3.4.2 Эталоны ответов

№ п/п	Ответ	№ п/п	Ответ	№ п/п	Ответ
1	1	6	5	11	5
2	4	7	3	12	2
3	3	8	1	13	5
4	3	9	3	14	5
5	3	10	4	15	5

4. Физиотерапевтические методы лечения миопии у детей

Близорукость в настоящее время относится к самым распространенным дефектам зрения. Частота миопии в развитых странах составляет от 10 до 40 % случаев, а общее число лиц с близорукостью в мире приближается к 700 млн человек. Прогрессирование миопии может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения. В связи с этим для стабили­зации миопического процесса и предупреждения его осложнений необходимо проведение активных лечебных мероприятий, разработка которых базируется на известных знаниях о механизмах развития близорукости, её прогрессирования и возникновения осложнений.

Общие сведения об этиопатогенезе миопии

Изучение этиопатогенеза миопии показало, что одним из решающих фак­торов её развития является патология аккомодационного аппарата глаза. Указы­вается также на значимость ослабления прочности склеры в развитии миопии, что сопровождается удлинением глазного яблока. Определенную роль в проис­хождении миопии играет генетический фактор.

Основным механизмом в развитии близорукости на первом этапе ее фор­мирования является ослабленная аккомодация, которая может быть следствием: врожденной морфологической неполноценности цилиарной мышцы; результа­том воздействия на цилиарную мышцу неблагоприятных факторов - хрониче­ских инфекционных заболеваний; нарушений регуляторных функций вегета­тивной нервной системы (ВНС), вертебрально-базилярной недостаточности. При этом патогенез нарушений аккомодации в последнем случае может быть двояким. Возможно распространение ишемии на область глаза со вторичным развитием гемодинамических нарушений в цилиарной мышце. Еще более веро­ятно, что ишемизация гипоталамической области при катальных повреждениях позвоночных артерий способствует нарушению функциональной активности цилиарной мышцы.

К снижению работоспособности цилиарной мышцы может приводить также дефицит естественной ультрафиолетовой радиации, эссенциальных мик­роэлементов и витаминов в продуктах питания, гиподинамия.

При ослабленной аккомодации зрительная работа на близком расстоя­нии приводит к привычно избыточному напряжению аккомодации (ПИНА). Частота распространения ПИНА среди детей с риском формирования миопии -70-80 % случаев.

Определенная роль в развитии миопии отводится ослаблению склеры, ко­торое возникает как следствие эндокринных сдвигов и общих заболеваний ор­ганизма. То есть взаимосвязь ослабления аккомодации и биофизических про­цессов в склере можно представить следующим образом: ПИНА ухудшает кро­воснабжение цилиарной мышцы и склеры, что сопровождается нарушением метаболических процессов в склере и приводит к удлинению глаза. Возму­щающие воздействия, сигналы, поступающие в мозг, побуждают его изменить оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается, главным образом, посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза.

Э.С. Аветисов (1986), анализируя все известные теории развития близору­кости, объединил уже имеющиеся знания в единую трехфакторную теорию происхождения миопии, признанную всеми ведущими офтальмологами мира. Согласно ей основными звеньями патогенеза миопии являются:

1. Большая зрительная работа вблизи + ослабленная аккомодация;

2. Генетическая предрасположенность (аутосомно-доминантный тип на­следования при неосложненной и аутосомно-рецессивный тип наследования при осложненной миопии;

3. Ослабленная склера на фоне субнормального внутриглазного давления (ВГД).

По происхождению и течению миопия неоднородна, и можно выделить две её основные формы. Одна из них - биологический вариант нормального рефрактогенеза, соответствующий обычно небольшой степени миопии. Другая форма - патологическая, как правило, сопровождается значительным удлине­нием переднезадней оси глаза, возникновением гемодинамических и трофиче­ских нарушений не только в склере, но и в сосудистой и сетчатой оболочках глаза, что способствует возникновению различных осложнений.

Точная патофизиология развития патологической миопии пока полно­стью не раскрыта.

Однако отдельные звенья её патогенеза изучены и схематически могут быть представлены следующим образом: ослабление опорных свойств скле­ральной капсулы вследствие её метаболических и структурных нарушений —> растяжение склеры и внутренних оболочек глаз под действием внутриглазного давления —> ишемия и истончение оболочек, повреждение их нервных и сосу­дистых элементов, развитие дистрофических изменений; одновременно ликвификация (разжижение) стекловидного тела вследствие нарушения гематоретинального барьера —> изменение его метаболизма —> деструкция стекловид­ного тела.

Основные принципы лечебных мероприятий при близорукости у детей

Основной целью лечебных мероприятий при близорукости является при­остановление, либо замедление прогрессирования миопии и предупреждение возникновения возможных осложнений. Тесная взаимосвязь между состоянием аккомодации и уровнем гемодинамики подчеркивает целесообразность исполь­зования на начальных этапах развития миопии у детей лекарственных средств, улучшающих гемодинамику и обменные процессы глаза и стимуляционных воздействий на цилиарную мышцу.

