6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Общая_физиотерапия,_Боголюбов_В_М_,_Пономаренко_Г_Н

2 - задне-наружная поверхность. 1 - дельтовидная мышца; 2 - трехглавая мыш­ ца (наружная головка); 3 - трехглавая мышца (длинная головка); 4 - лучевой нерв; 5 - плече-лучевая мышца; 6 - длинный разгибатель кисти; 7 - супинатор; 8 - общий разгибатель пальцев; 9 - глубокий разгибатель V пальца; 10 - короткий разгибатель большого пальца; 11 - длинный разгибатель большого пальца; 12 - задние межкост­ ные мышцы; 13 - трехглавая мышца (медиальная головка); 14 - локтевой разгибатель кисти; 15 - глубокий разгибатель II пальца; 16 - мышца, отводящая V палец.

В. / - передняя поверхность. 1 - портняжная мышца; 2 - мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; 3 - четырехглавая мышца бедра; 4 - наружная широкая мышца бедра; 5 - малоберцовый нерв; 6 - длинная малоберцовая мышца; 7 - перед­ няя большеберцовая мышца; 8 - общий разгибатель пальцев; 9 - короткая малобер­ цовая мышца; 10 - разгибатель большого пальца; 11 - бедренный нерв; 12 - подвздошнопоясничная мышца; 13 - гребешковая мышца; 14 - длинная приводящая мышца; 15 - большая приводящая мышца; 16 - внутренняя широкая мышца бедра.

// - задняя поверхность. 1 - большая ягодичная мышца; 2 - длинная приводящая мышца; 3 - большая приводящая мышца; 4 - полусухожильная мышца; 5 - полупере­ пончатая мышца; 6 - портняжная мышца; 7 - икроножная мышца (внутренняя голов­ ка); 8 - камбаловидная мышца; 9 - общий сгибатель пальцев; 10 - задняя большебер­ цовая мышца; 11 - малая ягодичная мышца; 12 - седалищный нерв; 13 - наружная широкая мышца; 14 - двуглавая мышца бедра; 15 - большеберцовый нерв; 16 - икро­ ножная мышца; 17 - камбаловидная мышца; 18 - длинная малоберцовая мышца; 19 - короткая малоберцовая мышца; 20 - сгибатель большого пальца; 21 - мышца, отво­ дящая V палец.

Рис. 20, Эпюры основных видов импульсных токов, используемых для электростимуляции.

А - постоянный ток с ручным прерыванием длительности; Б - импульсный ток прямо­ угольной формы; В - импульсный ток экспоненциальной формы; Г - импульсный ток треугольной формы (тетанизирующии ток).

Первоначально количественно определяют возбудимость нервов и мышц под катодом и анодом в двигательных точках для тетанизирующих импульсов по минимальной силе импульсного тока, вызы­ вающего едва заметное сокращение мышцы. Затем определяют силу постоянного тока, при котором происходит молниеносное одиночное сокращение мышцы (МОС) под катодом.

Количественные изменения с повышением возбудимости на­ блюдаются при тетании, спазмофилии, гемиспазме, блефароспазме, контрактурах, писчем спазме, центральных паре­ зах и параличах. Напротив, понижение возбудимости происхо­ дит при легких степенях повреждения двигательного нейро­ на, амиотрофии, связанной с длительной иммобилизацией конечностей, миастении, миопатии и пр.

Качественные изменения возбудимости проявляются в вялом чер­ веобразном сокращении мышцы (ВЧС) вместо молниеносного под дей­ ствием постоянного тока. Такое изменение характера мышечного со­ кращения происходит при отсутствии двигательной иннервации мышцы, которая сокращается за счет активации вегетативных нервов. Другими качественными признаками изменения возбудимости являются наруше­ ние закона полярности сокращения мышц Пфлюгера, а также отсутст­ вие или несоответствие ответных реакций на тетанизирующии ток (гальвано-тетанизирующая диссоциация). Сочетание этих изме-

нений позволяет верифицировать реакцию перерождения. По степени ее выраженности различают частичную, полную реак­ цию перерождения, а также утрату электровозбудимости

(табл. 7).

