6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Эффективная_лазерная_терапия_Том_1_Основы_лазерной_терапии_С_В_Москвин

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

ка показана биопсия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с целью обнаружения H. pylori. У больных с часто и непрерывно рецидивирующей ЯБДК производят гистологическое определение количества G- и D-клеток.

Всехбольныхсвпервыевыявленнойязвойлюбойлокализациигоспитализируют для комплексного обследования и лечения в условиях стационара, где проводятдифференциальнуюдиагностику«доброкачественной» и«злокачественной» язвыжелудка, устанавливаюттиптеченияЯБДК(характерсекреции, гормональныеособенности, сопутствующаяпатология, оказывающаявлияние натечениеболезни). Подлежатгоспитализациибольныесчастоинепрерывно рецидивирующим течением, а также с осложнённым течением болезни (последние – в хирургическое отделение). Опыт показывает, что если в течение 10–15 днейнеудаётсяспомощьюамбулаторноголеченияликвидироватьклиническиепроявлениязаболевания, тобольныхнеобходимогоспитализировать. Возможна прерывистая госпитализация для купирования тяжёлого болевого синдрома и подбора медикаментозного лечения, продолжение которого возможно в реабилитационном центре или на дому.

Современный арсенал лечения больных с пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки многообразен: антагонисты Н2-рецепторов гистамина, блокаторыМ1-холинорецепторов, антигастриновые, плёнкообразующие и цитопротективные средства, производные бензамидазола (ингибиторы протонной помпы париетальных клеток – омепразол, лансопразол, эзомепразол, пантопразолирабепразол) исинтетическиеаналогипростагландинов. Однако у части больных лекарственные препараты способны вызывать побочные явления (понос или запор, тошноту, тяжело переносимые больными, и др.) или аллергическую реакцию. Не всегда высока эффективность лечения, и довольно часты рецидивы в течение 2 лет (20–42%). Некоторые препараты могут вызывать интоксикацию, особенно у детей [Скопиченко С.В., 1991].

ЛазернаятерапиябольныхЯБвнастоящеевремяявляетсянаиболееэффективнымпатогенетическимметодомлечения, таккаквоздействуетпрактически на все звенья патогенеза и способствует интенсификации процессов регенерации [Голубенко Ю.В. и др., 1985; Ногаллер А.М., Звонков В.С., 1989]. Как показалиИ.М. Байбековссоавт. (1991), приЯБНИЛИ, особенноимпульсным ИКНИЛИ(890 нм), оказываетстимулирующеевлияниеналимфоигемомикроциркуляцию, местныйиобщийиммунитет, антиоксидантныесистемы, способствуя интенсификации регенерации, оказывая антистрессорное действие через влияние на структурно-функциональную активность ВНС.

Воздействие низкоинтенсивным лазерным светом в любом варианте само по себе не приводит к стимуляции регенерации язвенного дефекта в буквальном смысле слова, но создаёт условия (в масштабах целостного организма)

для возвращения неблагоприятного (осложнённого) течения процесса к той идеальной его схеме, которой является первичное натяжение, т. е. лечение с известной гарантией длительного безрецидивного периода обеспечивается качеством заживления язвенного дефекта.

360

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Применение лазерной терапии позволяет сократить сроки рубцевания, способствует рассасыванию рубца и профилактике рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

Перед началом лазерной терапии больным язвой желудка проводят тщательныеисследования, исключающиемалигнизациюилиобязательноехирургическое вмешательство.

Показания: наличие воспалительного процесса в слизистых оболочках, эрозивно-язвенныхдефектовжелудкаидвенадцатиперстнойкишки, функциональные нарушения, аллергические реакции на медикаменты.

Противопоказания: наличие малигнизации.

Лазерная терапия проводится как самостоятельно, так и на фоне стандартной медикаментозной схемы. Возможность значительного уменьшения числа препаратов и их дозировок позволяет считать лазерный свет активным лечебным фактором, потенцирующим эффект медикаментозной терапии [Захаров П.И., Палий В.И., 2001]. В ряде случаев, при отсутствии резко выраженнойклиническойсимптоматики, убольныхсЯБлазернуютерапиюможно проводить самостоятельно на фоне диетотерапии и упорядоченного режима бодрствованияисна. Лечениепроводитсяамбулаторно, принеобходимости– в условиях стационара. В некоторых случаях отмечено заживление язвенного дефекта уже после 4–5-й процедуры лазерной терапии, однако, как правило, это происходит к 10–12-й процедуре. Положительная динамика клинической симптоматики часто наблюдается уже после 1–2-й процедуры (особенно при дополнительном воздействии на точки акупунктуры).

