6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физиотерапия_Улащик_B_C_Универсальная_медицинская

мических веществ из лечебной среды («солевой плащ») и активное поглощение многих из них; одним из механизмов их проникновения внутрь служит растворение в секрете потовых желез; образование кожного депо веществ, компоненты которого действуют на различные структуры кожи, а рефлекторно - на многие органы и ткани; длительное поступление веществ из кожного депо и избирательное (в соответствии с тропностью и рефлекторными связями) влияние на многие органы и ткани.

Сказанное в равной степени относится и к физико-фармакологическим методам - электрофорезу и ультрафонофорезу лекарств. Как известно, кожа играет решающую роль в закономерностях поступления и депонирования лекарств, их фармакокинетике и фармакодинамике. Благодаря так называемому ионному рефлексу (по А.Е. Щербаку) не только в коже, но и в отдаленных тканях и органах развиваются специфические для введенных веществ (ионов) реакции. Именно поэтому в этих случаях концентрация лекарства в крови не имеет столь важного значения, как при обычных способах фармакотерапии.

Следует в этой связи упомянуть и еще об одном феномене, важном для комплексной терапии. Воздействие физическими факторами приводит к резкому усилению поступления находящихся в организме лекарственных веществ (а возможно, и метаболитов) в кожу и в рефлекторно связанные с областью воздействия внутренние органы. Это, естественно, сказывается на фармакокинетике лекарств и их терапевтическом действии, что должно учитываться при комплексном использовании лекарств и физических факторов.

6.Моду л и р у ю щ е е в л и я н и е к о-

жи. В физиотерапии кожу следует рассматривать не только как орган с многочисленными жизненно важными функциями, но и как структурно-функциональный комплекс со своими особыми физическими характери-

стиками и биофизическими свойствами. Поэтому кожа, лежащая на пути физического фактора, не только отражает и поглощает его энергию, но и может изменять (модулировать, преобразовывать) его физические параметры. К сожалению, этому влиянию кожи, несмотря на его принципиальный характер, до сих пор не придавалось должного значения, из-за чего оно почти не изучено. Однако и отдельных примеров достаточно, чтобы признать этот эффект важным в действии физических факторов на организм. Кожа, например, обладает способностью трансформировать падающую на нее коротковолновую УФ-радиацию в длинноволновую. Большинство авторов роль «трансформаторов» в коже отводят пигменту. В тканях с низким содержанием воды, к числу которых относится и кожа, длина волны электромагнитных колебаний уменьшается в 2-2,5 раза, что существенно сказывается на поглощении их энергии и изменяет биологическое действие.

Коже, как известно, присущи фото-, пиро- и пьезоэлектрический эффекты. Благодаря им различные виды энергии она может преобразовывать в электрическую (токи, поля), что нельзя не учитывать в механизме действия физиотерапевтических методов. Ясно, что кожа, изменяющаяся под влиянием физических факторов, в свою очередь, способна их преобразовывать или модулировать, а следовательно, изменять тем самым направленность и спектр их физиологического и лечебного действия.

Таким образом, кожа как орган, непосредственно воспринимающий все воздействия внешней среды, играет существенную роль в действии на организм физиотерапевтических методов. Это возможно благодаря сложной структуре и полифункциональной активности кожи, тесной связи ее с внутренними органами и ЦНС. Кожа играет активную роль на всех стадиях (физическая, физи- ко-химическая и биологическая) действия лечебных физических факторов. При этом в

ют недостаточно отчетливыми при назначении только общих воздействий (ванн, душа, общего УФ-облучения, общей гальванизации и др.). Чтобы реакция в очаге была более выраженной, желательно местное воздействие проводить перед общей процедурой.

При комплексном использовании физических факторов целесообразно сочетать индивидуальный подход с некоторыми общими правилами, сформулированными на основании специальных исследований и клинического опыта:

1)при проведении комплексной физиотерапии необходимо отличать основную процедуру от дополнительных, которые применяются для лечения сопутствующих заболеваний; дополнительные процедуры должны быть ненагрузочными;

2)в один день не комбинируют процедуры, вызывающие выраженную генерализованную реакцию организма, оказывающие влияние на общую реактивность, могущие вызвать утомление и перераздражение; в один день обычно не назначают две общие процедуры;

3)не следует назначать в один день более двух процедур. В отдельных случаях допустимо применение стационарным больным в один день трех процедур, не вызывающих большой нагрузки и утомления больного; при амбулаторном лечении допустимо назначение трех процедур лишь в разные дни;