Т а б л и ц а 7 Характеристика изменений возбудимости при реакции

перерождения

Реакция перерождения свидетельствует о поражении клеток серого вещества спинного мозга, двигательных ядер черепномозговых нервов, стволов периферических нервов. Она разви­ вается при боковом амиотрофическом склерозе, опухолях передних рогов спинного мозга, тяжелых травматических повреждениях периферических нервных стволов, а также полимиелорадикулоневрите. Частичная реакция перерождения имеет благоприятный прогноз и свидетельствует о возможности восстановления нарушенных функций. При полной реакции пе­ рерождения из-за дегенерации нерва и анатомических измене­ ний иннервируемой им мышцы прогноз менее благоприятен, но при адекватной терапии возможно существенное улучшение функциональных свойств возбудимых тканей. Наконец, при дли­ тельном патологическом процессе в мышцах и нервах происхо­ дит их замещение жировой и соединительной тканью и полная утрата возбудимости.

К реакциям с количественно-качественными изменениями возбудимости относится миотоническая реакция - вялое тетаническое сокращение мышцы, продолжающееся и после воз­ действия импульсами тока треугольной формы наряду с повы­ шенной возбудимостью и извращением формулы полярности. Напротив, уменьшение амплитуды сокращений мышц и после­ дующее их прекращение определяют как миастеническую реак­ цию мышцы на электрические стимулы.

Расширенную электродиагностику проводят для опреде­ ления оптимальных параметров тока, необходимых для элек­ тростимуляции нервов и мышц.

Для проведения расширенной электродиагностики использу­ ют импульсные токи различной формы. Определяют форму, амплитуду и частоту импульсов, а также количество посылок серий импульсов в 1 мин, при которых происходит безболез­ ненное сокращение мышцы. Вначале используют однополярный метод. Если при однополярной методике невозможно вызвать сокращение мышц или одновременно происходит сокращение мышц-антагонистов, переходят к двухполярному методу с рас­ положением электродов в начале мышцы и в месте ее перехода в сухожилие. Чем больше степень поражения мышцы, тем меньшую частоту модуляции используют для ее стимуляции. По мере восстановления сократимости частоту посылок серий им­ пульсов увеличивают.

Взависимости от глубины патологических изменений ре­ акция нервов и мышц на импульсы различной формы неоди­ накова. Так, при функциональных изменениях ответная реак­ ция мышцы на импульсы экспоненциальной и прямоугольной формы выражена лучше, чем на тетанизирующий. Исходя из этого, расширенную электродиагностику начинают с импуль­ сов тетанизирующего тока. При отсутствии реакции возбуж­ дения нервов и мышц определяют действующие параметры импульсов экспоненциального тока, на который мышца реа­ гирует удовлетворительным тетаническим сокращением. Им­ пульсы с такими параметрами и используют для электрости­ муляции.

Всередине курса электростимуляции и по его окончании вновь определяют степень возбудимости нервов и мышц с ис­ пользованием построения кривой "сила-длительность" или из­ мерения их хронаксии. Указанные процедуры позволяют оце­ нить степень восстановления функциональных свойств и дать прогноз заболевания.

Методика. После проведения электродиагностики присту­ пают к электростимуляции нервов и мышц. При незначительно выраженных поражениях ее проводят по монополярной методи­ ке. Активный электрод площадью до 4 см2 с гидрофильной прокладкой располагают в области двигательных точек нерва или мышцы. Другой направляющий электрод (площадью 100 см2) фиксируют в области соответствующего сегмента. Для электростимуляции нервов и мышц при их выраженных патоло-

Рис. 2 1 . Располо­ жение электродов при электростиму­ ляции мышц-разги­ бателей кисти.

гических изменениях целесообразно использовать биполярный метод. В этом случае применяют два равновеликих электрода площадью 6 см2 . Один из них (катод) размещают на двигатель­ ной точке, а другой (анод) в месте перехода мышцы в сухожи­ лие (рис. 21 ).