Неудобства эндоскопического метода лазерной терапии, применяемого ранее, обусловленныенеобходимостьюмногократногоповторениямалоприятнойидостаточносложнойпроцедуры, исключаютсяблагодарясовременному чрескожному методу лазерной терапии НИЛИ инфракрасных (890–904 нм) импульсных диодных лазеров [Захаров П.И., Палий В.И., 2001].

Рекомендуются профилактические курсы лазерной терапии 2 раза в год (весна и осень) по 5–10 ежедневных процедур на курс. Наши исследования показали, что безрецидивный период у большинства пациентов в этом случае может достигать 10 лет и более [Захаров П.И. и др., 2005; Москвин С.В., Захаров П.И., 2013].

Методика1. Базовая. Контактная, стабильная(табл. 3.12), толькоимпульсное ИК (904 нм) НИЛИ, предпочтительнее использовать именно матричные излучающие головки.

Через 2 недели курс лазерной терапии при необходимости (отсутствие результата) повторяют (10–12 ежедневных процедур).

Методика 2. В период обострения ЯБ. При выраженном болевом синдроме, у больных с нарушениями вегетативной регуляции, преобладанием психического компонента в клинической картине целесообразно в первые 3 дня лечения применять светодиодную головку жёлтого цвета (МСО4), работающую с лазерными терапевтическими аппаратами серии «Матрикс» и

361

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 3.12

Методика ЛТ (базовая) при ЯБ желудка, ЯБДК и заболеваниях печени

ЛАЗМИК®. Воздействие производится на эпигастральную область (между пупком и мечевидным отростком) от 2 до 10 мин. Если боль исчезает в процессе процедуры через 1–2 мин, воздействие прекращают; если боль не проходит, то процедуру проводят до 10 мин. После трёх процедур возвращаются к основной (базовой) методике [Буйлин В.А., 2002].

Методика 2а. В период обострения ЯБ. На выявленные при осмотре болезненные точки в эпигастральной области целесообразно ставить кружочки из перцового пластыря диаметром 2–3 см на 4–5 дней. Кожу предварительно обрабатывают спиртом (если у больного наблюдается аллергическая реакция на пластырь – через несколько часов или дней под пластырем появляются зуд, боль, покраснение кожи, отёк, – эту процедуру исключают). Лазерное воздействие в этом случае проводится через пластырь [Буйлин В.А., 2002].

Методика2б. ВпериодобостренияЯБ. П.И. ЗахаровиВ.И. Палий(2001)

при выраженном болевом синдроме в течение первых 1–3 сеансов рекомендуют увеличить частоту до 1500–3000 Гц. В тяжёлых случаях проводится 2 сеанса с интервалом 6–8 ч. По мере стихания симптомов обострения возвращаются к базовой методике.

362

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Рис. 3.3. Зоны воздействия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Методика 3. Режим модуляции НИЛИ биоритмами пациента (режим БИО). Лазерная физио- и рефлексотерапия в периоды магнитных бурь и сезонных обострений (целесообразно начинать лечение несколько раньше предполагаемыхприродныхвозмущений) поуказаннымметодикампозволяет значительно облегчить клинические проявления заболевания и ускорить выздоровление. Наиболее физиологичной (с учётом вышесказанного) является «биосинхронизированная» лазерная терапия (АЛТ «Матрикс» или «Лазмик» с приставкой «Матрикс БИО»).

Целесообразно работать одновременно двумя лазерными излучающими головками – матричной (МЛ-904-80) и с одним лазерным диодом (ЛО- 904-20). Матричный излучатель используется для воздействия на большие по площади зоны (эпигастральная область, мышцы спины, воротниковая зона).

Подготовка аппарата:

–включить в сеть;

–установить частоту на двух каналах 1500–3000 Гц;

–мощность излучения – максимальная;

–установить экспозицию 10 мин;

363

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

–зафиксировать датчики пульса и дыхания на теле пациента в соответствии с инструкцией;

–установить излучающие головки на теле пациента;

–нажать кнопку ПУСК и начать процедуру.

Особенность методики в том, что врач должен сам проводить процедуру, перемещая излучающие головки по зонам 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, не отрывая их от поверхности тела. Экспозиция на каждой паре зон – 1,5–2 мин (рис. 3.3) [Буйлин В.А., 2002].

Эффективность ЛТ в режиме БИО при лечении больных ЯБДК доказали наши рандомизированные контролируемые исследования, проведённые методом двойного слепого контроля [Захаров П.И., Москвин С.В., 2003; Москвин С.В., Захаров П.И., 2013].

