6 курс / Эндокринология / N_Lavin_red__ENDOKRINOLOGIYa
.pdf
связи между C-20 и C- 22
3бета- |
Ключевой фермент |
Эндоплазма |
HSD2 на 1p |
Точечные |
гидроксистероид |
синтеза прогестерона, |
тическая |
|
|
дегидрогеназа |
17- |
сеть |
|
|
|
гидроксипрогестерона и |
|
|
|
|
андростендиона; |
|
|
|
|
превращает |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
при C-3 в кетогруппу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17альфа- |
Ключевой фермент |
Эндоплазма |
CYP17 на |
Точечная (1 крупная |
гидроксилаза |
синтеза кортизола и |
тическая |
10q |
делеция) |
|
андростендиона; |
сеть |
|
|
|
присоединяет |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
к C-17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21-гидроксилаза |
Ключевой фермент |
Эндоплазма |
CYP21B на |
Делеции (25%), |
|
синтеза кортизола и |
тическая |
6p |
конверсии (25%), |
|
альдостерона; |
сеть |
|
точечные (75%) |
|
присоединяет |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
к C-21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11бета- |
Ключевой фермент |
Митохондр |
CYP11B1 на |
Точечные |
гидроксилаза |
синтеза альдостерона, |
ии |
8q |
|
|
кортизола и 11- |
|
|
|
|
гидроксиандростендион |
|
|
|
|
а; присоединяет |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
к C-11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-гидроксилаза |
Ключевой фермент |
Митохондр |
CYP11B2 на |
Точечные |
|
синтеза альдостерона; |
ии |
8q (экзон 8) |
|
|
присоединяет |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
к C-18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 15.2. Клинические и биохимические признаки и лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников
|
Форма |
Клинические |
Лабораторные |
Лечение |
|
|
проявления |
показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточно |
Синдром потери |
Уровни всех |
Заместительная |
|
сть 20,22- |
соли. |
кортикостероидов и |
глюкокортикоидная и |
|
десмолазы |
Мужской |
половых гормонов в |
минералокортикоидная |
|
|
псевдогермафродити |
сыворотке снижены Реакция |
терапия. |
|
|
зм |
на АКТГ ослаблена или |
Заместительная терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
701 |
|
отсутствует. При мужском
псевдогермафродитизме реакция на ХГ ослаблена или отсутствует.
Уровень АКТГ повышен. АРП повышена
половыми гормонами в соответствии с выбранным полом воспитания. Гонадэктомия при мужском псевдогермафродитизме в соответствии с выбранным полом воспитания
|
Недостаточно |
Классическая форма |
Базальные и |
Заместительная |
|
сть 3бета- |
Синдром потери |
стимулированные АКТГ |
глюкокортикоидная и |
|
гидроксистер |
соли. |
уровни дельта5-стероидов в |
минералокортикоидная |
|
оиддегидроге |
Мужской и |
сыворотке и моче |
терапия. |
|
назы |
женский |
повышены. |
Хирургическая коррекция |
|
|
псевдогермафроди |
Отношение дельта5- |
наружных половых |
|
|
тизм. |
стероиды/дельта4-стероиды |
органов и при |
|
|
Преждевременное |
в сыворотке и моче |
необходимости |
|
|
адренархе. |
увеличено. |
заместительная терапия |
|
|
Неклассическая |
Уровень кортикостероидов |
половыми гормонами в |
|
|
форма |
снижается после пробного |
соответствии с выбранным |
|
|
Преждевременное |
лечения |
полом воспитания |
|
|
адренархе. |
глюкокортикоидами. |
|
|
|
Нарушения |
Уровень АКТГ в плазме |
|
|
|
менструального |
повышен. |
|
|
|
цикла. |
АРП повышена |
|
|
|
Гирсутизм. |
|
|
|
|
Угри. |
|
|
|
|
Бесплодие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточно |
Классическая форма |
Базальные и |
Заместительная |
|
сть 21- |
Синдром потери |
стимулированные АКТГ |
глюкокортикоидная и |
|
гидроксилазы |
соли. |
уровни 17- |
минералокортикоидная |
|
|
Женский |
гидроксипрогестерона в |
терапия. |
|
|
псевдогермафроди |
сыворотке и прегнантриола |