При выборе препаратов, улучшающих гемодинамику, предпочтение отда­ется тем средствам, которые оказывают влияние на микроциркуляторные сосуды глаза и вместе с тем не приводят к существенным сдвигам в общей гемоди­намике: никотиновая кислота, галидор, трентал.

Одновременно применяют препараты, активирующие обменные функции глазных тканей, обладающие нейропротекторными и антиоксидантными свой­ствами.

Выбор препаратов и методик их применения решает врач на основе оцен­ки индивидуальных особенностей развития и течения миопии. В лечении и реа­билитации пациентов с миопией большая роль отводится физическим факто­рам, в частности, методу электрофореза.

Для адресной доставки к структурам глаза лекарственных средств при миопии ценным следует признать метод эндоназального электрофореза. Для проведения данной процедуры в качестве источника постоянного тока исполь­зуются аппараты типа «Поток-1», «Поток-2», «Пион» и др., генерирующие не­прерывные токи, или типа «Амплипульс» и «Тонус-2», производящие пульси­рующие или прерывистые постоянные токи.

В таблице 5 представлены основные лекарственные средства, рекомен­дуемые к применению при миопии методом эндоназального электрофореза.

Таблица 5

Лекарственные средства для эндоназального электрофореза в лечении миопии

Лекарственные средства	Концентрация раствора	Полярность	Патогенетическая направленность
1 . Вазоактивные вещества и корректоры микроциркуляции
Трентал (пентоксифиллин)	1-2 %	+	- улучшение внутриглазной гемодинамики; - улучшение реологических свойств крови; - уменьшение гипоксии
Кавинтон	0,50%	+
Никотиновая кислота	0,1-0,5 %	—
Эуфиллин	0,5-1 %	—
Дибазол	0,50%	+
Курантил	0,50%	+
Реополиглюкин	5%	+/-
Пирацетам	5%	+
Папаверин	0,1-0,5 %	+
2. Лекарственные средства ноотропные и регулирующие метаболические процессы
Витамин В1	0,5-1 %	+	активизация метаболических функций и окислительно-восстановительных процессов в нервной ткани
Витамин В2	0,5-1 %	+
Витамин В6	0,5-1 %	+
АТФ	0,5-1 %	+
Семакс	0,10%	+

Особое место в профилактике близорукости и ее прогрессирования зани­мает стимуляционная терапия. С этой целью используется цветоимпульсная те­рапия (ЦИТ) на аппарате АСО-2, транссклеральная лазерная стимуляция, сен­сорная лазерная стимуляция на аппарате - ЛАР-2, чрескожная электростимуля­ция, методы электрофореза, магнитофореза.

Цветоимпульсная терапия на аппарате АСО-2

В основе лечебных механизмов данного метода лежит воздействие спек­тра видимого света на фотоэнергетическую систему мозга через зрительный анализатор. Известно, что ВНС представлена в виде скопления нейронных об­разований в таламусе, гипоталамо-лимбической системе, откуда берут начало парасимпатические и симпатические проводники.

С аккомодационным аппаратом глаза связаны две зоны: адреноэргетическая спинальная (симпатическая зона ретикулярной формации локализуется в боковых рогах спинного мозга) и холинэргическая (парасимпатическая) сред­него мозга. Тонус парасимпатических волокон приводит к сокращению цилиарной мышцы, а вместе с ним к усилению рефракции. Симпатический сигнал по­ступает по чувствительным нейронам нервного сплетения цилиарного тела и приводит к расслаблению цилиарной мышцы.

Таким образом, в основе биорегуляции аккомодационного аппарата глаз человека заложен реципрокный принцип иннервации и регуляции в виде анта­гонистической части ВНС.

В основу метода положено ритмическое воздействие электромагнитных волн на психоэмоциональное и соматическое состояние ребенка через цен­тральную и вегетативную нервную систему. Лечебное воздействие цветотерапии реализуется при неконтактном применении через оптико-таламо, гипоталамо-гипофизарную систему за счет регуляции подкорково-кортикальных био­электрических процессов, регуляции обмена нейромедиаторов, улучшения нейро- и гемодинамики. Энергетический пучок света воспринимается колоссаль­ной сетью сосудов и пигмент-реагентной системой сосудистой оболочки и сет­чатки, мгновенно передается в регуляторные центры мозга, гипофиз, эпифиз, ретикулярную формацию, стволовые структуры мозга и кору головного мозга.

