 1,1 |
3,7 |
|
||
|
|
|
|
|
|
Взрослые |
13,3 ± 1,6 |
9,3 |
|
||
|
|
|
X — среднее, s — стандартное отклонение среднего.
PA Lee et al. Micropenis. I. Criteria, etiologies and classification. Johns Hopkins Med J 146:156, 1980.
735
Таблица 22.5. Классификация и этиология гинекомастии у мальчиков
Физиологическая гинекомастия
У новорожденных В пубертатном периоде
Патологическая гинекомастия
Дефицит андрогенов Синдром Клайнфельтера Анорхия
Нарушения синтеза или секреции тестостерона Приобретенный гипогонадизм
Резистентность к андрогенам Эстрогенсекретирующие опухоли ХГ-секретирующие опухоли Лекарственные средства
Эстрогены, ХГ, кломифен Спиронолактон, циметидин, кетоконазол, метронидазол, флутамид
Сердечные гликозиды, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, метилдофа, ингибиторы АПФ Наркотики Марихуана Диаморфин (героин)
Идиопатическая После травмы, тяжелого заболевания или при возобновлении питания после голодания
Таблица 22.6. Этиология задержки полового развития у мальчиков
Конституциональная задержка роста и полового развития Хронические системные заболевания Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
Синдром Клайнфельтера Синдром Нунан Вирусный орхит
Противоопухолевые средства Облучение яичек
Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм Изолированный дефицит гонадотропных гормонов (в том числе синдром Кальмана) Синдром Паскуалини Идиопатический гипопитуитаризм
Поражения ЦНС: опухоли, инфекция, аплазия или гипоплазия гипофиза, гидроцефалия, септооптическая дисплазия Облучение ЦНС при лейкозах и опухолях головного мозга
Синдромы Прадера—Вилли и Лоренса—Муна—Бидля Большая талассемия
736
Таблица 22.7. Классификация и этиология преждевременного полового развития у мальчиков
Истинное преждевременное половое развитие
Идиопатическое Заболевания ЦНС
Опухоли (глиома, эпендимома, астроцитома, дисгерминома, тератома) Гамартома гипоталамуса Инфекция Гидроцефалия
Черепно-мозговая травма Аномалии развития черепа и головного мозга (например, септооптическая дисплазия)
Первичный гипотиреоз Вирилизирующие заболевания, позднее лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников кортикостероидами
Ложное преждевременное половое развитие
Вирилизирующие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников Рак надпочечников
Андрогенсекретирующие опухоли яичка (лейдигома, арренобластома, сертолиома) ХГ-секретирующие опухоли (гепатобластома, забрюшинные и герминогенные опухоли) Избыточная секреция надпочечниковых андрогенов (изолированное преждевременное адренархе)
Конститутивная гиперсекреция тестостерона (семейный тестостероновый токсикоз) Лечение андрогенами
Таблица 22.8. Результаты пробы с гонадолиберином у здоровых мальчиков(а)
Стадия |
|
Уровни ФСГ, Е/л(б) (X ± s) |
Уровни ЛГ, Е/л(б) (X ± s) |
||
полового |
|
|
|
|
|
развития |
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
Таннеру |
|
Базальный |
Максимальный |
Базальный |
Максимальный |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
4,5 ± 1,0 |
11,3 ± 3,8 |
3,9 ± 1,0 |
9,4 ± 1,2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
5,9 ± 1,0 |
14,2 ± 5,3 |
6,8 ± 2,1 |
48,2 ± 3,3 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
8,1 ± 3,0 |
12,8 ± 4,2 |
8,5 ± 1,7 |
67,6 ± 3,2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
8,5 ± 3,4 |
12,1 ± 4,0 |
9,5 ± 3,0 |
105,6 ± 15,6 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
7,2 ± 2,2 |
12,5 ± 4,4 |
11,8 ± 3,7 |
88,2 ± 13,7 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
X — среднее, s — стандартное отклонение среднего.