Хирургическая коррекция |
|
|
тизм. |
в моче повышены. |
влагалища и клитора при |
|
|
Постнатальная |
Уровни андрогенов в |
женском |
|
|
вирилизация. |
сыворотке и их метаболитов |
псевдогермафродитизме |
|
|
Неклассическая |
в моче повышены. |
|
|
|
форма — см. выше |
Уровень кортикостероидов |
|
|
|
Недостаточность |
снижается после пробного |
|
|
|
3бета- |
лечения |
|
|
|
гидроксистероиддеги |
глюкокортикоидами. |
|
|
|
дрогеназы |
Уровень АКТГ в плазме |
|
|
|
|
повышен. |
|
|
|
|
АРП повышена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточно |
Классическая форма |
Базальные и |
Заместительная терапия |
|
сть 11бета- |
Женский |
стимулированные АКТГ |
глюкокортикоидами. |
|
гидроксилазы |
псевдогермафроди |
уровни 11-дезоксикортизола |
Хирургическая коррекция |
|
|
тизм. |
и 11-дезоксикортикостерона |
влагалища и клитора при |
|
|
Постнатальная |
в сыворотке и их |
женском |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
702 |
|
|
вирилизация у |
метаболитов в моче |
псевдогермафродитизме |
|
мальчиков и |
повышены. |
|
|
девочек. |
Уровни андрогенов в |
|
|
Артериальная |
сыворотке и их метаболитов |
|
|
гипертония. |
в моче повышены. |
|
|
Неклассическая |
Уровень кортикостероидов |
|
|
форма — см. выше |
снижается после пробного |
|
|
Недостаточность |
лечения |
|
|
3бета- |
глюкокортикоидами. |
|
|
гидроксистероиддеги |
Уровень АКТГ в плазме |
|
|
дрогеназы |
повышен. |
|
|
|
АРП понижена. |
|
|
|
Гипокалиемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточно |
Мужской |
Уровни 11- |
Заместительная терапия |
сть 17альфа- |
псевдогермафродити |
дезоксикортикостерона, 18- |
глюкокортикоидами. |
гидроксилазы |
зм. |
гидрокси-11- |
Хирургическая коррекция |
|
Задержка полового |
дезоксикортикостерона, |
наружных половых |
|
развития (у девочек). |
кортикостерона, 18- |
органов и заместительная |
|
Артериальная |
гидроксикортикостерона в |
терапия половыми |
|
гипертония |
сыворотке повышены. |
гормонами при мужском |
|
|
Уровни 17-ГКС в моче |
псевдогермафродитизме в |
|
|
понижены. |
соответствии с выбранным |
|
|
Реакция на АКТГ ослаблена |
полом воспитания. |
|
|
или отсутствует. |
Заместительная терапия |
|
|
Реакция на ХГ при мужском |
половыми гормонами у |
|
|
псевдогермафродитизме |
женщин при бесплодии |
|
|
ослаблена. |
|
|
|
После пробного лечения |
|
|
|
глюкокортикоидами уровни |
|
|
|
кортикостероидов |
|
|
|
нормализуются. |
|
|
|
АРП понижена. |
|
|
|
Уровень АКТГ в плазме |
|
|
|
повышен. |
|
|
|
Гипокалиемия |
|
|
|
|
|
WL Miller, LS Levine, Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr, III:I, 1987.
703
Рисунок 15.1. Стероидогенез в коре надпочечников. Главные продукты стероидогенеза обозначены жирным шрифтом. Первостепенные метаболические пути показаны сплошными толстыми стрелками, второстепенные — сплошными тонкими стрелками. Пунктирные стрелки обозначают действие минералокортикоидов и глюкокортикоидов. CYP11A1 — 20,22десмолаза, CYP11B1 — 11бета-гидроксилаза, CYP11B2 — 18-гидроксилаза, CYP17 — 17альфа-гидроксилаза, CYP19 — ароматаза, CYP21 — 21-гидроксилаза, 3beta-HSD — 3бетагидроксистероиддегидрогеназа, 11beta-HSD — 11бета-гидроксистероиддегидрогеназа, 17betaHSD — 17бета-гидроксистероиддегидрогеназа. WL Miller, LS Levine, Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr 111:1, 1987.
704
Рисунок 15.2. Пренатальная диагностика и пренатальное лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы. АЦ — амниоцентез, ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников, ИВХ — исследование ворсин хориона, ПТТГ — пероральный тест на толерантность к глюкозе. LS Levine, S Pang, Prenatal Diagnosis and Treatment of Congenital Adrenal Hyperplasia. In A Milunsky (ed), Genetic Disorders and the Fetus. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992.