При длительной зрительной работе, особенно за компьютером, происхо­дит десинхронизация биоритмов зрительного анализатора. Головной мозг спо­собен усваивать нормальный ритм, навязанный извне. При проведении ЦИТ происходит ритмическое воздействие на супрахиазмальные ядра гипоталамуса, являющегося основным водителем ритма. Это способствует устранению десинхронизации. Чрезвычайно важное значение ЦИТ имеет для улучшения деятель­ности мышечного аппарата глаза. Ритмическая работа совершается в опреде­ленном режиме и вызывает сокращение и расслабление цилиарной мышцы, и как следствие, улучшение гемодинамики. При лечении близорукости и спазма аккомодации применяется зелёный цвет с длиной волны 510-550 нм. Было ус­тановлено, что длинноволновая часть спектра (длина волны 500-660 нм) акти­вирует симпатическую нервную систему, а коротковолновая (380—450 нм) — парасимпатическую. К длинноволновой части спектра относятся синий и зеленый цвета (холодные цвета), а с коротковолновой — красный и оранжевый (теплые цвета).

Именно поэтому цветотерапия с использованием зеленого цвета широко применяется в офтальмологии с целью устранения спазма аккомодации при миопии.

Цветоимпульсная терапия активирует основной водитель ритма - супра­хиазмальные ядра гипоталамуса и тренирует цилиарную мышцу.

В последние годы для проведения цветотерапии в офтальмологии предла­гается использовать следующие аппараты: «АСО», «АУП-01-Стрела», «АУТ 02-М», «АЦТ-ОЗ-М».

Они разработаны Центром цветотерапии «СОТА 2» (ЗАО ЦДТ «Тетта») г. Москва под руководством профессора Т.П. Тетериной.

При близорукости имеется десинхронизация ритма зрительного анализа­тора и нарушена чувствительность рецепторов сетчатки, а также гемодинамика глаза. Считается, что при этой патологии наиболее эффективно применение ут­ром красного или оранжевого, днем — зеленого, вечером синего или фиолетово­го цветов.

Методика 1. Фотостимуляция аппаратом «АСО» или «Цветоритм».

Аппарат состоит из электронного блока, блока питания (сетевой адаптер) от сети переменного тока 220 В, и специальных очков со светофильтрами. Па­циенту надевается оправа со светофильтрами. Длительность светового сигнала составляет в возрасте от 2 до 5 лет - 1 сек., старше 5 лет - 2 сек. Средняя про­должительность одной цветоимпульсной процедуры составляет для детей от 3 до 5 мин. Курс лечения проводится в течение 10—15 дней.

Заслуживает внимания в лечении миопии цветотерапия, проводимая с помощью системы «Биоптрон». С физической точки зрения эта система изучает видимый некогерентный поляризованный свет, который не содержит ультра­фиолетовых лучей и действует на организм так же, как природные электромаг­нитные волны. Под действием излучения системы «Биоптрон» повышается деформабильность эритроцитов, их кислородосвязывающая способность, снижа­ется вязкость крови, улучшается микроциркуляция, обмен веществ, происходит активация иммунных процессов. На клеточном уровне излучения «Биоптрон» способны стимулировать синтез ДНК, РНК. Общий эффект связан с тем, что под действием света «Биоптрон» стимулируются те функции и параметры, ко­торые исходно снижены, то есть идет регулирующее, нормализующее действие на гемодинамику и иммунные функции.

К положительным свойствам цветотерапии аппаратом «Биоптрон» от­носят:

•безопасность процедур;

•широта показаний и минимум противопоказаний;

•хорошая переносимость процедур;

•возможность использования как в лечебно-профилактических учреж­дениях, так и на дому;

•удобство для самостоятельного применения.

Для лечения миопии используются следующие лечебные возможности биоптронтерапии:

•улучшать гемомикроциркуляцию ткани;

•уменьшать гипоксию;

•гармонизировать метаболические процессы;

•вызывать стабилизацию клеточных мембран;

•вызывать активацию иммунных процессов.

Методика 2. Для проведения процедуры используют аппарат «Биоптрон Компакт» с диаметром фильтра до 4 см.

Воздействует на наружный угол глаза в течение 2 мин. Наиболее часто при близорукости в качестве основного используется красный и зеленый цвет. Красный цвет улучшает микроциркуляцию, повышает чувствительность рецеп­торов сетчатки и остроту зрения. Зеленый цвет улучшает микроциркуляцию глаза, эффективно восстанавливает биоритм зрительного анализатора. Курс ле­чения составляет 10-14 дней по 2-4 мин.

Светотерапия и цветоимпульсная терапия могут проводиться с первых дней жизни ребенка. Период между повторными курсами лечения составляет 1 месяц.

Низкоинтенсивные лазерные технологии

Низкоинтенсивное лазерное излучение с успехом используется в медици­не более 30 лет. При этом оптимальные характеристики лазерного излучения (энергетические, спектральные, пространственно-временные) позволяют с мак­симальной эффективностью и безопасностью проводить лечение глазных бо­лезней у детей в возрасте 1,5-2 года с перерывом между курсами 2-3 месяца.