Вусловияхмедсанчастинапервомэтапеисследованиясравнивалирезультатылазернойтерапии36 больныхсиспользованиемдвухрежимовмодуляции лазерногосвета– стандартной(одночастотной) имногочастотной, прикоторой импульсное ИК НИЛИ синхронизировалось ритмами центрального кровотока пациента (режим БИО) с многочастотной модуляцией ритмами пульса и дыхания пациента, наложенными на частоту 10 Гц. В рамках решения этой задачи исследованы 2 подгруппы по 18 больных.

При проведении исследований использовали специальный вариант лазерного терапевтического аппарата, в котором на задней панели тумблером переключался режим воздействия. В одном положении «НИЗ» действительно реализовывался режим БИО, а в положении «ВЕРХ» только имитировался. При этом внешне режимы различить было нельзя – ни врач, проводивший процедуры, ни тем более пациенты не знали, какой из режимов применялся в данный момент, а в протоколах отмечалось только положение тумблера «ВЕРХ» или «НИЗ». Пакет с «ключом» был вскрыт после подведения итогов. Таким образом обеспечивался «двойной слепой» контроль.

Навторомэтапепроводилипрофилактику567 пациентовснеосложнённой формой ЯБДК или лечение в случае обострения заболевания. В основную группу были включены 249 больных (130 мужчин и 119 женщин), которым на фоне базисной медикаментозной терапии (МТ) проводили курсы лазерной профилактики заболевания, состоящие из 4–6 процедур ЛТ, назначаемых при отсутствии обострений на протяжении 2–3 лет с интервалом 3–6 мес. Параметры воздействия и величина энергетической экспозиции были аналогичны лечебной методике, отличие состояло только в количестве сеансов. В контрольную группу, получавшую только базисную медикаментозную профилактику заболевания, вошли 318 больных (168 мужчин и 150 женщин). Сопоставимостьгрупп побольшинствуклиническихкритериев(пол, возраст, длительность анамнеза, размеры язвенных дефектов и т. д.) обеспечивалась правилами рандомизированного отбора пациентов.

Методика ЛТ включала наружное чрескожное воздействие контактным способом по стабильной методике с помощью матричного излучателя c маг-

364

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

нитной насадкой 50 мТл (матричная излучающая головка, 10 импульсных лазерныхдиодов, длинаволны890 нм, мощность60 Вт, режимБИОилиодночастотныйвсоответствующейгруппенапервомэтапеисследования), частота 80 Гц – на первом этапе исследования, и 3000 Гц с режимом БИО во время проведения профилактических курсов. Время воздействия 1,5–2 мин на зону, всего 2–3 зоны на проекции язвы или зоны кожной гипералгезии, отражённой болезненности. Дополнительно воздействовали на паравертебральные области ТhVIII–ТhXII, две лазерные излучающие головки с зеркальными насадками ЗН-50 (ИК импульсное НИЛИ, один лазерный диод, длина волны 890 нм, частота 80 Гц, режим БИО не включали ни в одной группе исследования, мощность 5–7 Вт), экспозиция 1 мин на зону.

Полученные данные по первому этапу исследования представлены в табл. 3.13. В процессе лечения также отмечалось более быстрое достижение обезболивающего эффекта при обострении ЯБДК в случае режима БИО, более полное и качественное заживление язв путём эпителизации (визуальная оценка), как правило, более редкие ранние (до 3 мес.) рецидивы, которых при ЛТ в режиме БИО не отмечено.

Различие в пользу режима БИО по большинству показателей оказалось статистически недостоверно, в частности, в отношении длительности безрецидивного периода для обеих групп. Мы предположили две причины этого. Первая касается оптимизации энергетических параметров воздействия в режиме БИО. Средняя мощность излучения, следовательно, и энергетическая плотность, вследствие многочастотной модуляции снижается почти в 5 раз. Поскольку диапазон оптимальной энергетической плотности достаточно узкий, то уменьшение в несколько раз ЭП неминуемо отражается на эффективности в худшую сторону. Оказалось, что мы работали практически вне областиоптимальныхпараметров, нодажевэтомслучаережимБИОоказался, по крайней мере, не хуже одночастотного режима с наиболее оптимальными энергетическими параметрами для него. Был сделан важнейший вывод, что для сохранения оптимальной ЭП лазерного воздействия необходимо увели-

365

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

чить среднюю мощность импульсного НИЛИ за счёт увеличения частоты повторения импульсов. Этот факт уже учитывался в дальнейшей работе, и при проведении профилактических курсов использовали частоту 3000 Гц.

