Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

8.57 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 7172 / 8372 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 > Следующая >>>

17-
кетостероиды в
кетостероиды в
суточной моче


Длинная проба с высокой дозой дексаметазона

17-ГКС в

Не снижается

(в)

Не снижается(в)

суточной моче

Кортизол в

Не снижается

сыворотке или

моче

17-

кетостероиды в

суточной моче

Проба с метирапоном

17-ГКС в

(в 2—3 раза)

Не повышается

суточной моче

N — норма, — повышение, — сильное повышение, — снижение.

(а) Зависит от лаборатории.

(б) Диапазон колебаний уровня 17-кетостероидов (CJ Migeon, 1981):

Возраст

17-кетостероиды в суточной моче, мг

< 2 нед

< 2,0

1 мес — 5 лет

< 0,5

6—8 лет

< 1—2

Пубертатный период и взрослые

< 17 (мужчины), < 13 (женщины)

(в) У 10—15% больных наблюдается парадоксальное повышение.

(г) За исключением АКТГ-секретирующего рака легкого.

Таблица 17.2. Длинная проба с дексаметазоном

Сут

Назначения

Исследования

ки

1-е

Определяют содержание свободного кортизола и 17-

ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в

сыворотке

2-е

Определяют содержание свободного кортизола и 17-

ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в

сыворотке

3-и

Низкая

доза

дексаметазона

Определяют содержание свободного кортизола и 17-

(30 мкг/кг/сут

внутрь

4 приема;

ГКС в суточной

моче и

концентрацию кортизола

максимум 2 мг)

сыворотке

4-е

Низкая

доза

дексаметазона

Определяют содержание свободного кортизола и 17-

(30 мкг/кг/сут

внутрь

4 приема;

ГКС в суточной

моче и

концентрацию кортизола

711

	максимум 2 мг)					сыворотке


5-е		Высокая	доза	дексаметазона		Определяют содержание свободного кортизола и 17-
	(90	мкг/кг/сут	внутрь	в	4 приема;	ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в
	максимум 8 мг)					сыворотке


6-е		Высокая	доза	дексаметазона		Определяют содержание свободного кортизола и 17-
	(90	мкг/кг/сут	внутрь	в	4 приема;	ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в
	максимум 8 мг)					сыворотке

Оценка результатов Норма: уровень 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче снижается более чем на

50%; уровень кортизола в сыворотке в 8:00 < 5 мкг% после приема как низких, так и высоких доз дексаметазона.

Гипофизарный синдром Кушинга: уровень 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче снижается более чем на 50%; уровень кортизола в сыворотке в 8:00 < 5 мкг% только после приема высоких, но не низких доз дексаметазона.

Надпочечниковый и эктопический синдром Кушинга: содержание 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче и уровень кортизола в сыворотке в 8:00 не снижаются после приема как низких, так и высоких доз дексаметазона (за исключением АКТГ-секретирующего рака легкого).

G Liddle. Tests of pituitary adrenal suppressibility in the diagnosis of Cushing's syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 12:1539, 1960.

Таблица 17.3. Причины гиперальдостеронизма у детей

Первичный гиперальдостеронизм

Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников Альдостерома (альдостеронсекретирующая аденома надпочечников)

Вторичный гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии Дефект гена 18-гидроксилазы

Заболевания с высокой АРП Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная артериальная гипертония Злокачественная артериальная гипертония Ренинсекретирующая опухоль Синдром Бартера

Сердечная недостаточность Лечение диуретиками

Болезни печени, сопровождающиеся асцитом Псевдогипоальдостеронизм

712

Глава 18. Надпочечниковая недостаточность у детей

Таблица 18.1. Этиология надпочечниковой недостаточности у детей

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Острая надпочечниковая недостаточность (гипоадреналовый криз) Двустороннее кровоизлияние в надпочечники

При молниеносном сепсисе (синдром Уотерхауса—Фридериксена) Вызванное другими причинами