Улучшение микроциркуляции - одно из важнейших свойств облучения низкоэнергетическими лазерами. Причем характер васкулярной реакции глаза на лазерную стимуляцию определяется исходным состоянием тонуса сосудов глазного яблока: при коллапсе - тонус их повышается, при спазме - возникает дилатация, что в конечном итоге приводит к улучшению гемодинамики глаза.

Уменьшение проницаемости сосудистой стенки и увеличение количества функционирующих капилляров также способствуют оптимизации трофических процессов в глазном яблоке. Важно заметить, что при лазерной стимуляции происходит повышение функциональных возможностей клеток, увеличение их жизнеспособности, что и позволяет рассматривать этот вид терапии как вполне безопасный.

В настоящее время в клинической практике наибольшее распространение получили газовые лазеры: гелий-неоновый (длина волны 0,63 мкм) и гелий-кадмиевый (длина волны 0,44 мкм), а также полупроводниковый инфракрасный лазер (длина волны 0,78; 0,85; 1,3 мкм). Практикуются в основном два методи­ческих подхода к их применению: непосредственное облучение элементов глазного яблока лазерным излучением и воздействие отраженным лучом на нервно-рецепторный аппарат зрительного анализатора. В первом случае с по­мощью специальных устройств (АОЛ-1, ЛАСТ-01, ЛОТ-01, МАКДЭЛ-00.00.09) производится прямое облучение оболочек глаза. При этом последний из пере­численных аппаратов в настоящее время признается одним из ведущих для стимуляционного воздействия, так как позволяет проводить прямую бескон­тактную стимуляцию аккомодационной мышцы глаза. Кроме того, были вы­полнены морфологические исследования цилиарного тела, результаты которого позволяют сформулировать заключение, что во все сроки наблюдений при раз­личных дозах лазерного излучения в оболочках глазного яблока не наблюда­лось каких-либо изменений, что свидетельствует о безопасности лазерного воз­действия. Аппарат МАКДЭЛ-00.00.09 отличается малыми габаритами и весом при широком спектре профилактических возможностей, не требует специаль­ного помещения и ухода. Возможно использование аппарата младшим меди­цинским персоналом по рекомендации врача-офтальмолога.

При втором методическом подходе воздействие осуществляется посред­ством наблюдения лазерного спекл-поля на аппаратах (ЛАР-2, СПЕКЛ-М, ЛАСТ-01, ЛГ-52/3 и др.). Лазерное спекл-поле представляет собой картину «зернистости», формирующуюся в результате микроинтерференции при осве­щении когерентным светом шероховатой поверхности. При этом в зависимости от индивидуальных показателей аккомодации и субъективных жалоб лечебные мероприятия проводятся избирательно на определенном расстоянии от источни­ка излучения -5м (зона дальнего видения), 1 м (зона относительного покоя ак­комодации) и 33 см (зона ближнего видения). Важно подчеркнуть, что спеклы применяются в основном для функционального лечения, достоинством которого являются сочетание специфичности и адекватности стимула, возможность дози­рованного предъявления стимула допороговой величины, широкие возможности индивидуализации воздействия зависимости от ведущего нарушения зрительных функций, а также проведение сеанса одновременно нескольким пациентам. Ос­новные показания к применению данного метода сводятся к симптомам зритель­ного утомления, астенопии и аккомодационным нарушениям.

Сущность методики применения лазерной стимуляции с использованием для коррекции аккомодационно-рефракционных нарушений зрения лазерных очков «МАКДЭЛ-00.00.09» заключается в транссклеральном инфракрасном ла­зерном облучении области цилиарной мышцы поочередно в зонах 3 и 9 часов. Мощность излучения на уровне склеры составляет 2 мВт.

Плотность мощности лазерного излучения на уровне цилиарного тела с учетом пропускания склеры достигает 10-20 Вт/см². Время облучения каждой области составляет от 3 до 5 мин., при этом создается энергетическая экспози­ция на уровне цилиарного тела 0,1-0,2 Дж/см. Эта доза лазерного облучения является оптимальной для стимулирующего воздействия.

В состав аппарата входит исполнительный блок, выполненный в виде бинокулярного прибора (очки), блок управления, индикатор мощности, тай­мер регулирования времени облучения. В аппарате предусмотрены три режи­ма работы (облучение левого или правого глаза отдельно и обоих глаз одно­временно).

В каждом из режимов могут быть установлены три различных мощности ИК-облучения (PI, Р2, РЗ). Время процедуры устанавливается таймером с ав­томатическим отключением аппарата по окончании процедуры, что сопровож­дается звуковым сигналом. Пациент в процессе выполнения процедуры рас­сматривает предъявляемые пятна и кольца. Мигание подавляет микродвижение глаз. Курс лазерной стимуляции цилиарной мышцы состоит из 10 ежедневных сеансов по 5 мин.