4)в дни проведения сложных утомляющих диагностических исследований (рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта, дуоденального зондирования, определения основного обмена, компьютерной томографии

идр.) следует воздержаться от физиотерапевтических процедур;

5)несовместимы в один день процедуры на одну и ту же рефлекторную зону (воротниковую область, слизистую носа, зону Захарьина - Геда, синокаротидную зону и др.) и область проекции эндокринных желез, через которые осуществляется активное воздействие на общую реактивность организма;

6)не применяются, как правило, в один день факторы, близкие по своей физической характеристике, сходные по механизму действия, т.к. суммарная доза раздражителя может превышать оптимальную и вызвать неадекватную реакцию, и факторы разнонаправленного действия (кроме специальных воздействий);

7)наиболее эффективным и целесообразным в комплексной физиотерапии является дополнение местных физиотерапевтических воздействий процедурами общеукрепляющего (ванны, общие УФ-облучения

идр.), седативного (электросон, влажные укутывания, франклинизация) или стимулирующего (души, контрастные ванны) характера;

8)физиотерапевтические процедуры, несовместимые в один день, при наличии показаний могут назначаться в разные дни;

9)УФ-облучения в период эритемы не комбинируют с тепловыми процедурами, массажем, гальванизацией. Они совместимы с водолечебными процедурами;

10)с грязелечением не комбинируют вообще холодные ванны и души, общую дарсонвализацию и влажные укутывания, а в один день - общие ванны, четырехкамерные гальванические ванны, теплолечение;

11)при комбинировании водолечения и светолечения учитывают объем воздействий: общие облучения предшествуют водным процедурам, местные - проводятся после них;

12) не назначают в один день две процедуры, вызывающие выраженное раздражение кожи.

Комплексная физиотерапия может проводиться в виде комбинирования (см. Комплексное использование лечебных физических факторов) и сочетания (см. Сочетание лечебных физических факторов). Комбинирование физических факторов осуществляется с различными временными интервалами, что показано на рисунке.

Важно иметь в виду, что необоснованное включение большого количества физических факторов (физиотерапевтическая полипрогмазия), приводящее к чрезмерной интенсификации лечебного процесса, может вызвать обострение заболевания и формирование так называемой бальнеопатологической реакции, что в большинстве случаев является нежелательным. Принято считать, что при прочих равных условиях сочетание физических факторов, как правило, эффективнее их комбинирования, но по техническим причинам чаще пользуются комбинированным использованием физиотерапевтических методов.

КОМПЛЕКСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ - важный вопрос физиотерапии. В современной медицинской практике превалирует политерапия, т.е. одновременное применение нескольких лечебных средств, относящихся к различным по природе и механизму действия группам. Сторонники политерапии считают ее наиболее естественным способом повышения эффективности и оптимизации лечения.

В пользу политерапии можно привести следующие аргументы. Необходимость политерапии обосновывается прежде всего наличием «букета» болезней у одного больного, т.е. полиморбидностью или полипатией.

Частота их увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет, например, имеется до 8-14 болезней. Каждое из заболеваний требует, конечно, соответствующей терапии. Кроме того, при многих заболеваниях не разработаны методы этиологической терапии, и на первый план выдвигается патогенетическая терапия. Это, естественно, требует назначения нескольких лечебных средств с различным механизмом действия. Лечение одним терапевтическим средством не всегда достаточно эффективно. Применение нескольких методов имеет целью суммирование или потенцирование терапевтического эффекта. Такой результат, конечно же, возможен лишь при правильном подборе в комплекс лечебных средств. И наконец, комплексная терапия позволяет уменьшить или нейтрализовать нежелательные побочные проявления того или иного терапевтического средства, получить более быстрый лечебный эффект и сократить сроки лечения.

Политерапия имеет и определенные недостатки или даже отрицательные стороны (трудность прогнозирования, меньшая критичность врачебного мышления, ослабление контроля за проводимым лечением, дороговизна и др.). К тому же комплексное лечение нагрузочно для организма. В общем политерапия - в какой-то степени вынужденный

подход, требующий большого внимания, определенной осторожности и высокой квалификации врача. Всегда выгоднее добиться максимума эффекта с помощью минимума лечебных воздействий.