Глава 16. Артериальная гипертония при нарушениях стероидогенеза у детей
Таблица 16.1. Формы артериальной гипертонии при нарушениях стероидогенеза и дисфункции ренинангиотензиновой системы у детей
Заболевание |
Клиническая |
|
Гормональные |
Локализация |
|
картина |
и |
нарушения |
патологического процесса |
|
лабораторные |
|
|
|
|
показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальная гипертония с низкой АРП
Заболевания коры надпочечников
Недостаточность ферментов стероидогенеза
11бета- |
Вирилизация |
Снижение АРП и |
гидроксилаза |
Ускоренный рост |
уровня альдостерона в |
|
Гипокалиемия |
моче |
|
|
Повышение уровня |
|
|
17-кетостероидов и 17- |
|
|
ГКС в моче |
|
|
Повышение уровня |
|
|
11- |
|
|
дезоксикортикостерона, |
|
|
|
Пучковая зона коры надпочечников
705
11-дезоксикортизола и андрогенов в сыворотке; нормализация этих показателей на фоне глюкокортикоидной терапии
|
17альфа- |
Первичный |
|
Снижение АРП и |
Пучковая |
зона |
коры |
|
|
гидроксилаза |
гипогонадизм, |
|
экскреции |
надпочечников |
|
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
мужской |
|
|
альдостерона с мочой |
|
|
|
|
|
псевдогермафродит |
Снижение уровня 17- |
|
|
|
||
|
|
изм |
|
|
ГКС в моче |
|
|
|
|
|
Гипокалиемия |
|
Снижение уровня |
|
|
|
|
|
|
Аменорея |
|
кортизола и андрогенов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в сыворотке и слабая |
|
|
|
|
|
|
|
|
реакция на АКТГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение уровня |
|
|
|
|
|
|
|
|
11- |
|
|
|
|
|
|
|
|
дезоксикортикостерона |
|
|
|
|
|
|
|
|
в сыворотке и его |
|
|
|
|
|
|
|
|
снижение на фоне |
|
|
|
|
|
|
|
|
глюкокортикоидной |
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Гиперальдостеро |
Гипокалиемия |
на |
Снижение АРП |
Пучковая |
или клубочковая |
||
|
низм, |
фоне |
нормального |
Повышение уровня |
зона коры надпочечников |
|
||
|
содержания натрия |
|
|
|
|
|||
|
поддающийся |
|
альдостерона в |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
глюкокортикоидно |
|
|
|
сыворотке и моче и его |
|
|
|
|
й терапии |
|
|
|
снижение после приема |
|
|
|
|
|
|
|
|
дексаметазона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Первичный гиперальдостеронизм |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Гиперплазия |
Мышечная |
|
Снижение АРП |
Диффузная |
мелкоузелковая |
||
|
коры |
слабость |
|
|
Повышение уровня |
или узловая гиперплазия коры |
||
|
|
|
надпочечников |
|
||||
|
надпочечников |
Гипокалиемия на |
альдостерона в |
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
|
фоне нормального |
|
сыворотке и моче |
|
|
|
|
|
|
содержания натрия |
С помощью |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
артериографии |
|
|
|
|
|
|
|
|
надпочечников или |
|
|
|
|
|
|
|
|
другими методами |
|
|
|
|
|
|
|
|
выявляется |
|
|
|
|
|
|
|
|
гиперплазия коры |
|
|
|
|
|
|
|
|
надпочечников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альдостерома |
Мышечная |
|
Снижение АРП |
Аденома |
или |
рак |
|
|
(синдром Конна; у |
слабость |
|
|
Повышение уровня |
надпочечников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
детей встречается |
Гипокалиемия на |
альдостерона в |
|
|
|
||
|
редко) |
фоне нормального |
|
сыворотке и моче; при |
|
|
|
|
|
|
содержания натрия |
визуализации |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
706 |
|
|
|
выявляется опухоль
Другие заболевания
Синдром мнимого избытка минералокортикоидов
Чувствительный к |
Выраженная |
Снижение АРП |
|
Недостаточность |
11бета- |
|
спиронолактону |
гипокалиемия |
Снижение уровня |
гидроксистероиддегидрогеназы |
|||
в |
клетках-мишенях |
|||||
|
Тяжелая |
АКТГ в плазме |
||||
|
минералокортикоидов |
|
||||
|
артериальная |
Низкий уровень всех |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
гипертония |
кортикостероидов в |
|
|
|
|
|
|
сыворотке и моче |
|
|
|
|
|
|
Глюкокортикоидная |
|
|
|
|
|
|
терапия неэффективна, |
|
|
|
|
|
|
а терапия |
|
|
|
|
|
|
спиронолактоном |
|
|
|
|
|
|
эффективна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нечувствительны |
Выраженная |
Снижение АРП |
|
Недостаточность |
11бета- |
|
й к |
гипокалиемия |
Снижение экскреции |
гидроксистероиддегидрогеназы |
|||
в |
клетках-мишенях |
|||||
спиронолактону |
Тяжелая |
альдостерона |
||||
минералокортикоидов |
|
|||||
|
артериальная |
Нормальные уровни |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
гипертония |
кортизола и 11- |
|
|
|
|
|
|
дезоксикортикостерона |
|
|
|
|
|
|
в сыворотке |
|
|
|
|
|
|
Терапия |
|
|
|
|
|
|
глюкокортикоидами |
|
|
|
|
|
|
или спиронолактоном |
|
|
|
|
|
|
неэффективна, а |
|
|
|
|
|
|
терапия триамтереном |
|
|