Хроническая надпочечниковая недостаточность Аутоиммунное поражение коры надпочечников Врожденная гиперплазия коры надпочечников Врожденная гипоплазия надпочечников Туберкулез, гистоплазмоз

Адренолейкодистрофия (с аутосомно-рецессивным наследованием и X-сцепленная) Болезнь Волмана Резистентность коры надпочечников к АКТГ

Изолированная резистентность к АКТГ Синдром Оллгрова

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Гипопитуитаризм

Врожденный

Приобретенный Новообразование гипофиза или гипоталамуса Черепно-мозговая травма Инфекция Гранулематозы

Хирургическое вмешательство на гипофизе или гипоталамусе Облучение головы

Ятрогенная (длительное лечение кортикостероидами)

Таблица 18.2. Оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Гипогликемическая проба с инсулином

Время,	Назначения	Определение	Определение	концентрации
мин		концентрации глюкозы в	кортизола в сыворотке
		крови

Инсулин короткого действия в/в в дозе

0,075—0,1 ед/кг

+	+


+	+


+	+


+	+

Норма: при снижении концентрации глюкозы в крови на 50% концентрация кортизола в сыворотке должна

713

превышать 18 мкг%.

Длинная проба с метирапоном (продолжительность — 4 сут)

Сутки	Назначения	Определение		Определение	концентрации
		содержания	17-ГКС в	кортизола и 11-дезоксикортизола в
		суточной моче		сыворотке

1-е

2-е

3-и

4-е

Метирапон внутрь в дозе 300 мг/м2 каждые 4 ч

+	+


+	+


+	+


+	+(а)

Норма: содержание 17-ГКС в суточной моче на 3-и или 4-е сутки возрастает в 2—3 раза по сравнению с исходным (базальный уровень 17-ГКС обычно составляет 3 ± 1 мг/м2/сут). Концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке через 4 ч после приема последней дозы метирапона > 10,5 мкг%.

(а) Кровь берут через 4 ч после приема последней дозы метирапона.

Таблица 18.3. Оценка функции коры надпочечников

Короткая проба с АКТГ

Время,	Назначения	Определение	концентрации
мин		кортизола в сыворотке


0	Тетракозактид в/в или в/м в дозе 0,25 мг		+
			+


30			+
			+


60			+
			+

Норма: максимальный уровень кортизола в сыворотке > 20 мкг%.

6-часовая проба с АКТГ

Время, ч	Назначения	Определение	концентрации
		кортизола в сыворотке


0	Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl)		+
	в течение 6 ч		+
	в течение 6 ч


6			+
			+

Норма: к концу 6-го часа уровень кортизола в сыворотке должен составлять 40 ± 5 мкг%.

714

Длинная проба с АКТГ

Сутки	Назначения		Определение содержания 17-ГКС в
			суточной моче


Госпитализация


1-е				+
				+


2-е	Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl)			+
	в течение 8 ч, начиная с 8:00			+
	в течение 8 ч, начиная с 8:00


3-и	Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl)			+
	в течение 8 ч, начиная с 8:00			+
	в течение 8 ч, начиная с 8:00


4-е	Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl)			+
	в течение 8 ч, начиная с 8:00			+
	в течение 8 ч, начиная с 8:00


Норма: содержание 17-ГКС в суточной моче возрастает в 5—10 раз.




Таблица 18.4. Заместительная глюкокортикоидная терапия: обычные дозы


Препарат		Парентеральное введение,		Прием внутрь,
		Парентеральное введение,		Прием внутрь,
		мг/м2/сут		мг/м2/сут

Кортизона ацетат

Гидрокортизон

Гидрокортизона ацетат

Гидрокортизона натрия сукцинат

Гидрокортизона натрия фосфат

Преднизон(а)

Метилпреднизолон(а)

Дексаметазон(а)

8—12 только в/м	16—24


6—10 в/м или в/в	12—20


8—12 только в/м	–


8—12 в/м или в/в	–


8—12 п/к, в/м или в/в	–


–	3—5


1,2—2,0 в/м или в/в	2—4


0,15—0,25 в/м или в/в	0,3—0,5

(а) Не рекомендуются грудным детям и детям младшего возраста.