При проведении процедур необходимо добиваться сокраще­ ния только патологически измененных мышц. В случае же со­ кращения здоровых мышц-антагонистов необходимо вместо однополярной методики сокращения перейти к двухполярной.

По мере восстановления функции мышц больному рекомен­ дуют сочетать активные движения конечности с пассивными ритмическими сокращениями мышц. Выделяют пассивную (ритмическую) и активно-пассивную стимуляцию. В первом случае больной не принимает участия в активном сокращении мышц. При активно-пассивной электростимуляции электрические импульсы сочетают с ортодромными эффекторными влияниями из головного мозга, формируемыми при волевом сокращении мышц.

Электростимуляцию внутренних органов проводят по ло­ кальной и рефлекторно-сегментарной методике с использовани­ ем модуляций импульсов тока преимущественно низкой частоты.

Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур зависит от характера и степени тяжести поражения нервов и мышц и не превышает 15 мин. Курс лечения составляет 15-20 процедур и при необходимости может быть повторен через 2 недели-1 месяц.

Диадинамотерапия

Диадинамотерапия - метод лечебного воздействия на ор­ ганизм диадинамическими импульсными токами.

Используемые в данном методе диадинамические токи рит­ мически возбуждают миелинизированные нервные проводники соматосенсорной системы (кожные и мышечные афференты), принадлежащие к Ар-волокнам (рис. 22). Известно, что нервные проводники кожи обладают максимальной чувствительностью к таким токам (см. табл. 3). Возникающие ритмические восходя­ щие афферентные потоки по толстым миелинизированным во­ локнам распространяются по направлению к желатинозной суб­ станции задних рогов спинного мозга и далее по палеоспиноталамическим, неоспиноталамическим и спиноретикулоталамическим трактам активируют эндогенные опиоидные и серотонинергические системы ствола головного мозга и формируют доминантный очаг возбуждения в его коре.

Доминанта ритмического раздражения по закону отрица­ тельной обратной индукции вызывает делокализацию болевой доминанты в коре и активирует центры парасимпатической нервной системы. Активация нисходящих физиологических ме­ ханизмов подавления боли приводит к уменьшению болевых ощущений пациента, вплоть до полной анальгезии. Этому спо­ собствует и вызываемое диадинамическими токами уменьшение проводимости и изменение лабильности и С-волокон, ско­ рость распространения спайков по которым значительно мень­ ше, чем по -волокнам. В результате афферентная импульсация из болевого очага не достигает восходящих проводящих путей и не поступает в центральную нервную систему (см. рис. 22). Указанные изменения афферентных импульсных потоков наиболее выражены в тканях, находящихся под катодом. Анталгическое действие Диадинамических токов потенцируется при одновременном введении местных анестетиков

[duadi/намофорез) и продолжается от 2 до 6 часов. Формируе­ мые в результате активации корковых и подкорковых центров нисходящие эфферентные импульсные потоки усиливают ско­ рость кровотока в пораженных органах и тканях, активируют трофические влияния симпатической нервной системы и местные защитные гуморальные механизмы. Происходит акти­ вация выброса эндорфинов, увеличение активности ферментов,

Рис. 23. Схема спазмолитичес­ кого действия диадинамичес- ких токов (ДДТ) при повышении мышечного то­ нуса вследствие поражения ко­ решков спинно­ го мозга (раз­ рыв "порочного круга боли").

Диадинамические токи при действии на паравертебральные зоны активируют клетки Реншоу и восстанавливают нарушенную систему спинального торможения (рис. 23). Это приводит к уменьшению повышенного мышечного напряжения, связанного с болевым синдромом (разрыву порочного болевого круга). При непосредственном воздействии на пораженные участки тела такие токи вызывают ритмические сокращения большого числа миофибрилл скелетных мышц и гладких мышц сосудов. Изме­ нение их контрактильных свойств приводит к своеобразному массажу сосудов микроциркуляторного русла, что определяет рефлекторное усиление кровотока, а также увеличивает ко­ личество активных анастамозов и коллатералей.