В состав лечебного комплекса могут входить самые различные терапевтические средства. Наиболее часто лечебные физические факторы применяют в комплексе с лекарственными веществами, лечебной физкультурой (см. Физиотерапия и ЛФК), массажем (см. Физиотерапия и массаж). Весьма часто физические факторы и сами применяются комплексно.Комплексноеиспользованиефизиотерапевтических средств осуществляется в двух основных вариантах - комбинирование и сочетание (см. Комплексная физиотерапия).

КОМПРЕСС (франц. compresse от лат. compressus - сжатый) - специальная лечебная многослойная повязка. Применяют сухой и влажный компрессы. С у х о й комп - р е с с представляет собой ватно-марлевую (часто с вощеной бумагой) согревающую повязку, применяемую для согревания отдельных участков или для защиты от холода открытых частей тела (например, в области наружного уха, лицевых отделов черепа, шеи и др.). В л а ж н ы й х о л о д н ы й к о м - пресс в виде сложенного в несколько слоев отрезка мягкой ткани, смоченного холодной водой, применяют для охлаждения небольшого участка поверхности тела. Через каждые 2-5 мин компресс необходимо менять, т.к. он быстро нагревается телом человека и становится согревающим компрессом. В л а ж н ы й с о г р е в а ю щ и й к о м - пресс применяют как отвлекающее и рассасывающее средство, вызывающее активную местную гиперемию. Назначают при местных воспалительных процессах (флебит, подкожный инфильтрат, лимфаденит), при остаточных явлениях травм, заболеваниях суставов и околосуставных тканей и др. Многослойный отрезок мягкой ткани, несколько больший по размерам подлежащего воздействию участка тела, смачивают во-

дой, отжимают и накладывают на кожу, а затем покрывают слоем клеенки, полиэтиленовой пленки или вощеной (парафинированной) бумаги и теплоизолирующим слоем ваты (ватина, фланели), достаточным для согревания. Каждый последующий слой должен превышать по площади предыдущий, чтобы избежать преждевременного испарения влаги. Все три слоя компресса фиксируются к телу больного бинтом, не нарушающим кровообращения. Менять компресс следует через 6-8 ч, протирая раствором спирта и обсушивая полотенцем кожу во избежание ее мацерации. При заметном раздражении кожи необходимо воздержаться от дальнейшего применения компресса. П р о т и в о п о к а з а н и я м и для наложения согревающих компрессов служат нарушения целостности кожи, дерматиты, пиодермия, фурункулез.

В лечении воспалительных инфильтратов мягких тканей применяют полуспиртовой согревающий компресс (к воде прибавляют салициловый или камфорный спирт). Для согревания больших поверхностей делают масляный компресс (например, согревающий компресс на всю поверхность передней брюшной стенки). Для такого компресса используют растительное масло. В физиотерапии широко используют компрессы из грязи (см. Компресс грязевой),

бишофита, актинированные и другие компрессы.

КОМПРЕСС ГРЯЗЕВОЙ - одна из простейших местных грязелечебных процедур, заключающаяся в наложении на тело пациента салфетки с грязью различной температуры. Она выполняется по общепринятой методике проведения компрессов (см. Компресс). По О.О. Мочутковскому применялись компрессы из ненагретой грязи (12-18 °С), которые накладывались на 2-4 ч, иногда на сутки. Позже стали использовать грязевые компрессы нагретой грязи (43-45 °С), накладываемые на 30-120 мин. Сегодня чаще пользуются компрессами при температуре

грязи 38-40-42 °С, продолжительность экспозиции которых колеблется от 2 до 8-10 ч.

Используют два варианта проведения процедуры: 1) грязь, нагретую до нужной температуры, накладывают на полотняную ткань (салфетку) и помещают на тело больного, покрывают сверху клеенкой, а затем ватником; 2) нужную область тела (чаще всего область сустава) обмазывают нетолстым слоем грязевой массы должной температуры, поверх грязи накладывают вощеную бумагу, затем покрывают полотенцем, заворачивают клеенкой и теплым одеялом или ватником и плотно забинтовывают. После истечения намеченного времени для компресса его снимают и обычно обмывают тот участок тела, куда он был наложен. После этого следует на 45-60 мин слегка забинтовать сустав.