В то же время такой оптимальный эффект, как эпителизация эрозий, с высокойстепеньюдостоверностидостигаетсячащеименнопримногочастотном воздействии в режиме БИО. Данное обстоятельство, по нашему мнению, свидетельствует об «опережающем» воздействии данного режима в отношении диффузного воспалительного процесса. Для подтверждения такой точки зрения требуются дальнейшие клинические, инструментальные и лабораторные исследования.

Исходя из того, что заболевание носит хронический характер, мы предположили, что эффективным будет проведение коротких (4–6 сеансов) профилактическихкурсовлазернойтерапииврежимеБИОсцельюпредотвращения рецидива заболевания. Результаты этой части работы приведены в табл. 3.14. Из представленного материала видны преимущества лазерной профилактики в отношении всех показателей, характеризующих именно отдалённые результаты лечения.

Таблица 3.14

Сравнительные данные о частоте рецидивов при лечении различными методами на фоне профилактических курсов ЛТ

Наоснованиианализаполученныхрезультатовможносделатьвыводотом, что включение при ЯБДК в лечебную и профилактическую программу ЛТ в режиме БИО значительно улучшает как непосредственные, так и отдалённые результаты.

Выявлено, чтоврежимеБИОсредняямощностьизлучениявследствиемногочастотной модуляции снижается в несколько раз. Для того чтобы сохранить оптимальныеэнергетическиепараметрылазерноговоздействия, необходимодля данногометодаЛТувеличиватьчастотуповторенияимпульсовдо3000 Гц(для импульсныхлазеров). Посколькусредняямощностьлинейнозависитотчастоты,

366

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

то при увеличении последней увеличивается и средняя мощность, что необходимо в данном случае для оптимизации энергетических параметров методики.

У больных ЯБДК профилактика с включением ЛТ в режиме БИО более эффективна, чеммедикаментознаяпредупредительнаятерапия. Фактурежения

идажеотсутствиярецидивовпослелечебно-профилактическихкурсовЛТмы объясняемширокимспектромдействияНИЛИ: нормализацияиммуннойсистемы, нейрогуморальной регуляции, активация метаболических процессов и др. Учётбиологическихритмов, какнауровнеорганизма(ритмыцентрального кровотока), такисезонныхритмов, в своейсовокупностипозволяетполучить наиболее оптимальный результат.

Проведениепрофилактическихкурсовлазернойтерапииввесенне-осенний период существенно снижает вероятность рецидива ЯБДК. Преимущества лазерной терапии и профилактики с помощью ЛТ в режиме БИО позволяют рекомендовать данный способ для внедрения в широкую практику лечения ЯБДК, в том числе в амбулаторно-поликлинических условиях.

Методика 4. Лазерная акупунктура (табл. 3.15). Благодаря воздействию наобщиерегуляторныемеханизмы, имеющиеотношениекнейроэндокринной

ииммунной регуляции деятельности органов пищеварения, лазерная рефлексотерапия(воздействиеНИЛИнаточкиакупунктуры) увеличиваетэффективность лазерной терапии ЯБ [Буйлин В.А., 2002]. После окончания процедуры лазернойтерапиипоосновнойсхемевоздействуютнаточкиакупунктуры«базового рецепта» (см. раздел «Основные методы лазерной терапии», часть II):

–GI4, Е36 – симметрично, VC12 – в понедельник, среду и пятницу.

–МС6, RP6 – симметрично, VC12 – во вторник, четверг и субботу (если суббота – рабочий день).

Примечание. * – на выходе акупунктурной насадки.

367

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

В каждом конкретном случае можно дополнять точки акупунктуры в зависимости от симптоматики и индивидуальных особенностей больного, исходя из своего опыта. Приводим список таких зон, рекомендуемых различными авторами, а также выявленных как наиболее эффективные в процессе клинической практики [Буйлин В.А., 2002].

ДляЯБДКхарактерныповышениесекреторнойфункциижелудкаиусиление его моторной функции, изжога, отрыжка, кислые срыгивания, рвота, приносящая облегчение, болевой синдром, голодные ночные боли. Поэтому врач, учитывая динамику патологического процесса и его клинические проявления, должен выбирать дополнительные точки к базовому рецепту. Аурикулярные точкивыбираютнатойушнойраковине, котораясоответствуетсторонемаксимальныхболей(слеваилисправа). Кбазовомурецептуможнодобавить2–3 корпоральные и 2–3 аурикулярные точки (в одной процедуре). Дополнительные точкимогутменятьсяотпроцедурыкпроцедуревсоответствииспоказаниями.