Используемые в данном методе импульсные токи активируют обменные процессы в тканях. В результате их температура в зоне воздействия увеличивается на 0,4-1° С. Наряду с гипереми­ ей, сокращение гладких мышц сосудов вызывает увеличение венозного оттока, перераспределение содержания ионов и ди­ полей воды в интерстиции, способствует удалению продуктов аутолиза клеток, дегидратации тканей и уменьшению их отека. Изменение соотношения ионов приводит к повышению дисперс­ ности белковых коллоидов цитозоля, существенно изменяет проницаемость плазмолеммы и клеточных мембран. Уменьшение периневрального отека улучшает функциональные свойства

100 Глава 2

нервных проводников (прежде всего их возбудимость и прово­ димость) в зоне воздействия. Такие отеки часто являются причиной болезненных ощущений пациента. Необходимо отме­ тить, что рефлекторный характер регуляции сосудистого тонуса определяет усиление кровотока в участках тела, иннервируемых из одного сегмента спинного мозга, в том числе и на противо­ положной стороне.

рической нервной системы (радикулит, неврит, радикулоневрит, симпаталгия, травмы спинного мозга), острые травматические повреждения костно-мышечной системы (повреждения связок, ушибы, миалгии, периартриты, атрофия мышц), заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь II ста­ дии, болезнь Рейно, атеросклероз сосудов конечностей, вари­ козная болезнь, облитерирующий эндартериит), бронхиальная астма, заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, атонический и спастический колиты, панкреатит), ревматоидный артрит, энурез, деформи­ рующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, хронические воспали­ тельные заболевания придатков матки, спаечная болезнь.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Переломы костей с неиммобилизированными костными отломками, моче- и желчекаменная болезнь, тромбофлебиты, острые боли висцерального происхождения (приступ стенокардии^ инфарктмиокарда, почечная колика, ро­ ды, хирургические манипуляции), повышенная чувствительность к электрическому току, психоз, рассеянный склероз.

Параметры . Для проведения процедур используют диадинамические токи - импульсы полусинусоидальной формы с зад­ ним фронтом, затянутым по экспоненте с частотой 50 и 100 Гц. Автор данного метода французский врач-стоматолог P.Bernard показал, что возбудимые ткани организма быстро адаптируются к таким токам. Для уменьшения адаптации необходимо изменять форму электрического раздражения, что приводит к необходи­ мости использования диадинамических токов в различных сочетаниях. В настоящее время применяют 5 основных сочетаний (видов) этих токов и 2 вида их волновой модуляции (рис. 24).

Рис. 24. Основные виды диадинамических токов.

ОН - однополупериодный непрерывный; ДН - двухполупериодный непрерыв­ ный; ОР - однополупериодный ритмический; КП - ток, модулированный ко­ ротким периодом; ДП - ток, модулированный длинным периодом; ОВ - од­ нополупериодный волновой; ДВ - двухполупериодный волновой.

По оси абсцисс: время; i,c; по оси ординат: сила тока, I, мА.

ный ток частотой 50 Гц (рис. 24А). Обладает выраженным раз­ дражающим и миостимулирующим действием, вплоть до тетанического сокращения мышц. Вызывает крупную неприятную вибрацию у пациента.

Двухполупериодный непрерывный (ДН, diphase fixe) полу­ синусоидальный ток частотой 100 Гц (рис. 24Б). Обладает вы­ раженным анальгетическим и вазоактивным действием, вызывает фибриллярные подергивания мышц, мелкую и разлитую вибра­ цию.

Однополупериодный ритмический (OP, rhythme syncope) прерывистый однополупериодный ток, посылки которого чередуются с паузами равной длительности (1:1 или 1,5:1,5 с) (рис. 24В). Оказывает наиболее выраженное миостимулирующее действие во время посылок тока, которые сочетаются с перио­ дом полного расслабления мышц во время паузы.