|
|
|
|
эффективна |
|
|
|
|
|
|
Поглощение натрия |
|
|
|
|
|
|
эритроцитами усилено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Артериальная гипертония с высокой АРП |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реноваскулярная |
|
Повышение АРП |
|
Почечные артерии |
|
|
артериальная |
|
Повышение уровня |
|
|
|
|
гипертония |
|
альдостерона в |
|
|
|
|
|
|
сыворотке и моче |
|
|
|
|
|
|
АРП в крови из |
|
|
|
|
|
|
главной почечной вены |
|
|
|
|
|
|
или сегментарных |
|
|
|
|
|
|
почечных вен с правой |
|
|
|
|
|
|
и левой стороны |
|
|
|
|
|
|
различается |
|
|
|
|
|
|
При почечной |
|
|
|
|
|
|
артериографии |
|
|
|
|
|
|
выявляются поражения |
|
|
|
|
|
|
сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
707
Таблица 16.2. Признаки гиперальдостеронизма, поддающегося глюкокортикоидной терапии
Мягкая артериальная гипертония Низкая АРП Умеренный гиперальдостеронизм
Реакции на высоко- и низкосолевую диету, характерные для первичного гиперальдостеронизма Цикличность течения болезни, указывающая на нарушение регуляции секреции альдостерона
Продолжающееся повышение уровня альдостерона в сыворотке и моче в длинной пробе с АКТГ (нарушение механизма обратной связи)
Уровень кортизола нормальный
В пробе с дексаметазоном секреция альдостерона и его экскреция с мочой полностью подавляются на протяжении первых 48 ч после приема 2 мг дексаметазона
Преходящая нормализация АД на фоне лечения малыми дозами глюкокортикоидов
708
Рисунок 16.1. Реакция на дексаметазон у больного с гиперальдостеронизмом, поддающимся глюкокортикоидной терапии. Обратите внимание на быстрое и полное подавление экскреции альдостерона дексаметазоном, которое сопровождается быстрым повышением АРП и уровня калия в сыворотке. АД и вес снижаются не так быстро. АДдиаст — диастолическое АД, АДсист — систолическое АД.
709
Глава 17. Избыток кортикостероидов у детей
Таблица 17.1. Лабораторные исследования у детей с признаками избытка глюкокортикоидов
Анализ |
|
|
Норма(а) |
|
|
Надпочечнико- |
Гипофизарный |
Эктопичес-кий |
Врожденная |
||||
или |
|
|
|
|
|
|
вый синдром |
синдром |
|
синдром |
|
гиперплазия |
|
проба |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Кушинга |
Кушинга |
|
Кушинга |
|
коры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
надпочечни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свободный |
|
25— |
|
|
|
|
|
|
|
|
N или |
||
кортизол |
в |
|
|
|
|
|
|
||||||
75 мкг/м2/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
суточной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
моче |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17-ГКС |
в |
|
3 ± |
|
|
|
|
|
|
|
|
N, или |
|
суточной |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
1 мг/м2/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
моче |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17- |
|
|
|
(б) |
|
|
|
|
N или |
|
N или |
|
|
кетостероид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ы |
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
суточной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
моче |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суточный |
|
|
Есть |
|
|
|
Нет |
Нет |
|
Нет |
|
|
|
ритм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
секреции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кортизола |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АКТГ |
в |
|
< 100 пг/мл |
|
|
N или |
или верхняя |
|
|
|
|||
плазме |
в |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
граница N |
|
|
|
|
||
8:00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Короткая проба с дексаметазоном |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кортизол в |
|
|
< 5 мкг% |
|
> 5 мкг% |
> 5 мкг% |
|
> 5 мкг% |
|
|
|||
сыворотке в |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
8:00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Проба с кортиколиберином |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
АКТГ в плазме |
|
|
|
Не повышается |
|
|
Не повышается |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кортизол в |
|
|
|
|
|
Не повышается |
|
|
Не повышается |
|
|||
сыворотке |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
Длинная проба с низкой дозой дексаметазона |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17-ГКС в |
|
|
|
|
|
|
Не снижается |
Не снижается |
(в) |
Не снижается |
(г) |
|
|
суточной моче |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кортизол в |
|
|
|
|
|
Не снижается |
Не снижается |
Не снижается |
|
||||
сыворотке или |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
моче |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
710