(а) Гонадорелин в дозе 50 мкг/м2 вводили в/в, струйно. Пробу проводили утром натощак; перед пробой обследуемый лежал в течение 1 ч. Кровь брали непосредственно перед введением гонадорелина и через 15, 30, 45, 60 и 90 мин после введения. Уровень ЛГ достигал максимума через 30—45 мин, уровень ФСГ — через 30—90 мин.
737
(б) Концентрации ФСГ и ЛГ в сыворотке измеряли методом РИА; в качестве стандарта использовали препарат менотропина Second International Reference Preparation of Human Menopausal Gonadotropin (2nd IRP-HMG).
Z Dickerman, R Prager-Lewis, Z Laron. Response of plasma LH and FSH to synthetic LH-RH in children at various pubertal stages. Am J Dis Child 130:634, 1976.
Рисунок 22.1. Стероидогенез в яичках и метаболизм андрогенов в клетках-мишенях. Главные продукты стероидогенеза выделены жирным шрифтом. Первостепенные метаболические пути показаны сплошными толстыми стрелками, второстепенные — сплошными тонкими стрелками. Пунктирные стрелки обозначают действие гормонов на клетки-мишени. CYP11A1 — 20,22-десмолаза, CYP17 — 17альфа-гидроксилаза, CYP19 — ароматаза, 3beta-HSD — 3бета-гидроксистероиддегидрогеназа, 17beta-HSD — 17бета-
гидроксистероиддегидрогеназа. FG Pocko and FFG Rommerts. Testosterone: An Overwiew of Biosynthesis, Transport, Metabolism and Action. In E Nieschlag and HM Behre (eds), Testosterone Action Deficiency Substitution. Berlin: Springer-Verlag, 1990. Pp 1—22.
738
Глава 23. Нарушения половой функции у мужчин
Таблица 23.1. Классификация и этиология гипогонадизма у мужчин
I. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
А. Врожденный 1. Хромосомные аномалии
а. Синдром Клайнфельтера (кариотип 47,XXY и другие варианты)
б. Истинный гермафродитизм (мозаицизм 46,XX/46,XY и другие варианты) в. Синдром WAGR (делеция 11p13)
2. Моногенные заболевания а. Синдром Нунан (наследование аутосомно-доминантное; генетический дефект неизвестен)
б. Наследственная атрофическая миотония (наследование аутосомно-доминантное; дефект
19q13.3)
3.Анорхия
4.Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига
5.Крипторхизм
6.Наследственные нарушения стероидогенеза в яичках
а. Недостаточность 17альфа-гидроксилазы (снижение 17-гидроксилазной или 17,20-лиазной активности)
б. Недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы в. Недостаточность 20,22-десмолазы Б. Приобретенный
1.Травма или перекрут яичек
2.Кастрация
3.Орхит
4.Хронические заболевания печени и почек
5.Облучение
6.Противоопухолевые алкилирующие препараты
7.Спиронолактон, кетоконазол, финастерид
8.Наркотики (метадон, героин, марихуана)
9.Алкоголь
10.Токсические вещества
11.Пожилой возраст
II. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм
А. Заболевания гипоталамуса 1. Врожденные
а. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов
1)С аносмией или гипосмией (синдром Кальмана; наследование X-сцепленное, рецессивное либо аутосомно-доминантное)
2)Без сопутствующих аномалий развития (наследование аутосомно-рецессивное)
б. Синдром Паскуалини (изолированный дефицит ЛГ)
в. Синдром Прадера—Вилли (спорадический; делеции 15q11—13)
г. Синдром Лоренса—Муна—Бидля (наследование аутосомно-рецессивное) 2. Приобретенные а. Опухоль, гамартома, гранулематозы б. Инфекция
в. Черепно-мозговая травма Б. Гипопитуитаризм (см. табл. 6.1)
В. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы
739