715

Таблица 18.5. Заместительная минералокортикоидная терапия

Препарат	Доза

Дезоксикортона ацетат(а)

Флудрокортизона ацетат

1—2 мг/сут в/м

0,05—0,2 мг/сут внутрь

(а) В США не производится.

Глава 19. Нарушения половой дифференцировки

Таблица 19.1. Дифференциальная диагностика при нарушениях половой дифференцировки у новорожденных (см. рис. 19.1)

Предполагаемый диагноз	Подтверждающие исследования и оценка результатов

I.Девочка. Сольтеряющая форма Признаки недостаточности 21-гидроксилазы: уровень 17альфа-

врожденной	гиперплазии	коры	гидроксипрогестерона в сыворотке повышен; содержание 17-
надпочечников. В 75% случаев			кетостероидов и прегнантриола в суточной моче нормальное или
обусловлена	недостаточностью	21-	повышенное и всегда возрастает без лечения кортикостероидами;
гидроксилазы			гипонатриемия и метаболический ацидоз (на фоне гипокапнии) с
			последующей гиперкалиемией

II. Девочка. Врожденная гиперплазия коры надпочечников без синдрома потери соли. Может быть обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы

Признаки недостаточности 21-гидроксилазы — как в п. I. Признаки недостаточности 11бета-гидроксилазы: повышены уровни 11-дезоксикортизола в сыворотке и уровни 17кетостероидов, тетрагидро-11-дезоксикортизола и тетрагидродезоксикортикостерон а в моче; могут быть слегка повышены уровни 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче

III. Девочка. Ятрогенная вирилизация			Методы	диагностики у		новорожденных не разработаны. В			анамнезе
			матери прием вирилизирующих лекарственных средств, обычно
			прогестагенов		(например,		норэтистерона).	Сроки	приема
			вирилизирующих препаратов должны совпадать со стадиями
			эмбриогенеза, на которых они могут вызвать вирилизацию наружных
			половых	органов. До		14-й недели избыток		андрогенов	вызывает
			срастание губно-мошоночных складок (больших половых губ) и
			гипертрофию		клитора,	а после	14-й недели —	только гипертрофию
			клитора


IV.	Девочка.	Вирилизирующее	Повышенные уровни андрогенов в сыворотке и моче матери
заболевание у матери

V. Девочка. Идиопатическая Нормальные уровни стероидов в сыворотке и моче; кариотип 46,XX; вирилизация диагноз основан на клиническом опыте, подтверждается обнаружением клеток Лейдига при биопсии половых желез; при стимуляционном тесте

с ХГ — значительное возрастание уровней андрогенов в сыворотке

VI. Гермафродитизм. Смешанная Анатомический диагноз основан на результатах рентгеноконтрастного дисгенезия гонад исследования, УЗИ, диагностической лапаротомии и гистологического исследования половых желез. Обычно в брюшной полости

716

			обнаруживают тяжевидную гонаду с одной стороны и ткань яичка — с
			другой. Типичный кариотип — 45,X/46,XY; встречаются также
			нормальные кариотипы (46,XX или 46,XY) и множественный мозаицизм
			(например, 45,X/46,XX/47,XXY)


VII. Истинный гермафродитизм			Анатомический диагноз: с одной стороны обнаружен
			яичник, с другой — яичко либо с обеих сторон — половые
			железы, одновременно содержащие ткань яичника и яичка
			(овотестис).
			Гистологический диагноз: в яичниках имеются фолликулы, в
			яичках — семенные канальцы; в овотестисе — и фолликулы,
			и семенные канальцы. Возможные кариотипы: 46,XX, 46,XY
			либо любой тип мозаицизма.
			При иммуногистохимическом исследовании в половых
			железах выявляется антиген H-Y (это белок, характерный
			для гетерогаметного пола; секретируется клетками Сертоли;
			сходен по структуре с фактором регрессии мюллеровых
			протоков)


VIII.	Мальчик.	Персистенция	В паховых каналах обнаружены яички, а в паховой области — маточные
мюллеровых протоков			трубы. Уровни стероидов нормальные; кариотип 46,XY; фактор
			регрессии мюллеровых протоков не выявляется иммунологическими
			методами

IX. Мальчик. Истинный крипторхизм или анорхия либо синдром Клайнфельтера

При истинном крипторхизме уровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных.