Для усиления и закрепления эффекта параллельно с лазерстимуляцией цилиарной мышцы применяют тренировку с помощью лазерной спекл-структуры. Для этой цели используются два вида аппаратов «ЛАР-2» и

«ЛАСТ-01».

«ЛАР-2» имеет вид дисплея, на экране которого наблюдается непрерыв­ное движение интерференционной картины (спекл-структуры).

Суть воздействия заключается в том, что пучок лазерного излучения, рас­сеиваемый на шероховатой поверхности (матовое стекло или диффузно отра­жающий экран), попадает в каждую точку сетчатки в виде множества лучей, идущих под разными углами друг к другу и способных интерферировать (т.е. усиливать или гасить интенсивность в каждой точке пространства). При этом на сетчатке возникает интерференционная картина в виде множества слу­чайно расположенных пятен различной величины, называемая спекл-структурой. Чем выше острота зрения пациента, тем более мелкие пятна он способен различить. Важно отметить, что эта интерференционная картина об­разуется на глазном дне независимо от состояния оптического аппарата глаза (даже при наличии аномальной рефракции, помутнения оптических сред, узком и дислоцированном зрачке) и сознательной активности пациента. При незначи­тельном взаимном перемещении рассеивающей лазерное излучение шерохова­той поверхности и глаза пациента условия образования интерференционной картины резко меняются, поскольку они определяются разностью хода интер­ферирующих лучей с точностью до долей длины волны излучения. Поэтому любое легкое движение глаз, даже физиологическое микродвижение, или сме­щение экрана приводит к ощущению движения картины. Являясь функцио­нальным стимулятором, спекл-структура заставляет работать сенсорный аппа­рат глаза, а также снимает напряжение аккомодационного аппарата, так как для наблюдения за картиной отпадает необходимость установочной аккомодации.

Сеанс тренировки с помощью аппарата «ЛАР-2» может проводиться од­новременно у 3-4 пациентов, располагающихся от экрана на расстоянии от 1 до 5 м, в течение 5-10 мин.. Лечение проводится бинокулярно или монокулярно (при наличии разницы в рефракции глаз свыше 2 дптр), что связано с возникно­вением ощущения разной скорости движения спеклов, приводящего к диском­форту при наблюдении.

В результате лазерстимуляции происходит существенное усиление кро­венаполнения сосудистой системы глаза, улучшение показателей аккомодации. Аппарат «ЛАСТ-01» предназначен для лазеротерапии и лазеростиму-ляции при такой глазной патологии, как амблиопия, дегенерация сетчатки, в том числе и при миопии. Аппарат позволяет производить воздействие расфокусированным излучением полупроводникового лазера в виде спекл-поля. Длина волны излучения лазера (красного) составляет 0,65 мкм, мощность из­лучения может варьировать от 0,009 до 0,095 мВт. Рекомендуемый режим лечения детям с миопией с использованием аппарата «ЛАСТ-01» представ­лен в таблице 6.

Таблица 6

Режим лечения детей с миопией слабой и средней степени на аппарате «ЛАСТ-01»

Параметры/сеанс	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Расстояние (см)	20	20	20	20	20	20	20	20	20	20
Диафрагма	1	1	1	2	2	2	3	3	4	4
Частота	0	0	0	1	1	1	5	5	5	5
Экспозиция (мин.)	2	2	2	3	3	3	4	4	4	4

Видеокомпьютерный аутотренинг с применением аппарата «АМБЛИКОР»

Метод видеокомпьютерного аутотренинга (ВКАТ) предназначен для развития естественной способности мозга восстанавливать искаженное на сетчатке изображение. Даже в норме изображение на сетчатке бывает не вполне качественным. При близорукости качество изображения на сетчатке ухудшается настолько, что мозговые механизмы не справляются со своей за­дачей, поэтому острота изображения падает. Из-за отсутствия фокусировки изображения на сетчатке создается постоянное возбуждение в цепи аккомо­дационного рефлекса.

Постепенно это превращает нормальный рефлекторный механизм в пато­логический фактор. Генерализация возбуждения неизбежно приводит к расши­рению зоны суммации рецептивных полей нейронов зрительной коры.

По этой причине при прогрессировании миопии во взаимодействие начи­нают вовлекаться не только корреспондирующие группы нейронов, но и нейро­ны с иными проекционными свойствами. Результатом этого является еще большее ухудшение зрения в дополнение к уже имеющемуся дефекту.

Именно поэтому при миопии производятся действия, направленные на снижение возбудимости зрительной коры головного мозга. Физиологической основой лечебного эффекта является относительная нормализация рецептивных свойств нейронов зрительной коры и ликвидация патологических неврогенных факторов, (которые остаются без внимания со стороны офтальмологов при ис­пользовании других методов лечения), снижение потока афферентных влияний на цилиарную мышцу и, как следствие, ее релаксации.