КОНФОРМАЦИЯ (лат. conformatio -

форма, расположение) - пространственное расположение атомов в молекулах или геометрическая форма, принимаемая молекулами органических соединений. Молекула может принимать различные конформации вследствие способности ее составных частей свободно вращаться вокруг одинарных (уг- лерод-углеродных) связей. Благодаря данному свойству органические молекулы с большим числом таких связей (например, белки) могут принимать различные конформации. Энергетически конформации различаются незначительно. Конформация с наименьшей энергией является наиболее устойчивой.

Изменение свойств окружающей среды - температуры, ионного состава, рН и др. - может изменить баланс сил, определяющих данную конформацию молекулы (белка), и вызвать переход ее в новую конформацию, стабильную в новых условиях. Такие перестройки в молекуле белка называют конформационными переходами. Хорошо известно, что изменение конформационного состояния молекул белка и других полимеров отражается на их функциональной активности. Более того, конформационные переходы

в белках и биополимерах лежат в основе регуляции обменных процессов и молекулярных механизмов рецепции, транспорта, зрения, мышечного сокращения и т.д. Согласно выдвинутой автором концепции (B.C. Улащик, 1992) одним из вызываемых физическими факторами первичных эффектов является изменение конформации биополимеров, прежде всего белков, что ведет к разветвленной цепи изменений в процессах, протекающих с участием изменивших свою конформацию молекул. Конформационные изменения, как показывают экспериментальные исследования, возникают под влиянием УФ-лучей, ультразвука, электромагнитных полей и др.

КОРОТКОИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОАНАЛЬГЕЗИЯ, называемая иногда чрескожной электронейростимуляцией (ЧЭНС, или transcutaneous electroneurostimulation -

TENS), заключается в воздействии на болевой участок тела очень короткими (20500 мкс) импульсами тока частотой от 2 до 400 Гц. Основной лечебный эффект - анальгетический. Для короткоимпульсной электроанальгезии используют моно- и биполярные импульсы прямоугольной и треугольной формы (рис.), обычно подаваемые сериями по 20-100 импульсов.

Импульсы тока, используемого при ЧЭНС, соизмеримы по длительности и частоте с частотой и продолжительностью следования импульсов в толстых миелинизированных Аβ-волокнах. Поток ритмической упорядоченной афферентной импульсации, возникающий в ходе процедуры, способен возбуждать нейроны желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга и блокировать на их уровне проведение ноцигенной (болевой) информации, поступающей по тонким немиелинизированным волокнам Аδ- и С-типа. Определенную роль играет и активация при ЧЭНС серотонин- и пептидэргической систем мозга. Кроме того, возникающая в ответ на ритмическую стимуляцию фибрилляция мышц кожи и гладких

мальное сокращение мышцы, от продолжительности его действия. Исследование кривой «сила - длительность» считается одним из современных методов расширенной электродиагностики (см.). Исследование проводится одиночными прямоугольными импульсами с частотой 0,5 или 1 Гц в электродвигательных точках соответствующих мышц. В качестве источника таких импульсов используются аппараты типа УЭИ-1, ИСЭ-01, «Электронейростимулятор ЭНС-1», КЭМ-01, «Нейрон» и др. Постепенно уменьшая длительность импульсов тока от 300 до 0,02 мс, определяют пороговую силу тока, которая вызывает минимальное мышечное сокращение. По полученным данным строят кривую «сила - длительность», откладывая на оси абсцисс длительность импульсов, а на оси ординат - значение пороговой силы тока.

При исследовании кривой «сила - длительность» в норме определяется обратная пропорциональная зависимость между амплитудой тока и длительностью импульсов (рис.). В случае поражения двигательных

клеток спинного мозга и периферических нервов повышается пороговая сила тока, изменяется форма, положение кривой и характер сокращения. Если мышца полностью денервирована, то она отвечает только на импульсы большой длительности (300-100-50-10-5 мс), причем пороговая сила тока значительно увеличивается. Кривая «сила - длительность» при этом будет укорочена, сдвинута вверх и вправо (кривая Г). При частичной денервации мышцы, соответствующей частичной реакции перерождения типа Б, мышца отвечает на импульсы большой и средней длительности (300-0,5-0,2 мс), а кривая будет также сдвинута вверх и вправо, но менее укорочена (кривая В). При количественных изменениях электровозбудимости или частичной реакции перерождения типа А сокращение получают на импульсы всех длительностей, за исключением самых коротких (0,02 мс). Кривая будет близка к нормальной (кривая А), но из-за некоторого увеличения пороговой силы тока слегка сдвинута вверх и вправо (кривая Б).