Для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке; результат стимуляционной пробы с ХГ отрицательный.

Синдром Клайнфельтера выявляется цитогенетическим методом: самый частый кариотип — 47,XXY; встречаются также 48,XXXY или мозаицизм, например 46,XY/47,XXY

X. Мальчик. Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига

Уровень тестостерона в сыворотке сильно снижен и не возрастает после стимуляции ХГ; уровень ЛГ повышен; уровень ФСГ нормальный. Для подтверждения диагноза проводят биопсию яичек

XI. Мальчик. Резистентность	к	Диагностические	методы,	позволяющие	выявить	причину
андрогенам неясного генеза		резистентности к тестостерону и дигидротестостерону при их
		нормальных уровнях у мальчиков с кариотипом 46,XY, не разработаны

XII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром Рейфенштейна либо недостаточность 5альфа-редуктазы

Дефект рецептора андрогенов обусловлен точечными мутациями гена этого рецептора, локализованного на X- хромосоме. Крупные мутации вызывают тестикулярную феминизацию у лиц с кариотипом 46,XY. Фенотип при тестикулярной феминизации женский. Мелкие мутации вызывают синдром Рейфенштейна. Этот синдром наследуется X-сцепленно, рецессивно. Уровни тестостерона, дигидротестостерона и эстрогенов нормальные или повышены; уровень ЛГ повышен; связывание андрогенов с фибробластами больного in vitro снижено или отсутствует. Недостаточность 5альфа-редуктазы приводит к нарушению

717

XIII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона

образования дигидротестостерона из тестостерона в тканяхмишенях. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно. Кариотип 46,XY; уровень тестостерона нормальный, уровень дигидротестостерона значительно снижен; уровни ФСГ и ЛГ нормальные

Синдрома потери соли нет (см. также табл. 19.2). При недостаточности 17альфа-гидроксилазы (как 17-

гидроксилазной, так и 17,20-лиазной активности) уровень 17-кетостероидов в моче снижен.

При недостаточности 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы уровень 17-кетостероидов в моче повышен, а уровень тестостерона в сыворотке снижен

XIV. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона

Синдром потери соли (см. также табл. 19.2).

При недостаточности 20,22-десмолазы уровень 17кетостероидов в моче снижен.

При недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы повышены уровни прегненолона и его производных в сыворотке и моче

XV. Мальчик. Идиопатическая микропения или синдром Клайнфельтера

XVI. Мальчик. Гипопитуитаризм

Синдром Клайнфельтера исключают с помощью цитогенетического исследования (самый частый кариотип

46,XXY).

Методы диагностики идиопатической микропении не разработаны; показано пробное лечение андрогенами

Дефицит СТГ (изолированный или в сочетании с дефицитом других гормонов аденогипофиза). Нередко отмечается гипогликемия

XVII. Мальчик. Врожденные аномалии наружных половых органов

Методы диагностики гормональных и метаболических нарушений не разработаны

Таблица 19.2. Нарушения синтеза и действия андрогенов

Аномалия		Проявления у мальчиков	Проявления у девочек


Нарушения синтеза тестостерона в яичках


Недостаточность 20,22-десмолазы		Неполная вирилизация.	Нормальные наружные
		Мужской	половые органы.
		псевдогермафродитизм.	Синдром потери соли(а)
		Синдром потери соли(а)

Недостаточность	3бета-	Неполная вирилизация.	Умеренная вирилизация (не
гидроксистероиддегидрогеназы		Мужской	всегда).
		Мужской	всегда).
		псевдогермафродитизм.	Синдром потери соли(а)
		Синдром потери соли(а)

Недостаточность 17альфагидроксилазы (сниженная 17,20лиазная активность)

Недостаточность 17альфа-

Неполная вирилизация. Мужской

псевдогермафродитизм

Неполная вирилизация.