Методика проведения ВКАТ:

•проводится в режиме «релаксации» на протяжении всего периода ле­чения;

•на сеансе пациент имеет оптическую коррекцию, соответствующую статической рефракции. Допустимое отклонение статической рефракции не бо­лее 0,5 дптр в сторону уменьшения;

•во время лечения пациент работает каждым глазом поочередно с кор­рекцией, максимально приближенной к статической рефракции.

Количество сеансов - 10-20, работа на аппарате попеременно каждым глазом при окклюзии второго по 8-10 мин.

Электростимуляция

Электростимуляция (ЭС) органически входит в структуру лечения глаз­ной патологии и предполагает воздействие слабыми импульсами электрическо­го тока на сенсорный и нервно-мышечный аппараты глаза.

Необходимость восстановления рефлекторной взаимосвязи зрительного анализатора с элементами центральной регуляции возникает, прежде всего, при заболеваниях, в том числе и миопии, обусловленных повреждениями нейрорецепции и рефлекторной дуги. При этом используется модулированный элек­трический ток, в большей степени соответствующий функциональной лабиль­ности гладкомышечных структур аккомодационной мышцы по параметрам по­рога возбуждения и пропускной способности синаптических мембран. Предпо­лагается также, что в основе эффекта электростимуляции лежит восстановление работоспособности мышечных волокон вследствие активации процессов реге­нерации внутри мышечных клеток.

В начале 1980-х годов в офтальмологической практике применялась пре­имущественно чрескожная электростимуляция, при которой активный электрод накладывался либо на верхнее веко пациента, либо на закрытые веки. Индиф­ферентный электрод с большой контактной поверхностью крепился на пред­плечье. Опыт применения данного метода показал его достаточную эффектив­ность, однако, представлялась очевидной значительная отдаленность стимули­рующего аппарата от аккомодационной мышцы.

В связи с этим в последние годы был разработан метод трансконъюнктивальной электроофтальмостимуляции, характерным признаком которого яви­лось наложение активного электрода непосредственно на конъюнктиву глазно­го яблока после предварительной ее анестезии. Вследствие этого обеспечива­лась оптимальная плотность электрического тока минимальными параметрами за счет его концентрации непосредственно на области воздействия. Проведен­ные исследования показали достаточную стабильность лечебного эффекта. Од­нако наложение линзы-электрода непосредственно на глаз приводило в ряде случаев к неблагоприятным изменениям со стороны роговицы. Кроме того, до­зировка воздействия осуществлялась по субъективным ощущениям, что в це­лом снижало общий эффект стимуляции.

Поэтому до сих пор наиболее широко для восстановления функциональ­ного состояния цилиарной мышцы используется метод чрескожной непрямой электростимуляции (НЭС). Во время процедуры происходит правильное чере­дование фаз сокращения и расслабления цилиарной мышцы, что обеспечивает быстрое и стойкое восстановление её нарушенного тонуса.

Чрескожная электростимуляция проводится на аппарате «ЭКОМ», разра­ботанном ЛТПО «Прогресс» и лабораторией сенсорных систем института экспериментальной медицины АМН РФ, выпускаемом серийно медицинской промышленностью по методике Е.Б. Компанеец. При НЭС активный электрод электростимулятора покрывается марлевой прокладкой, смоченной в физрастворе и устанавливается на верхнее веко поочерёдно к четырем точкам темпорально и назально. Индифферентный электрод с большой контактной поверхностью крепится на предплечье пациента прокладкой из 4-х слоев марли, смоченной физраствором.

На основании полученных данных были установлены оптимальные пара метры электростимуляции:

1. Сила тока должна в 1,5 раза превышать порог электрочувствительности.

2. Частота следования импульсов меньше лабильности зрительного нерва на 5-7 Гц.

Через активный электрод подаются монофазные отрицательные прямо­угольные импульсы длительностью 10 мс.

Электростимуляция осуществляется в пачечном режиме (по 4-8 импуль­сов) при частоте следования пачек 2,0 Гц.

На каждое глазное яблоко подается 4-6 серий импульсов продолжитель­ностью 30 с. Интервал между сериями составляет 1 мин.

Воздействие на каждую точку лечения осуществляется дважды.

Курс лечения включает в себя 10 сеансов ЭС, проводимых ежедневно.

Трансконъюнктивальная электроофтальмостимуляция осуществляется обычно на аппарате «ЭСОФ-1» - электростимулятор офтальмологический, ко­торый является генератором пачек биполярных электрических импульсов спе­циальной формы.

Методика трансконъюнктивальной офтальмоэлектростимуляции

После эпибульбарной анестезии (инстилляции в глаз 0,5 % раствора инокаина) непосредственно на конъюнктиву в проекции цилиарной мышцы накла­дывается темза-электрод.