При ЯБ желудка часто язвенный дефект локализуется на малой кривизне, сопровождается болями через 10–60 мин после еды; нередко бывает отрыжка воздухом, пищей, иногда рвота. При язвах антрального отдела желудка характерны голодные ночные боли, отрыжка, тошнота. Дополнительно к базовому рецепту можно воздействовать на 2–3 точки из ряда: Е7, Е38, Е45, V43 (38), С7, TR6, RP4. При болях в области желудка воздействуют на точки VB20, Е24, Е10, при пониженной кислотности – на RP16, Е37. При общей слабости, вялом рубцевании язвы рекомендуются сочетания точек VG14 и GI11, или VG14, GI10 и VB34 на фоне базового рецепта. Эти сочетания можно проводить через день. Эффективно также воздействие на зону Е13 слева в течение 40 с 2 раза в неделю.

ПриЯБчащевсегоэнергетическиенарушениявыявляютсявканалежелудка, селезёнки, толстой и тонкой кишки, воздействуют на зоны акупунктуры F2, VB11 и аурикулярные точки АР34, АР55, АР87, АР88 [Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1988]. В.И. Иванов (1991) рекомендует расширенный рецепт на зоныV27, V21, VC13, VC15, Е25, RP4, Е45, Е38, V19, V17, GI11; при болях в эпигастральной области – на точкиVB20 и F13; при повышенной кислотности – на RP4, VC5; при нервной возбудимости – на VG20, GI10; при тошноте и рвоте – на VG24, R27. Воздействие на точку Е36 в сочетании с Е42, V21 и F13 восстанавливает аппетит, а в сочетании с F12 и VC21 нормализует секреторную функцию желудка, особенно при повышенной кислотности. При болях, спазмах кишечника эффективно воздействие также на внеканальные точки вокруг пупка (чи чжун). При сильных болях можно дополнительно воздействовать на точки VC4, Е27 и IG6.

Методика5. ВЛОК. Стандартныйвариантметодики(длинаволны635 нм, непрерывный режим, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт, экспозиция 15 мин, на курс от 5 до 10 сеансов через день) [Применение лазеротерапии…, 1990; Скопиченко С.В., 1991] лучше заменить на методику ВЛОК-635 +

ЛУФОК® (табл. 3.0).

368

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Гастрит и дуоденит (K29), дискинезия пищевода (K22.4)

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Слизистая оболочка желудкарезистентнакраздражениюиможетвыдержатьдействиеоченьсильной кислоты. Однако по ряду причин раздражение и воспаление слизистой оболочки желудка становится возможным.

Бактериальный гастрит обычно является следствием инфекции H. pylori. Эти бактерии обитают на поверхности вырабатывающих слизь клеток слизистой оболочки желудка. Никакие другие бактерии в кислой среде здорового желудка не выживают, но если желудок не вырабатывает достаточного количества кислоты, в нём могут развиваться многие другие типы микроорганизмов. Бактерии в изобилии способны вызывать острый или хронический гастрит.

Острый стрессовый гастрит – самый тяжёлый вид острого гастрита – вызывают такие факторы, как внезапная тяжёлая болезнь или травма, причём не обязательно самого желудка. Типичные причины такого вида гастрита – обширныеожогиитравмы, сопровождающиесясильнымкровотечением. Требуется быть предельно внимательными, т. к. при возникновении кровотечений лазерная терапия противопоказана.

Хронический эрозивный гастрит развивается в результате воздействия раздражителей, например, лекарств, особенно аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов; возникает при болезни Крона, бактериальныхивирусныхинфекциях. Этоттипгастритаможетмедленноразвиваться у людей, в других отношениях здоровых; он сопровождается кровотечением или образованием язв. Чаще встречается у людей, которые злоупотребляют алкоголем.

Вирусный или грибковый гастрит развивается в результате длительной болезни или повреждения иммунной системы.

Эозинофильный гастрит является следствием аллергической реакции на различныеалергены. Приэтомтипегастритавстенкежелудканакапливаются эозинофилы.

Атрофический гастрит возникает, когда на слизистую оболочку желудка воздействуют антитела, вызываяеё истончение и утрату многих или всех клеток, вырабатывающих кислоту. Это состояние чаще встречается у пожилых людей, а также у пациентов, которым была удалена часть желудка (резекция желудка). Атрофическийгастритможетвызыватьанемию, посколькуприэтом заболеваниинарушаетсявсасываниевитаминаВ12. Необходиморекомендовать инъекции витамина В12.

Болезнь Менетрие – разновидность гастрита; причина её неизвестна. При этой болезни развиваются толстые большие складки стенок желудка, увеличиваются лимфатические узлы, образуются заполненные жидкостью кисты. Примерно у 10% людей с болезнью Менетрие развивается злокачественная опухоль желудка. Показано хирургическое лечение. Терапия неэффективна.

369