Нормальные наружные половые органы.

Задержка полового развития

Нормальные наружные

718

гидроксилазы (сниженная 17-			Мужской	половые органы.
гидроксилазная активность)			псевдогермафродитизм.	Задержка полового развития.
			псевдогермафродитизм.	Задержка полового развития.
			Артериальная гипертония(а)	Первичная аменорея,
				Артериальная гипертония(а)

Недостаточность		17бета-	Неполная вирилизация.	Не описаны
гидроксистероиддегидрогеназы			Мужской
			Мужской
			псевдогермафродитизм


Агенезия клеток Лейдига			Неполная вирилизация


Нарушения действия андрогенов


Недостаточность		5альфа-	Неполная вирилизация у	Не описаны
редуктазы			новорожденного.
			новорожденного.
			Неполная маскулинизация в
			пубертатном периоде.
			Мужской
			псевдогермафродитизм


Неполное	нарушение	связывания	Неполная вирилизация у	Не описаны
андрогенов с рецепторами			новорожденного.
			новорожденного.
			Задержка или отсутствие
			адренархе.
			Синдром Рейфенштейна


Полное	нарушение	связывания	Тестикулярная феминизация	Не описаны
андрогенов с рецепторами


Нарушения действия		андрогенов	Неполная вирилизация	Не описаны
на пострецепторном уровне


Избыточная секреция надпочечниковых андрогенов


Недостаточность 21-гидроксилазы			Значительная вирилизация у	Наружные половые органы
			новорожденного.	промежуточного типа.
			Синдром потери соли (не	Синдром потери соли (не
			всегда)	всегда)


Недостаточность		11бета-	Значительная вирилизация у	Наружные половые органы
гидроксилазы			новорожденного.	промежуточного типа.
			новорожденного.	промежуточного типа.
			Артериальная гипертония	Артериальная гипертония
				(не всегда)

Вирилизация у матери (прием Гипоспадия? андрогенов или прогестагенов). Андрогенсекретирующая опухоль у плода из-за приема канцерогенных лекарственных средств матерью

Наружные половые органы промежуточного типа

(а) Обусловлена нарушениями стероидогенеза в надпочечниках.

719

Рисунок 19.1. Схема дифференциального диагноза у новорожденных и грудных детей с наружными половыми органами промежуточного типа. Римскими цифрами обозначены наиболее вероятные диагнозы (см. табл. 19.1). ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников. BM Lippe, Sexual Differentiation and Development. In JM Hershman (ed.), Endocrine Pathophysiology: A Patient-Oriented Approach (2nd ed.). Philadelphia: Lea & Febiger, 1988. P. 118.

720

<<< < Предыдущая 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 7172 / 8372 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Эндокринология

#
24.03.202414.94 Mб18Neotlozhnaya_endokrinologia.pdf
#
24.03.2024674.55 Кб14Neotlozhnye_sostoyania_v_endokrinologii_2015.pdf
#
24.03.20247.27 Mб15NEO_obschaya_prezentatsia.pptx
#
24.03.2024890.73 Кб12Nesterova_Lechebnoe_pitanie_pri_saharnom_diabete.rtf
#
24.03.202410.79 Mб12Neuroendocrine_Immune_System_Interactions_Konsman_J_P_,_Reyes_T.pdf
#
24.03.20248.57 Mб32N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa.pdf
#
24.03.2024109.24 Кб12Otvety_Endokrinologia.docx
#
24.03.20241.01 Mб14O_vitamine_D_rossiyskie_endokrinologi_2015.pdf
#
24.03.2024160.26 Кб12Polovye_zhelezy_Endokrinologia.doc
#
24.03.2024293.52 Кб12Prakticheskie-aspekty-ginekologicheskoy-endokrinologii.pdf
#
24.03.20241.76 Mб12Prikaz_Vrach-_detskiy_endokrinolog.pdf