Плавным увеличением амплитуды стимулирующих импульсов добивают­ся появления у пациента ощущения «толчков» под электродами. Амплитуду стимуляции импульсов повышают при возникновении у пациента адаптации к электрическому току. Время одного сеанса стимуляции составляет 3-7 мин. Курс лечения состоит из 10 сеансов.

В последние годы для нормализации функциональной активности цили­арной мышцы и восстановления динамического вегетативного нейротипа полу­чила распространение методика избирательной транскраниальной электрости­муляции (ТЭС) защитных механизмов мозга. Лечебные эффекты ТЭС-терапии имеют гомеостатическую направленность. Использование ТЭС-терапии реко­мендовано для восстановления нормального функционирования вегетативной аккомодационно-конвергентной системы глаза.

Лечение осуществляется на аппарате «Трансаир-01». Перед проведением процедуры с помощью регулируемого оголовья затылочные электроды закрепля­ются за ушами на сосцевидных отростках, лобные электроды - на лбу пациента.

Используется минимальная величина стимулируемого тока 0,1-0,5 мА, продолжительность процедуры составляет 20 мин. Количество сеансов 7-10.

Рефлексотерапия

В последнее время растет интерес к воздействиям различных лечебных факторов на ограниченные (точечные) участки человеческого тела - точки аку­пунктуры. В лечебную практику внедрены электропунктура, фонопунктура, ла-зерпунктура, магнитопунктура, вакуум-терапия - и другие. Совокупность этих методов, объединенных общностью места и принципа воздействия, получила название пунктурной физиотерапии. Современные аппараты типа «АТОС-МнДЭП», «Карат», «ПЭП-1», «Элитерис-5» позволяют воздействовать на точки постоянным и импульсным токами, пачками импульсов с различной частотой повторения импульсов в пачке, и даже в режиме автоматического переключе­ния полярности тока.

Баротерапия

С целью улучшения периферического кровообращения, ускорения тока крови, развития коллатерального кровообращения, уменьшения спазма сосудов, улучшения трофики тканей применяется ряд аппаратов, использующих воз­душные волны как средство массажного воздействия. Этот вид массажа полу­чил название пневмомассажа или вакуумного массажа. Была отмечена его вы­сокая терапевтическая эффективность при лечении различных заболеваний. На протяжении последних десятилетий в нашей стране и за рубежом разрабо­тан ряд методик массажа глаз путем компрессии и вакуумирования. Однако эти методы не нашли достаточно широкого применения в офтальмологии вследст­вие их несовершенства или отсутствия надежных аппаратов для выполнения пневмомассажа. Все они имеют примерно одинаковую схему строения: ком­прессор, блок управления и пластмассовые очки с соответствующими подвода­ми. Некоторая особенность заключается в том, что в последнее время разреже­ние, которое создается перед глазным яблоком, модулируется по частоте и ам­плитуде. Так, например, в «Аппарате для вакуумного массажа офтальмологиче­ском» (АВМО) применяются частоты инфразвукового диапазона (до 4Гц). Про­веденными исследованиями было установлено благотворное влияние инфра­звукового пневмомассажа на гемо- и гидродинамику глаза, а также оксигена-цию его тканей. В целом данный метод можно рассматривать как дополнитель­ный в комплексной стимуляции органа зрения, позволяющий осуществить «подготовку» (улучшение кровоснабжения, питания) аккомодационной мышцы глаза к воздействию основных методов стимуляции.

Магнитотерапия

В настоящее время все более широкое применение в офтальмологии на­ходит сравнительно новый физиотерапевтический метод - магнитотерапия. До­казано, что магнитотерапия улучшает внутриглазную микроциркуляцию за счет возрастания скорости кровотока и раскрытия резервных капилляров, а также трофику мышечной ткани и функции периферических нервных проводников.

Таким образом, данный метод физиотерапии может использоваться как для улучшения трофики цилиарной мышцы, так и зрительно-нервного аппарата глаза при хориоретинальных осложнениях близорукости.

Особый интерес для офтальмологов при лечении осложнений близоруко­сти и нормализации аккомодационной функции представляет метод магнитоте-рапии, выполняемый на аппарате «АМО-АТОС», который дополнен новой при­ставкой «Оголовье» и содержит сдвоенный излучатель бегущего магнитного поля. Максимальная глубина проникновения магнитного поля в структуры моз­га составляет 90-100 мм, что позволяет воздействовать не только на зритель­ный путь, но и на гипоталамус. Кроме того, сам аппарат «АМО-АТОС» позво­ляет совмещать действие «Оголовья» с воздействием головки-излучателя аппа­рата на орбиту глаза. Таким образом действие на зрительный путь сочетается с лечебным воздействием на сетчатку и цилиарное тело.

Перед выполнением процедуры приставка «Оголовье» фиксируется на голове в положении, при котором излучатель бегущего импульсного магнит­ного поля своей рабочей поверхностью обращен к височным долям черепной коробки. Частота модуляции БИМП на начальных процедурах устанавлива­ется на минимальные значения — 1—2 Гц с увеличением к концу курса лече­ния до максимального значения - 8-10 Гц. Время проведения процедуры со­ставляет 10-15 мин. Число сеансов - 10-12.

Для адресной доставки лекарственных средств к структурам глаза пока­зан также магнитофорез, создающий эффект «направленной фармакотерапии». Препараты, которые могут использоваться для магнитофореза при миопии, и их патогенетическая направленность, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Лекарственные средства с трофической направленностью, применяемые при лечении миопии для введения методом магнитофореза

Лекарственные средства	Концентрация раствора	Метод магнитофореза	Патогенетическая направленность
Тауфон	4%	Контактный ванночковый	1. Активизирует окислительно-восстановительные процессы. 2. Оказывает антиокси-дантный и антигипокси-ческий эффекты. 3. Улучшает нервную трофику и обменные процессы. 4. Улучшают регенераторный потенциал клеток. 5. Иммуномодулирующий эффект
Эмоксипин	1%
Даларгин	0,01%
Солкосерил	1%
Деринат	0,25%
Витамин В1	0,50%
Витамин В2	0,50%

В последние годы в лечении глазной патологии, в том числе и при мио­пии, все чаще стали использовать сочетанные методы физиотерапии, которые существенно повышают эффективность лечения. Среди них особого внимания заслуживает метод магнитолазерстимуляции.

При сочетанном действии лазерного излучения и магнитного поля проис­ходят не только взаимные усиленные эффекты, а также наблюдается появление новых качественных сдвигов, усиливающих лечебные эффекты физиотерапии.

Метод магнитолазертерапии можно осуществлять с помощью аппарата «АТОС» с излучателем бегущего магнитного поля и аппарата «ЛАСТ-01» с по­лупроводниковым лазером, работающим в красной области спектра.

При проведении комбинированного лечения перед сеансом лазерстимуляции вначале проводят магнитотерапию аппаратом «АТОС» с экспозицией от 3 до 5 мин., затем лечение на аппарате «ЛАСТ-01» с частотой модуляции ла­зерного луча от 0 до 1 и 5 Гц. Экспозиция 2-3 мин. Число сеансов 6-8. Кроме того, конструкция манипулятора у аппарата «ЛАСТ-01» предусматривает воз­можность крепления на одной оси с головкой-излучателем бегущего магнитно­го поля аппарата «АТОС» с целью одновременного магнитолазерного воздей­ствия. Режим лечения детей с миопией на аппарате «ЛАСТ-01» в сочетании с магнитотерапией представлен в таблице 8.

Таблица 8

Режим лечения детей с миопией на аппарате «ЛАСТ-01» (в сочетании с магнитотерапией)

Параметры / сеанс	1	2	3	4	5	6
Расстояние	15	15	15	15	15	15
Диафрагма	2	2	3	3	3/4	3/4
Частота	1	1	1	5	5	10
Экспозиция	2	2	2	3	3	4

Примечание: для детей до 5 лет максимальным значением является положение диа­фрагмы-3.

Таким образом, зная и учитывая специфические особенности механизма действия различных физических факторов, необходимо применять их при мио­пии с учетом конкретного случая.

Так, при слабости цилиарной мышцы показаны лазерные стимуляции ап­паратом «МАКДЭЛ», электростмуляции «3COM», «ЭСОФ-1», «АМО-АТОС», с приставкой «Оголовье» + «Каскад», магнитотерапия «БИО-МАС».

При необходимости релаксирующего эффекта целесообразны лазерные стимуляции «МАКДЭЛ», обладающие уникальным регулирующим действием по нормализации работы цилиарной мышцы, пневмомассаж АВМО, аппараты серии «МЕДОПТИКА», «ЦМС-10», «ЦМС-11», магнитотерапия «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» + «Цветоритм» или «Ласт-01», электропунктура.

Для нормализации регулирующей функции ЦНС, и восстановления на­рушенного баланса симпатической и парасимпатической ветвей вегетативной нервной системы показаны транскраниальная магнитотерапия «АМО-АТОС» «Оголовье», воздействие на сенсорные механизмы спекл-структурами с помо­щью аппаратов «ЛАР-2», «ФОРБИС» или монобиноскоп. Возможны параоку-лярные или паравертебральные процедуры с применением магнитных полей «БИО-МАС».

Для активизации сосудисто-трофической активности цилиарного тела и зрительного нерва показана адресная доставка лекарственных средств мето­дами электро- и магнитофореза, создающих эффект направленной фармако­терапии.